Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Fysioterapi til patienter med apopleksi i den akutte fase

 

 

1. Formål1

2. Definition af begreber1

3. Beskrivelse2

3.1 Patientgruppe2

3.2 Overordnet fremgangsmåde3

3.3 Før patientkontakt3

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere3

3.3.2 Specielle forholdsregler3

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse4

3.4.1 Formål4

3.4.2 Indhold5

3.4.3 Konklusion7

3.5 Fysioterapeutisk behandling7

3.5.1 Formål7

3.5.2 Indhold8

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde12

3.7 Vedrørende overflytning, udskrivelse og efterbehandling12

3.7.1 Genoptræning under indlæggelse12

3.7.2 Det Udgående Apopleksiteam13

3.7.3 Genoptræning efter udskrivelse §14013

3.7.4 Øvrige tiltag13

4. Referencer13

 

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling til patienter med apopleksi i den akutte fase med henblik på at

  • • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

  • • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

  • • sikre, at alle fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på fysioterapeuter i Neurologisk Team, Apopleksi, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter med apopleksi i den akutte fase

 

2. Definition af begreber

Apoplexia Cerebri: En cerebrovaskulær lidelse, som er karakteriseret ved pludseligt opståede tegn på fokalcerebrale funktionsforstyrrelser af vaskulær oprindelse med mere end 24 timers varighed (1).

 

Den akutte fase: Perioden fra indlæggelsestidspunktet til patientens problemfelt er udredt, og patienten er medicinsk stabiliseret. Den akutte fase er af varierende længde. Nogle patienter er færdigudredt og i stabil fremgang efter et døgn. Hos andre kan progression af symptomerne og komplikationer medføre, at den akutte fase kan være af ugers varighed (2). Den akutte fase indeholder også den tidlige neurorehabilitering (1,3).

 

Genoptræning: Genoptræning efter Sundhedsloven og Serviceloven defineres som en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/borger, eventuelt pårørende og personale. Formålet med genoptræning er, at patienten/borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Genoptræningen skal rettes imod patientens funktionsnedsættelse(r), dvs. problemer i kroppens funktioner eller anatomi, samt aktivitets- og deltagelsesbegrænsninger (4).

 

Genoptræningsbehov og –potentiale: I denne instruks betyder dette, hvilket behov og potentiale patienten udviser for videre genoptræning. Vurderingen af genoptræningsbehov og -potentiale foretages på baggrund af sværhedsgraden og kompleksiteten af patientens symptomer, patientens tidligere funktionsniveau, komorbiditet og motivation.

 

Tidlig mobilisering: Tidlig mobilisering er enhver aktivitet, hvor patienten enten selvstændigt eller assisteret er ude af sengen: fx siddende i stol, stående ved seng eller gående afhængigt af patientens almentilstand. Med tidlig menes inden for 24 timer efter indlæggelsen (2).

 

Rehabilitering: En målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats (5).

 

3. Beskrivelse

3.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter, som indlægges akut på Aalborg Universitetshospital med apopleksi eller som er under observation for samme.

Patientgruppen er kendetegnet ved at have varierende grad af neurologiske udfald afhængig af læsionens placering og omfang. Udfaldene kan være af motorisk, sensorisk, kognitiv,

perceptuel og/eller sproglig karakter (1,2). Der vil således være stor forskel på patienternes aktuelle funktionsevne.

Motoriske og/eller sensoriske udfald kan give sig udslag i parese/paralyse og/eller sensibilitetsforstyrrelser af mund-, svælg-, ansigts-, ekstremitets- og truncusmuskulatur.

Mentale og perceptuelle udfald kan eksempelvis være nedsat hukommelse, opmærksomhed, sygdomsindsigt og/eller initiativ samt neglect, apraksi og påvirkning af eksekutive funktioner.

Derudover kan mange patienter opleve øget mental og fysisk træthed (post-apoplektisk træthed) (6). Dette er ofte det sidste tilbageværende symptom selv hos patienter som ikke længere har andre neurologiske udfald (7). Post-apoplektisk træthed beskrives som manglende energi og/eller øget behov for hvile.

Derudover kan patienter udvikle symptomer på depression (7,8).

