Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Diagnostisk laparoskopi

Formål

At diagnostisk laparaskopi udføres på ensartet og korrekt vis.

Definition af begreber

 

Beskrivelse

Indikation

Patienter med akut abdomen og operationsindikation, hvor der ikke foreligger kontraindikationer mod laparoskopi – ikke blot patienter med mistanke om appendicit eller kolecystit, men også patienter, som er peritonale af ukendt årsag, og hvor f. eks. appendicitis er en mulighed.

Kontraindikationer

  1. 1. Børn

  2. 2. Ileus med dilateret tarm

  3. 3. Organperforation

  4. 4. Viden om massiv adhærancedannelse efter tidligere peritonit og/eller operation

  5. 5. Patienter med livstruende intraabdominal blødning

  6. 6. Patienter hvor anæstesiafdelingen skønner at laparoskopi er forbundet med øget risiko i forhold til almindelig laparotomi.

Specielle forhold

  1. 7. Gravide: Tidligt gravide kan normalt laparoskoperes, men konferer med narkoseafdeling/gynækologer. Sent gravide bør ikke laparoskoperes pga. risikoen for uterusperforation. Der bør som hovedregel anvendes åben anlæggelse af første port – ikke Veress’ kanyle – på grund af den forstørrede uterus.

  2. 8. Stumpe abdominaltraumer: Kan i en del tilfælde laparoskoperes, men det kræver at patienten er stabil og at hele abdomen gennemgåes minutiøst for læsioner. Ved mindste usikkerhed (f.eks. diaphragma, pancreas, duodenum) skal patienten have foretaget traumelaparotomi.

  3. 9. Skarpe abdominaltraumer (knivstik): Ustabile patienter skal laparotomeres. Er patienten stabil skal der laparoskoperes, for at se om bugvægslæsionen går igennem til peritoneum, og er dette tilfældet skal der som hovedregel laparotomeres.

  4. 10. Ileus med dilateret tarm (Cave: tarmperforation – anvend eventuelt åben anlæggelse af første port).

  5. 11. Organperforation (Disse patienter kan i en del tilfælde med godt udbytte laparoskoperes).

Procedure

Der bør altid anlægges tre porte – en kameraport (10mm) og to instrumentporte (10mm og 5 mm), idet det er umuligt at gennemgå abdomen sufficient med færre – til gengæld kan der anlægges yderligere en ekstra port ved behov.

Patienten lægges i Trendelenburgs leje.

Tværincision i nedre kant af umbilicus, hvor der anlægges Veress’ kanyle. Der indsprøjtes et par ml. saltvand og aspireres for at sikre, at man er i frit peritoneum.

Luftpumpen tilsluttes – viser den et højere tryk end 0 – 5 mm Hg er man ikke i frit peritoneum. Der insuffleres til et tryk på 12 mm Hg. hvorefter der anlægges en 10 mm trocar. Hos adipøse patienter kan trykket øges kortvarigt op til 20 mm Hg indtil den første port er anlagt – herefter sænkes det til 12 mm Hg.

Ved mistanke om problematiske adhærencer åbnes til peritoneum med en lille tværincision i nedre kant af umbilicus under synets vejledning, hvorefter der indføres 10 mm ballontrocar. Ballonen blæses op og troicarten trækkes tot imod bugvæggen.

Alternativt kan insuffleres luft med Veress’ kanyle via incision lige under venstre ribbenskurvatur svarende til medioklavikulærlinien, da der næsten altid er frit peritoneum på dette sted.

Der anlægges herefter en 5 mm og en 10 mm trocar på en af de to måder, som vist på tegningerne:

 

 

゚㪀゚

 

ɘָϷⲊ矻ರ

 

Portplacering til diagnostisk laparoskopi.

Anvendes den portplacering som er vist i fig. 1, flyttes kameraet over i 10 mm porten i venstre fossa.

Abdomen gennemgås herefter systematisk, idet der anvendes to atraumatiske tænger, indført gennem henholdsvis 5 mm og 10 mm portene. Kameraet kan flyttes imellem de to 10 mm porte efter behov.

OBS: Der bør altid anlægges mindst 3 porte – det er ikke muligt at gennemgå abdomen sufficient med mindre!

Patienten kan vippes (Trendelenburg/antitrendelenburg, hø/ve skråleje) i samråd med Narkoseafdelingen for at bedre oversigten.

Peritoneum vurderes (inflammation, endometriose).

Genitalia interna (inklusiv begge adnekser) visualiseres. Coecum og appendix gennemgåes og det samme gælder colon – specielt colon sigmoideum.

Galdeblæren og ventriklens forside vurderes. Tyndtarmen gennemgåes grundigt, idet man starter ved ileocøcalstedet og arbejder sig proximalt – som minimum gennemgåes de distale 100 cm for Meckels divertikel (OBS – 100 cm er mere end du regner med!) og i tvivlstilfælde gennemgåes grundigt helt op til Treitz’ ligament.

Der anvendes såkaldt ” hand-over-hand teknik ”, hvor tarmen med en blød tang i hver hånd fattes med skiftevis højre og venstre hånd og gennemgås successivt stykke for stykke, idet man vurderer tarmstykket imellem de to tænger og sikrer sig, at man ikke springer et tarmsegment over. Smutter tarmen fra én startes forfra ved ileocøcalstedet.

Lykkes det ikke at få fuldt overblik over samtlige strukturer, således at disse kan erklæres normale, skal patienten laparotomeres. Det samme er tilfældet, hvis der er tegn på inflammation og/eller blødning af usikker genese, eller hvis der er usikkerhed om, hvorvidt der er tale om appendicit eller divertikulit.

Der må ikke efterfølgende kunne sås tvivl om, hvorvidt abdomen er sufficient gennemgået, hvorfor det er vigtigt, at såvel positive som negative fund noteres i journalen.

Ved laparoskopiens afslutning exsuffleres luften og umbilikalincisionen samt alle 10mm porthuller lukkes med en 2-0 madrassutur i fascien. Huden lukkes med enkeltsuturer.

Referencer