Perifere nerveblokader til underekstremiteten
Beskrivelse
Indikation
Patientinformation
Fremgangsmåden
Forberedelse af patienten
Steril teknik
Fremstilling
Monitorering
Psoas compartment-blok (nervestimulation)
Kateter
Bivirkninger
Mulige tiltag
Komplikationer
Femoralisblok (ultralydsvejledt)
Kateter
Kontraindikation
Bivirkninger
Mulige tiltag
Komplikationer
Femoralisblok (nervestimulator)
Fremstilling
Monitorering
Kateter
Kontraindikation
Bivirkninger
Mulige tiltag
Komplikationer
Ischiadicusblok, transglutealt (nervestimulation)
Fremstilling
Monitorering
Kateter
Kontraindikation
Bivirkninger
Mulige tiltag
Komplikationer
Ischiadicusblok, subglutealt (ultralydsvejledt)
Fremstilling
Monitorering
Kateter
Kontraindikation
Bivirkninger
Mulige tiltag
Komplikationer
Ischiadicusblok via fossa poplitea (ultralydsvejledt)
Fremstilling
Monitorering
Kateter
Kontraindikation
Bivirkninger
Mulige tiltag
Komplikationer
Saphenusblok (ultralydsvejledt)
Fremstilling
Monitorering
Kateter
Kontraindikation
Bivirkninger
Mulige tiltag
Komplikationer
Formål
Målgruppe
Referencer
Beskrivelse
Indikation
Perifere nerveblokader (PNB) af underekstremiteten kan til udvalgte patientgrupper bruges som eneste anæstesiform til kirurgiske indgreb. Bruges dog ofte i kombination med generel anæstesi.
PNB er velegnet som en del af den postoperative smertebehandling. Med forventning om længerevarende smerteproblematik, kan anlægges perifert smertekateter (PSK).
PNB og PSK anlægges ved hjælp af ultralydskanner med lineær probe eller elektrisk nervestimulation.
Ultralydsvejledt nervelokalisation foretrækkes frem for nervestimulation, hvor det er muligt. Fordelene er mange.
• Man kan lokalisere ikke-motoriske nerver
• Visuelt sikre sig en fuld perineural spredning af lokalanæstetika
• Mindske risikoen for at perforere kar og nerver
Afhængigt af det operative indgrebs lokalisation på underekstremiteten (UE) anvendes følgende blokader:
• Psoas compartment-blok (nervestimulation)
Operationer på hofte. Kombineres med blokade af n. ischiadicus
• Femoralisblok (ultralydsvejledt)
Som smertebehandling til hoftefrakturer samt til operation på for- eller inderside af knæ
• Femoralisblok (nervestimulation)
Som smertebehandling til hoftefrakurer samt til operation på for- eller inderside af knæ
• Ischiadicusblok, transglutealt (nervestimulation)
Operation på hofte i kombination med psoas compartment-blok samt til operation på fod eller fodled.
• Ischiadicusblok, subglutealt (ultralydsvejledt)
Operation på hofte i kombination med psoas kompartmen-blok samt til operation på fod og fodled. Kan kombineres med n. saphenus-blokade
• Ischiadicusblok via fossa poplitea (ultralydsvejledt)
Operationer på fod og fodled. Kan kombineres med n. saphenus-blokade
• Saphenusblok (ultralydsvejledt)
Operation på fod og mediale fodled
Patientinformation
Proceduren er omfattet af reglen om informeret samtykke, patienten skal derfor informeres om teknikken og mulige alvorlige komplikationer.
Patientinformation og indhentning af informeret samtykke påhviler den for proceduren ansvarlige sundhedsperson.
Informeret samtykke samt dato for proceduren skal dokumenteres. På anæstesiskemaet beskrives proceduren. Ligeså noteres anvendt lokalanæstetikum og dosis.