På grund af hormonelle og neurale ændringer som følge af apopleksien, hvilket indvirker negativt på immunforsvaret (9), er patienter med apopleksi i større risiko for udvikling af pneumoni. Udvikling af lungekomplikationer ses særligt hos patienter med svær apopleksi, dysfagi, nedsat vågenhedsniveau og høj alder (9).

En del af patienterne i den akutte fase er endvidere kendetegnende ved bevidsthedssvækkelse (1,2), og der ses, hos 20-35 % af patienterne, neurologisk forværring inden for de første tre døgn. Neurologisk forværring ses hyppigere ved intracerebrale blødninger end ved infarkter. Hyppigheden af neurologisk forværring er større hos patienter med svære neurologiske skader end hos patienter med lettere apopleksi (1).

Patienternes symptomer, genoptræningsbehov og –potentiale kan variere grundet patientens øvrige almene tilstand eller eventuelle komplikationer.

 

3.2 Overordnet fremgangsmåde

Den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling påbegyndes hurtigst muligt efter indlæggelse, og skal være iværksat senest 2. indlæggelsesdøgn (10).

 

Fysioterapeuten har i den akutte fase fokus på

  • • tidlig undersøgelse og vurdering af patientens genoptræningsbehov og -potentiale. Undersøgelsen tager udgangspunkt i ”Vejledning til første fysioterapeutiske undersøgelse og vurdering af patienter med akut apopleksi” udarbejdet af Dansk Apopleksiregister (DAP) (10)

  • • tidlig mobilisering og påbegyndelse af genoptræning

  • • forebyggelse af komplikationer

 

Patientens genoptræningsbehov vurderes i forhold til

  • • tidligere funktionsevne

  • • aktuelle aktivitets- og deltagelsesniveau, herunder bevægelse og færden

  • • kroppens funktion og anatomi, herunder bevægeapparat, sanser og smerter, syn, respiration og mentale funktioner

  • • omgivelsesmæssige faktorer, herunder behov for hjælpemidler

 

Det tilstræbes, at der foreligger en fysioterapeutisk vurdering af patientens behov for fysioterapeutisk genoptræning senest inden for 2. indlæggelsesdøgn med henblik på at bidrage til den samlede tværfaglige vurdering af patientens genoptræningsbehov (10).

 

3.3 Før patientkontakt

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten orienterer sig om

  • • patientens helbredstilstand og symptomer, herunder specielle forholdsregler i forhold til fysioterapi

  • • patientens tidligere funktionsevne, sociale forhold samt boligforhold

  • • parakliniske undersøgelser eksempelvis CT og MR-scanning med henblik på læsionens placering og omfang, røntgen af thorax med henblik på infiltrater og atelektaser

 

 

 

3.3.2 Specielle forholdsregler

Blodtryk

Hos patienter med stort infarkt eller hæmoragi med samtidig forhøjet blodtryk skal fysioterapeuten rådføre sig med en læge, hvis der er tvivl om, hvorvidt fysioterapeutisk behandling er forsvarlig.

 

Saturation

Optimal saturation anses for at have afgørende betydning for hjernevæv, der er truet af iskæmi (2). Hos patienter med alvorlige højresidige motoriske udfald kan der klinisk ses betydeligt fald i ilttensionen ved lejring på venstre side (11), hvorfor fysioterapeuten skal foretage måling af saturationen under lejring.

 

Temperaturforhøjelse

Ved temperaturforhøjelse skal fysioterapeuten rådføre sig med plejepersonale eller læge vedrørende mobilisering og træning, da det formodes, at en temperatur højere end 37,5O grader kan forværre patientens prognose på grund af øget glutamatproduktion omkring læsionen. Mobilisering og træning øger blodcirkulationen og kan derved øge risikoen for, at glutamat spredes til det omkringliggende væv (12).

 

Tidlig mobilisering

Der er divergerende evidens for om tidlig mobilisering er sikkert, særligt til patienter med blødning og/eller svær apopleksi. Tidlig mobilisering formodes at kunne forværre omfanget af blødningen eller resultere i større infarktområde ved påvirkning af penumbra. Hvis der er tvivl om, hvorvidt fysioterapeutisk behandling er forsvarlig, skal fysioterapeuten rådføre sig med læge.

