Allergi mod insektgift

Definition af begreber:

AIT: Allergenspecifik immunterapi

SCIT: Subcutan immunterapi (Se PRI: Subcutan immunterapi)

SLIT: Sublingual immunterapi (Se PRI: Sublingual immunterapi)

VIT: Venom immunotherapy = Subkutan immunterapi mod insektgift (bi / hveps)

Symptomer på allergi mod insektgift:

VIT behandling er kun indiceret ved børn der har reageret med en svær allergisk reaktion efter et insektstik. De svære reaktioner kommer oftest hurtigt efter eksponering (min) men kan opstå op til 2 timer efter (sjældent efter 30 min). Vigtigste differentialdiagnose er vasovagal synkope. Disse børn skal udredes nærmere (se afsnittet ”Udredning”)

HUSK: Ved mistanke om systemisk reaktion på insektgift skal der tages akut se-tryptase (= reaktions tryptase)

(Skal tages indenfor 3 timer fra insektstikket)

Store lokale reaktioner, urticaria inkl. angioøden er hos børn ikke at regne for alvorlig systemisk reaktion og her skal der ikke måles IgE for bi / hveps.

En stor del af børn i denne gruppe (op til 80 %) vil have positiv IgE overfor bi / hveps. Forskning viser dog, at denne gruppe ca. har samme risiko som baggrundsbefolkningen for fremtidig systemisk reaktion ved fornyet udsættelse for insektgiften og AIT ændre ikke på deres fremtidige reaktionsmønster. De skal altså ikke udredes som insektgiftsallergikere, ikke udstyres med adrenalin pen og ikke tilbydes immunterapi.

Hos unge og voksne (>15 år) vil både urticaria, angioøden samt systemiske reaktioner berettige til udredning for insektgifts allergi. Her skal der dog heller ikke udredes ved store lokale reaktioner.

(20% af normalbefolkningen er sensibiliseret for bi / hveps, uden det har klinisk betydning)

Akut behandling:

Svær systemisk reaktion: Se Anafylaksi instruks (se relation øverst til højre. Der udleveres adrenalin pen (Jext eller EpiPen)

Stor lokal reaktion: Kolde omslag, perorale antihistaminer og Panodil kan lindre.

Evt. suppleret med Prednisolon 0,5 – 1 mg/ kg som engangsdosis for at reducere den inflammatoriske hævelse.

Udredning:

Børn (< 15 år): Skal kun udredes ved svær systemisk reaktion efter insektstik. Ikke ved stor lokal reaktion eller ved hudsymptomer alene (urticaria og angioødem)

Unge og voksne (> 15 år): Skal udredes ved svær systemisk reaktion og urticaria / angioødem efter insektstik.

Blodprøver tages tidligst 4 uger efter insektstikket (refraktærperiode).

Der tages: Ami m 1, Honningbi (i208), Ves v 5, Hveps (i209) og se-Tryptase (= Basal tryptase)

Er specifik IgE negativ for både bi og hveps trods stærk begrundet mistanke om allergi laves priktest for ALK Soluprick bi- og hvepsegift med koncentrationerne 10µg, 100µg og 300µg. Den ene arm anvendes til hveps, den anden til bi. Alle koncentrationer samt positiv og negativ kontrol sættes samtidig. (Måling af IgE Api m 10 kan overvejes ved reaktion på bi)

Er både IgE og priktest negative trods stærk begrundet mistanke om allergi laves intrakutantest med bi- og hvepsegift. Der anvendes ALK Aquagen 100.000SQ 801 og 802, der fortyndes med ALK-Diluent. Til intradermaltest anvendes 0,02ml af følgende fire koncentrationer: 1 SQ/ml, 10 SQ/ml, 100 SQ/ml og 1000 SQ/ml (1000 SQ svarer til 1µg insektgift).

Som positiv kontrol anvendes Soluprick Positiv kontrol (histamindihydrochlorid 10mg/ml), der fortyndes til 0,1 mg/ml. ALK-Diluent anvendes til negativ kontrol. Intrakutantestene sættes på én gang. Den ene arm anvendes til hveps, den anden til bi. Aflæses efter 20 min. En positiv reaktion er en kvadel ≥ 5mm med omgivende rødme.

