Hirsutisme og polycystisk ovariesyndrom
Formål:
Klinisk retningslinje for diagnosticering, behandling og opfølgning af piger med hirsutisme og/eller polycystisk ovarie syndrom (PCOS) i adolescensen.
Baggrund:
Polycystisk ovariesyndrom er den hyppigste forekommende endokrine lidelse hos kvinder med prævalens på 5-8 % i den fertile alder. Prævalensen i puberteten er dårligt defineret.
Årsagen er ukendt, men formentlig multifaktoriel med en arvelig komponent.
Symptomerne skyldes hormonelle og metaboliske forandringer, som medfører hyperandrogenisme, anovulation og insulinresistens.
Symptomerne kan bedres, men ikke helbredes, ved livsstilsændringer og medicinsk behandling.
Kliniske symptomer og definitioner:
Klinik:
PCOS manifesterer sig i reglen med langsomt indsættende symptomer på øget androgen sekretion startende i puberteten kombineret med udsættende menstruationer.
PCOS er associeret med insulinresistens og overvægt og hos voksne øget risiko for type 2 diabetes.
Det er den almindeligste årsag til nedsat fertilitet hos kvinder.
Diagnostiske kriterier:
Der eksisterer ingen international konsensus vedrørende diagnostiske kriterier i adolescensen.
Diagnosen vanskeliggøres ved at anovulation og uregelmæssige blødninger i tiden efter menarche ofte skyldes en naturlig modningsproces, samt at polycystiske ovarier ofte er et normalt fund i puberteten.
Nedenstående diagnostiske kriterier følger de anbefalede kriterier fra DPS, der er modificeret efter de anerkendte Rotterdam kriterier, der anvendes i voksen-gynækologien.
Hirsutisme:
Øget kønsbehåring af mandlig type.
Sværhedsgrad vurderes ved Ferriman-Galwey-score (fig. 1).
FG-score > 8 = hirsutisme, FG-score >15 = svær hirsutisme.
Andre symptomer på øget androgen sekretion (svær akne, øget svedsekretion, hårtab) betegnes som hirsutisme ækvivalenter.
PCOS:
For at stille diagnosen PCOS med sikkerhed anbefales i pædiatrisk regi, at man tidligst 2 år efter menarche opfylder 3 ud af følgende 3 kriterier (modificerede Rotterdam kriterier):
• Oligo- eller amenorré som følge af anovulation
• Klinisk og/eller biokemiske tegn på hyperandrogenisme
• Mindst ét polycystisk ovarium og ovarievolumen > 10 ml (UL)
Andre årsager til symptomerne skal være udelukket (se differentialdiagnoser).
Hos voksne er det tilstrækkeligt med 2 ud af 3 kriterier.
Ad 1:
Oligomenorré: < 9 menstruationer/år eller cykluslængde > 35 dage
Amenorré: Blødningsinterval > 6 måneder
Ad 2:
Kliniske tegn på hyperandrogenisme: Hirsutisme, akne, acanthosis nigricans, alopeci, klitorishypertrofi
Biokemiske tegn på hyperandrogenisme: Øget frit testosteron eller total testosteron, lavt SHBG
Ad 3:
Polycystisk ovarium: Ovarie med > 12 follikler á 2-9 mm.
Polycystiske ovarier kan ses som et normalt fund i adolescensen, hvorfor der i denne alder samtidig skal registreres øget ovarievolumen (> 10 ml).
Udredning:
Anamnese:
Familiær disposition til PCOS, T2DM og overvægt.
Disponerende faktorer i form af IUGR, præmatur adrenarche, pubertas præcox og adipositas
Adspørges til tidspunkt for menarche, blødningsforstyrrelser, hårtab, akne og behåring
Objektivt:
1. Højde, vægt, BMI, abdominal omfang
2. Vurdering af hyperandrogenisme (FG score) samt pubertet (Tanner)
3. Hud (acanthosis nigricans)
4. BT
Biokemi:
Androgenstatus, AMH, FSH, LH, østradiol, prolaktin, cortisol, TSH, T3 og T4
Faste BS, s-insulin, c-peptid, lipidstatus og HbA1c
Blodprøver tages fastende, optimalt som morgenprøver på dag 2-5 i cyklus
Ved forhøjet insulin overvejes OGTT
Billeddiagnostik:
Transabdominal UL af genitalia interna med størrelsesangivelse i tre dimensioner (bestilles hos gynækologerne)
Differentialdiagnostisk evt. UL, CT eller MR af binyrer
Differentialdiagnoser:
Patienter med nedenstående sygdomme kan have et eller flere symptomer på PCOS, hvorfor disse endokrine lidelser bør udelukkes før diagnosen stilles:
• Androgenproducerende ovarie- eller binyretumor: Mistænkes ved hurtigt progredierende symptomer og stærkt forhøjet testosteron. Udredes med MR og evt. dexametasonsuppressionstest
• Mb. Cushing: Usandsynlig ved morgen s-cortisol < 250 nmol/l
• Adrenogenitalt syndrom: Mistænkes hvis 17-OH-progesteron er > 5 nmol/l (morgenværdi). Udredes med synachtentest, diagnose bekræftes med gentest
• Hyperprolaktinæmi: Let forhøjede værdier ses ofte ved PCOS, men ved stærkt forhøjede værdier skal der udredes for prolactinom (obs. tidspunktet for prøvetagning - mest optimalt 2 timer efter opvågning)
• Thyroidealidelse
Behandling:
Non-farmakologisk behandling:
Livsstilsændringer: Vægttab og motion uanset BMI. Et vægttab på 5-10% øger signifikant insulinfølsomheden, SHBG-niveauet og ovulationsraten og nedsætter androgen-niveauet.
