Den døende patient, behandling af
Beskrivelse
Baggrund
De hyppigste problemer man står overfor ved den døende patient er
Når patient når terminalstadiet, bør al unødvendig medicin og formodentlig alle tabletter seponeres. Relevant oral lindrende medicin bør konverteres til subkutan medicin. Mikstur eller rektal administration kan anvendes, men er ikke optimal pga. påvirkede absorptionsforhold og en ikke ubetydelig belastning af patienten ved hyppig administration ved disse to administrationsmåder.
Man skal være opmærksom på, at lægemiddelomsætningen er langsommere hos den døende, mens farmakodynamiske forhold er uændrede. Derfor samme doser, men længere virkningsvarighed må forventes.
Der bør i medicinplanen for den døende være taget stilling til:
• Opiod til injektion s.c.
• Benzodiazepin til inj. s.c.
• Antiemetikum til inj. s.c.
• Sekretionshæmmer til injektion s.c.
Smerter
Individuel behandling afhængig af den enkelte patients smertemønster.
Morfin s.c.
Der gives 1/3 af den orale døgndosis fordelt på 4-6 doser eller som kontinuerlig s.c. infusion med pumpe. Som p.n. kan gives 1/6 af døgndosis. Som alternativ til morfin kan anvendes oxycodon i samme dosering.
Transdermal fentanyl
Fortsættes i de sidste levedøgn. Ved smerter gennembrud suppleres med 5 mg morfin eller oxycodon/(25 mikrogram fentanyl/time).
Ved ledsagende muskeltrækninger gives s.c. benzodiazepin (diazepam som emulsion 5 mg s.c. eller midazolam 2.5 mg s.c. p.n.)
Dyspnø
25% af døende patienter vil have udtalt dyspnø.
Opioider reduceres det ventilatoriske respons på hypoksi og hyperkapni og er effektivt ved dyspnø.
Start dosis 2.5-5 mg s.c. med øget dosering afhængigt af respons.
Hos patienter der allerede er i behandling med morfinpræparater behandles med ¼ til en hel dosis p.n. ved udtalt dyspnø.
Ofte god effekt ved samtidig behandling med benzodiazepin for at dæmpe angst.
Iltbehandling fortsættes/gives hvis pt. oplever lindring herved.
Ved lungestase forsøges 10-20 mg furix i.v. Er der effekt inden for 4 timer fortsættes behandlingen p.n.
Konfusion
Ved konfusion som flg. af alkohol abstinens er benzodiazepin drug of choice.
Ved andre abstinenstilstande kan benzodiazepiner forværre konfusionen, hvor i stedet haloperidol 2-5 mg s.c. er at foretrække. Behandlingen kan gentages efter 30 minutter og døgndoser over 20 mg kan være nødvendig.
Nikotin abstinens behandles med nikotin plaster/nikotin spray.
Vær opmærksom på om pt. har urinretention som forklaring på konfusion, i så fald anlægges blærekateter.
Kvalme
Årsagen til kvalmen overvejes: ventrikel- og tarmatoni med subileustilstand, påvirkning af area postrema ved diverse farmaka (opioid), kortikal påvirkning ved angst eller forhøjet intrakranielt tryk eller vestibulær påvirkning ved stillingsskift?
Metoklopramid 20 mg s.c. eller supp eller evt. i pumpe op til 60 mg/døgn er effektivt.
Alternativt eller i kombination gives haloperidol 1-2.5 mg s.c. eller i en pumpe 2.5-5 mg/døgn.
Benzodiazepiner kan have en antiemetisk effekt ved en cerebralt udløste kvalme. Ved kvalme med ledsagende svimmelhed gives antihistamin f.eks. clemastin (1-2 mg s.c.) eller levomepromazin 6.35-12.5 mg s.c. (sidstnævnte kan kun fås som injektionsvæske på særtilladelse).
Terminal uro/angst
Hyppigt problem. Pt. skal befinde sig i trygge omgivelser evt. med familien i nærheden.
Anxiolytika kan anvendes.
Sekretproblemer:
Problemet er størst for de pårørende pga. af de rallelyde den bevidstløse patient afgiver.
Kan behandles med antikolinerge midler f.eks. glucopyrron (robinul) s.c. 0,2-0,4 mg i enkeltdoser eller 0,4-1,2 mg/døgn som infusion.
Udmattelse, appetitløshed:
Prednisolon mod appetitløshed og methylphenidat mod træthed skønnes ikke at have effekt i terminalstadiet.
Tør mund
Mange forhold spiller ind. F.eks. giver opioider mundtørhed. Ingen sikker dokumentation for væsketerapi på denne tilstand. Vælges væsketerapi er s.c. væskeinfusion at foretrække.
Udarbejdet efter rekommandationer i IRF nr. 7/2007 Lindrende medicin til døende patienter af Nan Sonne, Smerteklinikken og Gerd Leikersfeldt, Palliativ medicinsk afdeling, begge Bispebjerg Hospital.