 

Afasi

Hos patienter med afasi er fysioterapeuten særligt opmærksom i sin kommunikation med patienten. Fysioterapeuten anvender materiale og tilgangen Supported Conversation for adults with Aphasia til understøttelse af kommunikationen i forbindelse med undersøgelse og behandling (13).

 

Sondeernæring

Ved patienter med behov for sondeernæring skal hovedgærdet eleveres 45 grader under og efter indgift af sondeernæringen (2,14). Continuous positive airway pressure (CPAP) og fysisk aktivitet undlades den første ½ time efter indgift af sondeernæring.

Svært skadede patienter, som udelukkende ernæres gennem sonde, lejres ikke fladt på ryggen (2). Patienten kan i stedet lejres rygliggende med hovedgærdet eleveret (minimum 30 grader) eller i sideleje for at undgå aspiration.

 

Dissektion eller betydelig arteriosclerose i carotiderne

Ved patienter som er under observation for dissektion eller betydelig arteriosclerose i carotiderne, rådfører fysioterapeut sig med læge inden belastende fysisk aktivitet. Hos patienter med dissektion undlades kraftig rotation og lateralfleksion i columna cervicalis.

 

Infektion

Symptomer som følge af apopleksi kan forværres ved infektion, eksempelvis urinvejsinfektion. Det kan derfor være vanskeligt at vurdere genoptræningsbehov og potentiale, hvis patienten har infektion. Fysioterapeuten er derfor opmærksom på, om patienten udviser tegn herpå.

 

Risiko for beskadigelse af led og bløddele

Hos patienter der har et eller flere af nedenstående symptomer, skal fysioterapeuten være særlig opmærksom i forflytningssituationer, idet der her kan være risiko for beskadigelse af led og bløddele særligt i relation til skulder, knæ og ankel

  • • parese eller paralyse af OE og UE eksempelvis udvikling af diastase

  • • udtalt truncusinstabilitet

  • • neglect

  • • manglende sygdomsindsigt

  • • udtalte alignment forstyrrelser

  • • nedsat sensibilitet og/eller perception

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse

3.4.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse i den akutte fase er at afdække patientens tidligere og nuværende funktionsevne med henblik på vurdering af patientens genoptræningsbehov og –potentiale samt hurtig iværksættelse af målrettet behandling og genoptræning.

Formålet er endvidere i samarbejde med tværfaglige samarbejdspartnere at lægge en plan for patientens videre genoptræning/rehabilitering.
 

3.4.2 Indhold 

Den fysioterapeutiske undersøgelse tager udgangspunkt i ”Vejledning til første fysioterapeutiske undersøgelse og vurdering af patient med akut apopleksi” under DAP (10).

ICF (International Klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand) benyttes som referenceramme med henblik på systematisk og struktureret registrering og beskrivelse af patientens helbredstilstand (15).

 

3.4.2.1 Tidligere funktionsevne

Fysioterapeuten har særligt fokus på oplysninger relateret til patientens tidligere bevægelse og færden herunder brug af ganghjælpemidler og på patientens boligforhold.

Hvis relevant har fysioterapeuten endvidere fokus på patientens personlighed for at kunne vurdere, om den har ændret sig som følge af apopleksien. Fysioterapeuten er derudover opmærksom på patientens vanlige ressourcer for at kunne gennemføre et genoptræningsforløb.

 

3.4.2.2 Aktuelle funktionsevne

3.4.2.2.1 Aktivitet og deltagelse

Bevægelse og færden

Niveauet for undersøgelse af aktivitet og deltagelse afhænger af patientens tilstand og kan variere fra undersøgelse af hvile- og siddestillinger eller forflytninger i seng hos den svært skadede patient til vurdering af mere krævende aktiviteter hos patienter med et højt funktionsniveau eksempelvis evnen til at færdes i trafikken.

Den fysioterapeutiske undersøgelse udføres i forskellige kontekster for at få et så nuanceret billede som muligt.