Hvis patienten ikke ønsker perifer nerveblokanæstesi, skal dette respekteres. Hvis der er kardio- pulmonale årsager til, at det vil være mere sikkert med perifer nerveblokanæstesi, skal risikominimering forklares og understreges.
Fremgangsmåden
Forberedelse af patienten
Den præoperative vurdering af patienten er som til enhver anden form for anæstesi.
Patienten skal, som udgangspunkt, være fastende som til generel anæstesi. Afvigelse fra fasteprincippet kan ske efter konkret lægelig vurdering.
Steril teknik
Ved alle typer blok, hvad enten det er ved hjælp af ultralyd eller nervestimulator, foregår indstikket med steril teknik. Blokområdet afsprittes to gange. Indstikket må kun finde sted i det afsprittede område, og nålen må ikke have kontakt til gel eller ultralydsproben.
Anlæggelse af smertekateter skal foregå med samme sterile teknik. Efter afspritning afdækkes området med sterilt hulstykke, og ultralydshovedet iklædes dertil indrettet overtræk, og der anvendes sterilt gel.
Fremstilling
Ved psoas compartmentblok, femoralisblok, transglutealt ischiadicusblok samt manglende adgang til ultralydsudstyr kan blokket anlægges ved hjælp af nervestimulation.
Monitorering
Ekg, non-invasivt blodtryk og SpO2. Velfungerende i.v. adgang.
Psoas compartment-blok (nervestimulation)
Posterior adgang til plexus lumbalis. Plekset er at finde i posteriore tredjedel af psoas major-musklen, anterior til processus transversus i lumbale vertebrae.
Winnie’s approach
Single shot: Patienten placeres i sideleje med den ”syge” side op. Hofte og knæ flekteres.
En linje tegnes fra crista til crista (L4-L5). Herefter tegnes en linje parallelt med columna igennem Spina iliaca superior posterior. Indstiksstedet er der, hvor stregerne krydser hinanden. En 70-110 mm stimulationsnål anvendes. Nålen placeres vinkelret på huden, vinkles let i medial retning. Der tilstræbes at få kontakt til underliggende transversus (L4). Dybden markeres, og nålen føres herefter forbi transversus. Ca. 10-13 mm anteriort for transversus kommer der stimulationssynkrone kontraktioner af quadricepsmusklen med ”dancing patella”.
Nervestimulatoren indstilles til 1,5-2 mA. Når kontakt til plexux lumbalis, reduceres strømstyrken, i takt med at nålen finplaceres. Hvis quadricepskontraktionerne svinder ved 0,4-0,6 mA, er nålen placeret korrekt.
Der injiceres langsomt (5-7 min) 15-20 ml lokalanæstestetikum. Nålen fjernes herefter.
Kateter
Anlæggelse af smertekateter skal foregå med samme sterile teknik. Efter afspritning afdækkes området med sterilt hulstykke, og ultralydshovedet iklædes dertil indrettet overtræk, og der anvendes sterilt gel.
Kontraindikation
Infektion på indstiksstedet.
Usikker palpation/markering af landmarks. Eksempelvis adipositas.
Allergi over for lokalanæstetika.
Bivirkninger
Ophævet strækkefunktion i knæled. Manglende styring af knæet.
Mulige tiltag
Don-Joybandage (ved kirurgi) til ophør af blokaden.
Komplikationer
Det dybe indstik (7-8 cm) øger risikoen for epiduralt og vaskulær injektion. Potentiel risiko for nerveskade.
Blokket bruges fortrinsvis til ældre patienter med betydende komorbiditet. I disse tilfælde vil en fejlinjektion kunne medføre manifest organsvigt.
NB: På visse centre anlægges psoas compartment-blok ved hjælp af. ultralyd. Anatomien med knoglestrukturer og dybden til plekset gør det svært med aktuelt tilgængeligt ultralydsudstyr.