Hyposensibilisering / VIT

Børn med svær systemisk reaktion efter insektstik og påvist sensibilisering overfor bi eller hveps skal tilbydes allergen specifik immunterapi over 5 år.

Behandlingseffekt ved VIT:

Overordnet ses bedre beskyttelse mod hveps efter hyposensibilisering saml. med bi:

• • 91-96% er efterfølgende beskyttet mod svære systemiske reaktioner pga. hveps.

• • 77-84% er efterfølgende beskyttet mod svære systemiske reaktioner pga. bi

Årsagen er blandt andet, at nogle bi-allergikere er sensibiliserede mod Api m 10 (som kun findes i et meget lavt niveau i ALK´s produkter). Man kan forsøge at mindske anafylaksirisikoen i dette tilfælde, ved at opnå en sluttelig vedligeholdelses dosis på 200 mikrog. (Altså dobbelt mængde end vanligt).

Risiko for tilbagefald efter endt VIT:

• • Bedst prognose hos børn

  • o 5% med moderat-alvorlig reaktion på insektstik op til 20 år efter VIT

• • Prognose hos voksne

  • o 38% havde tilbagefald hvis de havde svære bivirkninger til VIT behandlingen

  • o Overordnet kun 7% havde tilbagefald hvis de tolererede VIT behandlingen godt

  • o Flest tilbagefald efter bi VIT (15-17 %)

  • o Øget risiko for tilbagefald ses ved eleveret basal tryptase / mastocytose

Gennemført udredning før opstart af VIT:

• • Grundig information af patienten og denne familie (Bivirkninger, økonomi, behandlingsvarighed, forventet effekt og krav om høj grad af adherense)

• • Stillingtagen til kontraindikationer.

Kontraindikationer for opstart af SCIT:

Absolutte kontraindikationer

• • Svær behandlingsresistent astma

• • Aktiv systemisk autoimmun sygdom (der ikke responderer på behandling)

• • Aktiv cancer

• • Opdosering under graviditet

• • Manglende kooperation og alvorlige psykiske sygdomme

Relative kontraindikationer (VIT kan her undtages)

• • Behandling med betablokker (Inkl. lokalbehandling med øjendråber) og ACE hæmmere

• • Alvorlig hjertesygdom

• • Immunologiske sygdomme

• • Primære og sekundære immundefekter

• • Anamnese med anafylaksi under AIT behandling

Fremgangsmåde

• • Injektion skal gives af læge eller sygeplejerske, der er oplært i proceduren. Gives i anafylaksi beredskab.

• • Sygeplejersken vurderer patienten, registrerer relevante forhold jf. nedenstående og udfører vaccinationen.

• • Lægen skal være nemt tilgængelig og lokaliseret nær patienten.

• • Lægen har det overordnede ansvar for ordinationen

Vurdering af patient og registrering af relevante forhold:

• • Identifikation af barnet: navn og cpr.nr.

• • Kontrol af ekstrakt (Hætteglas med allergiekstrakt skal opbevares ved 2-8° C. Sættes tilbage i køleskabet straks efter injektionen. Holdbarhed efter anbrud: 6 mdr.)

• • Vurdering af barnets kliniske tilstand: Symptomer på infektion, allergisk status, reaktion på armen ved sidste indgift

• • Kontrol af tidsinterval fra sidste injektion

• • Registrering af reaktion ved forudgående injektion

• • Peak flow før og 30 min efter injektion

Klargøring og indgift:

Flasken vendes forsigtigt mindst 10 gange. Dosis fastsættes ud fra dosis skema (nedenfor)

Ekstraktet trækkes op i 1 ml. sprøjte og gives subcutant dybt og langsomt (1ml/min) i en vinkel på 30 – 60 grader. Batch nr. noteres på skema. Alternerende indstikssted fra gang til gang for at minimere lokal bivirkning. Oftest bruges underarmen.