Fysioterapeuten undersøger patientens

  • • bevægestrategier herunder særligt

    • afvigelser fra normal bevægestrategi

    • inddragelse af afficeret side under aktivitet

    • bevægekvalitet herunder tempo og sikkerhed

    • evne til at tilpasse bevægestrategier under aktivitet

    • opmærksomhed på henholdsvis egen krop og omgivelser under aktivitet

    • ændring af tonus og/eller spasticitet under aktivitet

    • alignment i siddende, stående og under bevægelse

  • • postural kontrol og balance både statisk og dynamisk. Fysioterapeuten kan supplere undersøgelsen med anvendelse af standardiserede tests som eksempelvis Tandemtest og Dynamisk Gang Index (16,17)

  • • ligevægts- og afværgereaktioner siddende, stående og gående

 

3.4.2.2.2 Kroppens funktioner og anatomi

Bevægeapparat

Fysioterapeuten undersøger patientens

  • • viljemæssig og spontan aktivering af muskulaturen, herunder relevant timing

  • • muskelstyrke med graduering fra 0-5, hvis relevant (18)

  • • ledbevægelighed, hvis relevant

  • • neural bevægelighed

  • • evne til at generere tilstrækkelig kraft og selektiv bevægelse

  • • evne til koordination og styring af bevægelse

  • • evnen til at opretholde muskulær stabilitet ved fastholdelse af stilling

  • • muskulær udholdenhed

  • • tonus og spænding i hvile og aktivitet

  • • reflektoriske og associerede bevægelsesmønstre

 

Undersøgelserne foretages dels over specifikke led med fokus på ekstremiteterne, columna cervikalis og truncus og dels i sammensatte bevægelser under udførelse af aktivitet.

 

Sanser og smerter

Fysioterapeuten undersøger patientens

  • • overfladesensibilitet (både uni- og bilateral stimulering)

  • • topunktsdiskrimination

  • • stillingssans

  • • stereognose

  • • smerte- og temperatursans

  • • oplevelse af utilpashed eller svimmelhed herunder hvilke faktorer der kan påvirke patientens svimmelhed

  • • patientens oplevelse af egen hørelse

Specifik undersøgelse af sensibiliteten sammenholdes med patientens evne til at bearbejde sanseindtrykkene under aktivitet særligt under bevægelse og færden.

Endvidere er fysioterapeuten løbende opmærksom på, om patienten oplever smertefulde tilstande som hovedpine eller smertefuld skulder.

 

Syn og visiospatial neglect

Fysioterapeuten undersøger patienten for synsfeltsudfald og/eller synsforstyrrelser herunder

  • • blikparese og øjnenes motoriske funktion

  • • nystagmus

  • • dobbeltsyn

  • • hemianopsi

  • • sløret syn

  • • dybdesyn

  • • skarphed

 

Under udførelse af aktivitet er fysioterapeuten endvidere opmærksom på patientens evne til

  • • at færdes sikkert og afstandsbedømme relevant i forhold til omgivelser

  • • at registrere flere synsinput samtidig uden at overse input fra mest afficeret side

  • • at kompensere for påvirket syn

 

Såfremt patienten anvender briller er det vigtigt, at disse anvendes i forbindelse med undersøgelsen.

Hvis fysioterapeuten mistænker påvirkning af patientens syn, kan der ved behov suppleres med tilsyn fra øjenlæge med henblik på udredning og sparring omkring den videre udredning og behandling.

 

Respiration

Fysioterapeuten undersøger ved behov patientens respiration med fokus på

  • • respirationsdybde og –frekvens herunder apnøeperioder

  • • hvile- og funktionsdyspnø

  • • asymmetri

  • • hostekraft

  • • sekretstagnation

  • • behov for ilttilskud

  • • saturation

  • • behov for støtte til respiration

 

Fysioterapeuten er endvidere opmærksom på patientens funktion i ansigt, mund og svælg herunder facialisparese, synlige synkebevægelser, dysfagi, aspiration og dysartri, hvilket kan have betydning for sufficient respiration og udvikling af lungekomplikationer.