Femoralisblok (ultralydsvejledt)
Single shot: Anterior adgang til en del af plexus lumbalis. N. femoralis er at finde under den ingvinale bøjefure lige lateralt for arteria femoralis. Blokområdet afsprittes to gange. Indstikket må kun finde sted i det afsprittede område, og nålen må ikke have kontakt til gel eller ultralydsproben.
Ultralydsproben placeres over arterien. Tilt proben 10-20 grader fra transversalplanet. Find den pulserende arterie og centrer den i midten. Brug skanningsdybde 4 cm. N. femoralis er placeret under fascia iliaca og ligger op ad musculus iliacus. Find det skarpest mulige billede af nerven ved at rotere og tilte proben i rolige bevægelser. Fremfør herefter en 50-70 mm nål ”in-plane”, lateralt fra. Nålen føres ved synets hjælp under og over nerven. Der injiceres 15-20 ml lokalanæstetikum, til der er fuldstændig perineural spredning.
Kateter
Anlæggelse af smertekateter skal foregå med samme sterile teknik. Efter afspritning afdækkes området med sterilt hulstykke, og ultralydshovedet iklædes dertil indrettet overtræk, og der anvendes sterilt gel.
Kontraindikation
Infektion på indstiksstedet.
Allergi over for lokalanæstetika.
Bivirkninger
Ophævet strækkefunktion i knæled. Manglende styring af knæet.
Mulige tiltag
Don-Joybandage (ved kirurgi) til ophør af blokaden.
Komplikationer
Accidentiel intravasal injektion af lokalanæstetika. Potentiel risiko for nerveskade.
Femoralisblok (nervestimulator)
Fremstilling
Monitorering
Ekg, non-invasivt blodtryk og SpO2. Velfungerende i.v. adgang
Single shot: Patienten i rygleje. Lig. ingvinale markeres med tusch. Herunder palperes a. femoralis.
Nervestimulatoren monteres med referenceelektrode maks. 50 cm fra indstiksstedet.
Ca. 1 cm lateralt for arterien og ca. 1,5-2 cm under lig. ingvignalis markeres med tusch.
Området afsprittes to gange. En 35 mm stimulationsnål forbindes til nervestimulatoren med strømstyrke 1,5-2 mA. Vinkelret på huden føres nålen ned, indtil der kommer stimulationssynkrone kontraktioner af m. quadriceps. Nålen avanceres samtidig med reduktion af strømstyrken. Når strømstyrken er nede på 0,4-0,6 og fortsat kontraktioner, injiceres 20 ml af lokalanæstetikum.
Kateter
Anlæggelse af smertekateter skal foregå med samme sterile teknik. Stimulationskateter af typen ARROW StimuCathTMContinuous Nerve Block Set kan anvendes. Efter afspritning afdækkes området med sterilt hultykke, og ultralydshovedet iklædes dertil indrettet overtræk, og der anvendes sterilt gel.
Kontraindikation
Infektion på indstiksstedet.
Allergi over for lokalanæstetika.
Bivirkninger
Ophævet strækkefunktion i knæled. Manglende styring af knæet.
Mulige tiltag
Don-Joybandage (ved kirurgi) til ophør af blokaden.
Komplikationer
Accidentiel intravasal injektion af lokalanæstetika. Potentiel risiko for nerveskade.
Ischiadicusblok, transglutealt (nervestimulation)
Fremstilling
Monitorering
Ekg, non-invasivt blodtryk og SpO2. Velfungerende i.v. adgang
Patienten lejres i sideleje med den ”syge” side op med let fleksion af hofte- og knæled. Nervestimulatoren monteres med referenceelektrode maks.50 cm fra indstiksstedet. Med tuschpen markeres trochanter major og spina iliaca posterior superior. Der tegnes en lige streg mellem disse punkter. Præcis midt mellem disse punkter tegnes en streg vinkelret ned på den første streg. Punktet for indstil markeres ved 4-5 cm.
