Gruppe B streptokokker og graviditet

Baggrund

10-30 % af alle gravide kvinder er koloniseret med gruppe-B streptokokker (GBS) anogenitalt. Hos nogle af disse giver GBS anledning til alvorlige neonatale infektioner såsom pneumoni, sepsis eller meningitis. Mere end 90 % af ”early onset sygdom” hos børnene, og næsten 100% af de fatale tilfælde, optræder mindre end 24 timer efter (median 1 time). Det er vist, at antibiotisk behandling af gravide GBS-bærer (anogenitalt) afsluttet før fødslens start ikke kan reducere den gravides kolonisation med GBS på fødselstidspunktet eller reducere antallet af neonatale infektioner. Derfor anbefales ikke at udføre rutine vaginalpodning for GBS. Der er en tæt sammenhæng mellem præterm fødsel og GBS-infektion, og således har børn født <35 + 0 ca. 10-15 gange øget risiko for GBS-sepsis i forhold til mature børn. Tilsvarende risiko ses ved børn født efter langvarig vandafgang. Ved påvist GBS i urinen i aktuelle graviditet er risikoen for GBS-sepsis øget 25 gange.

Med baggrund i denne viden har man udvalgt særlige risikogrupper, som bør tilbydes profylaktisk antibiotika i fødslen for at reducere risikoen for neonatal GBS-infektion.

Hyppigheden af neonatal GBS-infektion i Danmark var tidligere (1995) 0,6/1000 levendefødte, men efter indførelsen af GBS-profylakse til risikogrupperer, er hyppigheden faldet til 0,1–0,3/1000 levendefødte. Med baggrund i denne viden kan man identificere særlige risikogrupper, som bør tilbydes profylaktisk antibiotika i fødslen for at reducere risikoen for neonatal GBS-infektion, eventuelt forudgået af GBS-test.

Gravide i øget risiko for neonatal GBS-infektion

Tidligere graviditet

• • Barn med alvorlig klinisk infektion (sepsis/meningitis/pneumoni og andet) - også hvor GBS ikke er isoleret.

• • Abort i 2. trimester eller foetus mortuus, hvor GBS mistænkes som ætiologisk agens.

• • Præterm fødsel med mulig GBS-ætiologi (f.eks. GBS i vaginalpodning).

Aktuelle graviditet

• • GBS-urin på hvilket som helst tidspunkt i denne graviditet.

• • Tilfældigt fund af GBS i vaginal podning fører normalt ikke til antibiotiske behandling.

Igangværende fødsel

• • Præterm fødsel <37 + 0, se instruks Præterm fødsel.

• • Langvarig vandafgang >18 timer, se instruks PROM.

• • Tp. ≥38,0°C målt rektalt (38,5 ved samtidig epidural blokade). Se instruks Temperaturforhøjelse i fødslen

Gravide som kan tilbydes GBS-test

• • Præterm fødsel mellem GA 35 + 0 og 36 + 6 (test tages ved aktiv fødsel/vandafgang. Gentages hvis prøven er negativ og 24 timer efter også selv om kvinden har født. Se flowchart)

• • GBS i urinen i aktuelle graviditet (test tages ved aktiv fødsel/vandafgang. Gentages hvis prøven er negativ efter 24 timer – også selv om kvinden har født. Se flowchart)

• • Vandafgang til terminen (GA ≥ 37 + 0) i mere end 18 timer (test tages ved 14 timers vandafgang og gentages 24 timer efter 1. test også selv om kvinden har født).

Det er ikke nødvendigt at teste de kvinder der skal have antibiotika under alle omstændigheder og som ikke kan føde ambulant – for eksempel:

• • • Gravide som tidligere har haft neonatal GBS-infektion.

  • • Gravide med præterm fødsel GA <35 + 0.

  • • Gravide med feber under fødslen (uanset evt. GBS-test).

  • • Gravide med tidligere præterm fødsel med mulig GBS ætiologi (=GBS i podning)

Praktisk omkring GBS-testen

• • Jordemoder poder fra både vagina og rektum efter nedenstående procedure.

• • Der anvendes en dobbelt podepind. Bemærk, eksplorationscreme må ikke anvendes før prøvetagning.

• • Større mængder af sekret fjernes.

• • Begge podepinde indsættes i ydre 1/3-del af vagina og roteres 3 gange.

• • Samme podepinde indføres herefter i den ydre 1/3-del af rektum og roteres 3 gange.