Aspiration før injektion og for hver 0,2 ml. Ved aspiration af blod afbrydes injektionen og find et nyt injektionssted findes. Kanylen trækkes ud i to tempi.

Efter injektion:

Patienten observeres 30 min efter injektionen. PF og symptomfrihed kontrolleres inden patienten forlader

afdelingen. Lokale reaktioner registreres.

Patienten skal undlade hård fysisk aktivitet resten af dagen.

Undlad injektion ved:

1. a) infektion i luftveje eller anden sygdom sidste 3 døgn.

2. b) peak flow < 80 % af vanlige værdi

3. c) allergiske symptomer eller øget behov for allergi-medicin sidste 3 døgn.

Nedsæt den planlagte dosis (Se afsnittet ”Dosering”)

1. a) hvis tidsintervallet mellem planlagte injektioner er overskredet

2. b) hvis patienten har haft systemiske reaktioner ved den foregående behandling

I tilfælde af anafylaksi eller anden livstruende reaktion bør fortsættelsen af AIT grundigt revurderes. (I tilfælde af insektstiks allergi er det oftest tilrådeligt at fortsætte behandlingen)

Dosering af VIT:

Behandlingen består af en opdoseringsfase med ugentlige injektioner og en vedligeholdelsesfase med injektion hver 6.uge i 5 år ved insektgiftallergi.

Årstider egnet til opdosering:

• • Bi-hvepsegift hyposensibilisering kan opstartes hele året

Til opdosering anvendes Alutard^® SQ, injektionsvæske, suspension, behandlingssæt  a 4 hætteglas med allergenekstrakt (bundet til aluminiumhydroxid) i stigende styrke: 100, 1.000, 10.000 og 100.000 SQ-U/ml. 

Til vedligeholdelse anvendes kun én koncentration Alutard^® SQ, injektionsvæske, suspension med allergenekstrakt (bundet til aluminiumhydroxid) i styrken 100.000 SQ-U/ml. 

Opdoseringsskema

Vedligeholdelsesfase

Når patienten er opdoseret gives vedligeholdelsesdosis = 1,0 ml á 100.000 SQ efter

1. I. først 2 uger (+/- 1 uge)

2. II. derpå 4 uger (+/- 1 uge)

3. III. og derpå hver 6.uge (+/- 2 uger) i 3-5 år.

Dosisreduktion under opvaccinering

Dosisreduktion under vedligehold

Efter reduktion af dosis optitreres ugentligt efter opdoseringsskemaet, og ved opnået vedligeholdelsesdosis gives denne dosis efter 2, 4 og 6 uger.

Dosisreduktion ved bivirkninger

Bivirkninger ved VIT:

Bivirkningshyppigheden ved VIT:

Systemiske bivirkninger ved VIT hyppigst ved hyposensibilisering mod bi:

• • 14,2 % af patienter i VIT mod bi

• • 2,8 % af patienter i VIT mod hveps

Behandling af bivirkninger ved VIT:

Opfølgning af patienterne

Alle med allergi for insektgift skal have udleveret en Adrenalinpen og være instrueret mundtligt og skriftligt i brugen heraf.

Adrenalinpennen kan seponeres når patienten når vedligeholdesesdosis i VIT behandlingen (Denne dosis vil svare til en allergen mængde fundet i 2-5 insektstik).

Patienter med forhøjet basal-tryptase (> 12 mikrog/l) skal udredes for mastocytose og skal modtage livslang hyposensibilisering for bi/hveps. Disse patienter skal beholde adrenalinpennen.

Referencer

Dansk Pædiatrisk Selskab: Retningslinje for allergen-specifik immunterapi.

EAACI Allergen Immunotherapy Guidelines, Part I and II.

Graft DF et al. A prospective study of the natural history og large local reactions efter Hymenoptera stings in children. J Pediatr 1984 May: 104(5):664-8.

Valentine MD et al. The value of immunotherapy with venom in children with allergy to insect stings. N Engl J Med, 1990 Dec 6;323(23):1601-3.