Single shot: Huden afsprittes to gange, og hudanalgesi kan gives ved vågen patient. Stimuplex®D 80-120 mm anvendes. Nervestimulator sættes på 1,5-2 mA. Nålen indføres vinkelret på huden ca. 5-8 cm, indtil dorsale eller plantare stimulationssynkrone fleksioner af fod/tæer ses. Hvis dorsale fleksioner ses, vil nålespidsen være tættest på den peronale del af nervus ischiadicus. Nålen trækkes lidt tilbage og genindføres en anelse medialt, hvorved den plantare fleksion vil ses. Nålen vil da være tættest på den tibiale del af nervus ischiadicus. Strømstyrken reduceres, og nålen finjusteres på plads, indtil der kan fremkaldes fleksioner ved 0,5 mA. Der er herved mulighed for selektivt at blokere den ønskede nerve (nervus peroneus eller nervus tibialis). I de fleste tilfælde er der brug for at blokere begge med lige store mængder lokalanæstesi. Der injiceres langsomt i alt 15-20 ml, gerne fordelt på de to nervekomponenter.
Kateter
Samme teknik som ved single shot. Stimulationskateter af typen ARROW StimuCathTM Continuous Nerve Block Set kan anvendes. Inden proceduren, skal man overveje, hvilken nervekomponent (nervus tibialis eller nervus peroneus) man ønsker blokeret primært med kateteret. Er velegnet til postoperativ smertebehandling efter fodkirurgi og i kombination med lumbalt blok efter underekstremitetskirurgi i øvrigt.
Kontraindikation
Infektion på indstiksstedet.
Allergi over for lokalanæstetika.
Bivirkninger
Ophæver/nedsat følelse og bevægelse i anklen/foden.
Mulige tiltag
Besked om ingen støtte på foden, indtil ophør af blokaden.
Komplikationer
Accidentiel intravasal injektion af lokalanæstetika. Potentiel risiko for nerveskade.
Ischiadicusblok, subglutealt (ultralydsvejledt)
Fremstilling
• Ultralydsapparat
• Ultralydskanyle
Monitorering
Ekg, non-invasivt blodtryk og SpO2. Velfungerende i.v. adgang.
Patienten lejres i sideleje med den ”syge” side op med let fleksion af hofte- og knæled. Trochanter major og tuber ischiadicum identificeres. Blokområdet afsprittes to gange. Indstikket må kun finde sted i det afsprittede område, og nålen må ikke have kontakt til gel eller ultralydsproben.
Single shot: Proben placeres imellem disse knoglestrukturer. Der anvendes en curved, lavfrekvent ultralydsprobe.
Yderst identificeres gluteus maximus-musklen. Herunder finder man quadratus femoris. Mellem disse muskler ses n. ischiadicus som en hyperekkogen struktur.
Ultralydsnålen føres ind inplane lateralt fra. Der injiceres 15-20 ml lokalanæstestikum, indtil der er fuld perineural spredning.
Kateter
Anlæggelse af smertekateter skal foregå med samme sterile teknik. Stimulationskateter af typen ARROW StimuCathTM Continuous Nerve Block Set kan anvendes. Efter afspritning afdækkes området med sterilt hulstykke, og ultralydshovedet iklædes dertil indrettet overtræk, og der anvendes sterilt gel.
Kontraindikation
Infektion på indstiksstedet.
Allergi over for lokalanæstetika.
Bivirkninger
Ophæver/nedsat følelse og bevægelse i anklen/foden.
Mulige tiltag
Besked om ingen støtte på foden, indtil ophør af blokaden.
Komplikationer
Accidentiel intravasal injektion af lokalanæstetika. Potentiel risiko for nerveskade.
Ischiadicusblok via fossa poplitea (ultralydsvejledt)
Fremstilling
• Ultralydsapparat
• Ultralydskanyle
Monitorering
Ekg, non-invasivt blodtryk og SpO2. Velfungerende i.v. adgang.