• • Afsluttende anbringes podepindene i transport beholder, og låget skrues fast.

• • Prøven afleveres på laboratoriet. Prøven kan opbevares i stuetemperatur i 24 timer

Ved hjemmefødsel tages GBS-test efter samme principper. Testen skal bringes ind til hospitalet af jordemoder, når kvinden skal tjekkes på grund af vandafgang uden veer, eller eventuelt med taxa.

Analyse:

• • Analyse af GBS-testen varer 3 timer. Benyt det specificerede podeudstyr

• • Bestil POCT analysen igennem Clinical – KMA system

• • Book en bioanalytiker igennem Columna, så KBA får kendskab til rekvisitionen

• • Aflever prøven på KBA på det runde bord, sammen med rekvisitionen.

Svar:

• • Svaret kan findes elektronisk i Clinical Suite.

Håndtering af testsvar

Mens vi afventer testsvar, håndteres den gravide som GBS-positiv både under fødslen og post partum (se nedenfor). Patienten informeres om, at såfremt der kommer negativt testsvar, kan antibiotikaprofylakse ophøre, og den gravide kan have ambulant forløb, hvis der ikke er anden anledning til indlæggelse post partum.

GBS-profylakse skal gives til følgende

• • Alle gravide som tidligere har haft neonatal GBS-infektion.

• • Gravide med præterm fødsel GA <35 + 0.

• • Gravide med feber under fødslen (uanset evt. GBS-test).

• • Gravide med positiv GBS-test.

• • Gravide i risikogruppe for GBS-infektion som afventer GBS-test, eller hvor GBS-testen er invalid.

Profylaktisk behandling

Ved vaginal fødsel

• • Benzylpenicillin 5 mill IE i.v. Herefter 2 mill IE hver 4. time indtil barnets fødsel.

• • Ved penicillinallergi gives Cefuroxim 1,5 g i.v. hver 8. time (evt. 3 g ved BMI >30).

• • Ved type 1 penicillinallergi gives: Clindamycin 900 mg i.v. hver 8. time.

 Ved sectio

• • Akut sectio: GBS-profylakse som ved vaginal fødsel.

• • Elektivt sectio (stående vand): Der gives som udgangspunkt ingen GBS-profylakse (men vanlig per-operativ antibiotika).

 Observation af barnet på barselsgangen

Ved positiv GBS-test, tidligere neonatal GBS-infektion, feber under fødslen eller præterm fødsel <GA 35 + 0 skal barnet altid indlægges til observation i 48 timer efter fødslen uanset, om der er givet sufficient antibiotika (dvs. 1. dosis antibiotika givet mindst 4 timer før fødslen) og uanset evt. svar på GBS-test.

GBS-infektion i tidligere graviditet

Sufficient antibiotika - Observation på barselsafdelingen i 48 timer.

Insufficient antibiotika - Observation på barselsafdelingen i 48 timer + CRP på barnet når det er ml. 12 og 18 timer gammelt.

Positiv GBS-test

Sufficient antibiotika - Observation på barselsafdelingen i 48 timer.

Insufficient antibiotika- Observation på barselsafdelingen i 48 timer + CRP på barnet ml. 12 – 18 timer

Præterm fødsel

GA <35 + 0 indlæggelse altid på Neonatalafsnittet.

GA 35 + 0 – 36+6 og upåvirket mor og barn. Håndtering afhænger af GBS-testen.

Feber under fødslen

Håndteres som beskrevet i PRI- instruks uanset evt. svar på GBS-test: Temperaturforhøjelse i fødslen.

CRP < 10 Intet yderligere, dog forsat observation til 48 timer

CRP 10– 20 Gentages 8-12 timer efter foregående CRP (på runde)

CRP > 20 Konfereres med neonatal bagvagt

Ved kliniske tegn til infektion konfereres altid med neonatalafsnittet.

GBS i urinen.

Se Aalborg instruks Graviditet og urinvejslidelser

Der behandles ved påvist vækst ≥10³/ml.

Antibiotika:

Tablet Benzylpenicillin 1 mio. IE x 3 i 7 dage (tablet Vepicombin).

Ved penicillinallergi: Tablet Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dage.

Kontroldyrkning efter endt behandling anbefales ikke. Der skal udelukkende foretages urindyrkning, hvis patienten igen får symptomer på cystitis.

Referencer

DSOG guideline - GBS

DPS guideline - Forebyggelse af tidligt indsættende neonatal GBS sygdom