Overvej henvisning til diætist.
Farmakologisk behandling:
Den medicinske behandling er typisk en trinvis behandling afhængig af effekt.
Addering af den medicinske behandling bør konfereres med speciallæge.
1) P-piller: Er førstevalg til behandling af PCOS. P-piller har effekt på akne og hirsutisme og resulterer i regelmæssig afstødning af endometriet. P-piller øger dog insulinresistens og kan forværre lipidprofil. Der startes med 2. generations p-pille efter vanlige rekommandationer (og kontraindikationer). Effekt på hirsutisme ses først efter 9-12 måneder. Anvendes i reglen først 2 år efter menarche.
Hvis blødningsforstyrrelsen ikke bedres på 2. generations p-pille skiftes til p-pille med højere østrogen indhold. Gestagener med antiandrogen effekt anbefales ikke.
2) Metformin: Mindsker insulinresistens, sænker androgen-niveauet og øger ovulationsraten. Nedsætter samtidig BT og kan resultere i vægttab. Effekten på akne og hirsutisme er mindre end for p-piller, ligesom p-piller giver bedre kontrol af menstruationscyklus. Bør overvejes ved nedsat insulinfølsomhed og adipositas, hvor der er manglende effekt af livsstilsændringer. Dosis initialt 500-1000 mg/døgn, kan øges til maksimalt 2500 mg/døgn.
3) Spironolakton: Mineralokorticoid-antagonist med antiandrogen virkning. Den antiandrogene virkning er på samme niveau som og virker synergistisk med p-pillers antiandrogene effekt og kan derfor med fordel benyttes i kombination. Dosis initialt 25-50 mg/døgn, kan trappes op til 100 (-200) mg/døgn. Kontrol af s-kalium og s-kreatinin efter 3 uger og herefter hver 6. måned.
4) Fluthamid: Anbefales ikke rutinemæssigt grundet begrænsede erfaringer hermed.
Anden behandling:
Kosmetisk behandling: Tilskud til laserepilering tilbydes generelt først i moderate til svære tilfælde med sorte terminalhår på ansigt og hals og oftest først når medicinsk behandling er påbegyndt. Bør optimalt foregå når den fulde effekt af medicinsk behandling er opnået (dvs. efter ca. 1 år) for at have en mere langvarig effekt. Tilskud ydes maksimalt til 6 gange.
Ved behov for dermatologisk vurdering henvises til Hudlægecenter Nord (læs evt. nærmere om hårfjerning i gynækologernes PRI: Hirsutisme – inkl. Indikationer for hårfjernelse og tabel for hormonværdi )
Monitorering og behandlingsmål:
Bør følges regelmæssigt af børneendokrinlog med intervaller på 3 måneder (afhængigt af behandlingsvalg).
1-3 måneder efter behandlingsstart måles androgenstatus. På patienter med regelmæssig menstruation optimalt på dag 4-10 efter menstruation.
Tidligst 6 måneder efter opstart af Metformin revurderes insulinresistens.
Behandlingsmål:
• Regelmæssig menstruation
• Minimering af androgene symptomer
• Minimering af metaboliske forandringer
Og dermed minimering af risikoen for udvikling af kardiovaskulær sygdom og diabetes på sigt.
Regelmæssig menstruation og afstødning af endometriet formodes at medføre nedsat risiko for endometriecancer.
Referencer:
• DPS: Udredning og behandling af polycystisk ovariesyndrom i adolescensen, senest revideret i 2016
• DSOG: Polycystisk ovariesyndrom (PCOS), senest revideret i 2015
• www.uptodate.com