Single shot: Patienten lejres i sideleje med den ”syge” side op. Bag på låret ca 8-10 cm over knæleddet identificeres n. ischiadicus, enten samlet eller delt i n. peroneus og n. tibialis. Blokområdet afsprittes to gange. Indstikket må kun finde sted i det afsprittede område, og nålen må ikke have kontakt til gel eller ultralydsproben. Den mest almindelige adgang vil være inplane lateralt fra. Vælg ultralydsnål med 60-80 mm længde. Der injiceres 15-20 ml lokalanæstetikum, indtil fuld perineural spredning.
Kateter
Anlæggelse af smertekateter skal foregå med samme sterile teknik. Stimulationskateter af typen ARROW StimuCathTM Continuous Nerve Block Set kan anvendes. Efter afspritning afdækkes området med sterilt hulstykke, og ultralydshovedet iklædes dertil indrettet overtræk, og der anvendes sterilt gel.
Kontraindikation
Infektion på indstiksstedet.
Allergi over for lokalanæstetika.
Bivirkninger
Ophæver/nedsat følelse og bevægelse i anklen/foden.
Mulige tiltag
Besked om ingen støtte på foden, indtil ophør af blokaden.
Komplikationer
Accidentiel intravasal injektion af lokalanæstetika. Potentiel risiko for nerveskade.
Saphenusblok (ultralydsvejledt)
Fremstilling
• Ultralydsapparat
• Ultralydskanyle
Monitorering
Ekg, non-invasivt blodtryk og SpO2. Velfungerende i.v. adgang.
Single shot: Patienten lejres på ryggen med let spredte ben. Blokområdet afsprittes to gange. Indstikket må kun finde sted i det afsprittede område, og nålen må ikke have kontakt til gel eller ultralydsproben. Ultralydsområdet for saphenusblok findes ca. 10-12 cm over knæet på lårets mediale side. Med højfrekvent lineær probe startes skanningen på forsiden af låret. Vastus medialis identificeres. Proben bevæges ned på medialsiden. Her vil man se sartoriusmusklen. Under sartorius og grænsende op til medialkanten af vastus ses n. saphenus som en højekkogen struktur. Struktur tæt relateret til pulserende arterie.
En 7-8 cm ultralydsnål føres inplane til det højekkogene område, og der injiceres 5-10 ml lokalanæstetikum.
Kateter
Anlæggelse af smertekateter skal foregå med samme sterile teknik. Et egnet katetersæt anvendes. Efter afspritning afdækkes området med sterilt hulstykke, og ultralydshovedet iklædes dertil indrettet overtræk, og der anvendes sterilt gel.
Kontraindikation
Infektion på indstiksstedet.
Allergi over for lokalanæstetika.
Bivirkninger
Ophæver/nedsat følelse og bevægelse i anklen/foden.
Mulige tiltag
Besked om ingen støtte på foden, indtil ophør af blokaden.
Komplikationer
Accidentiel intravasal injektion af lokalanæstetika. Potentiel risiko for nerveskade.
Formål
At sikre ensartet faglig kvalitet i forhold til anlæggelse af perifere nerveblokader i underekstremiteten.
At præcisere og beskrive proceduremæssige forhold vedrørende anlæggelse af perifere nerveblokader, samt at give anæstesilægen en oversigt over hvilke blokader, der kan anvendes, når operationsindikationen er stillet.
Målgruppe
Instruksen henvender sig til anæstesilæger, som anlægger perifere nerveblok, samt de opvågnings- og anæstesisygeplejersker, som kommer i kontakt med patienter, der har undergået perifer regional anæstesi.
Referencer
Atlas of Regional Anesthesia, W.B. Saunders Company, 1999.
NYSORA - The New York School of Regional Anesthesia - Lower Extremity
Perifere nerveblokader til overekstremiteten