 

Mentale funktioner

Fysioterapeuten er i forbindelse med den fysioterapeutiske undersøgelse opmærksom på patientens mentale funktioner, herunder

  • • bevidsthedstilstand

  • • sprogforståelse/udtryksevne herunder impressiv og ekspressiv afasi

  • • sensorisk og visuel opmærksomhed mod afficerede side

  • • praksis

  • • opmærksomhed, koncentration og hukommelse

  • • evne til delt opmærksomhed/multitasking

  • • oplevelse af eget selv og sygdomserkendelse

  • • rum-retningsforstyrrelser

  • • evne til abstrakt tænkning og opgaveløsning

  • • eventuelle personlighedsændringer

  • • patientens sociale færdigheder og tilpasning til en situation

 

Hvis fysioterapeuten observerer, at patienten har mentale vanskeligheder videregives dette til tværfaglige samarbejdspartnere med henblik på videre udredning af patientens mentale funktioner.

Fysioterapeuten er ligeledes opmærksom på patientens psykiske tilstand og eventuelle krisereaktioner samt om patienten udviser tegn på post-apoplektisk træthed.

 

3.4.2.2.3 Omgivelsesmæssige faktorer

Fysioterapeuten vurderer patientens behov for hjælpemidler eksempelvis kørestol, rollator eller stok. 

3.4.3 Konklusion

Fysioterapeuten konkluderer på undersøgelsen med fokus på

  • • bevægelse og færden, særligt patientens bevægestrategier, posturale kontrol og balance

  • • kroppens funktioner og anatomi, særligt bevægeapparatets funktion samt sanser og smerter

  • • patientens genoptræningsbehov og –potentiale

 

Endvidere konkluderer fysioterapeuten på patientens risiko for udvikling af lungekomplikationer samt risiko for komplikationer som eksempelvis beskadigelse af led og bløddele, udvikling af ødem i OE og UE.

Med baggrund heri tilrettelægges og påbegyndes relevant fysioterapeutisk behandling, og patientens videre genoptræningsforløb planlægges i et tæt samarbejde med patient, pårørende og tværfaglige samarbejdspartnere.

I den akutte fase er det i nogle tilfælde nødvendigt at revurdere ovenstående, idet patientens symptombillede kan ændre sig betydeligt i løbet af ganske få dage eksempelvis på grund af spontan bedring eller udvikling af komplikationer.

3.5 Fysioterapeutisk behandling

3.5.1 Formål

Det overordnede formål med den fysioterapeutiske behandling er, at patienten bliver så motorisk og kognitivt velfungerende, at vedkommende i videst muligt omfang kan genoptage habituelle funktioner og aktiviteter (1).

Formålet med behandlingen i den akutte fase er endvidere at påbegynde relevant fysioterapeutisk behandling, herunder at bevare og skabe bedst mulige forhold og betingelser for patientens videre genoptræningsforløb samt forebygge tilstødende komplikationer.

 

3.5.2 Indhold

Fokus for behandlingen i den akutte fase er

  • • tidlig mobilisering og træning af forflytning

  • • træning af postural kontrol, gang og balance

  • • stimulering af det sensomotoriske system

  • • lungefysioterapi

  • • lejring

  • • tonusnormalisering

  • • syn og visiospatial neglect

  • • afprøvning og tilpasning af hjælpemidler

 

 

Gældende for træningen og behandlingen er, at der tages udgangspunkt i evidens omkring udnyttelse af hjernes plasticitet og teorier om motorisk læring (7,19,20), hvor fysioterapeuten fokuserer på:

  • • at øvelserne er repetitive med variation

  • • at træne intensivt, opgave-specifikt og målrettet

  • • at træningen er aktivitetsorienteret og opleves som meningsfuldt for patienten

 

3.5.2.1 Tidlig mobilisering og træning af forflytning

Formålet med tidlig mobilisering er at stimulere respiration og arousal, forebygge sekundære komplikationer samt at facilitere patientens motoriske og sensoriske system (2).

Fysioterapeuten sikrer, i samarbejde med ergoterapeut og plejepersonale, at patienten mobiliseres i, eller ud af sengen, så snart almentilstanden tillader det. Træning i forflytninger er ofte en stor del af den tidlige mobilisering. Fysioterapeuten vurderer, hvordan patienten mest hensigtsmæssigt forflyttes samt patientens behov for hjælpemidler.

Afhængigt af patientens funktionsevne og almentilstand hjælper fysioterapeuten patienten til at blive mobiliseret til siddende stilling i sengen med hævet hovedgærde, til siddende på sengekant og/eller til siddende i stol eller kørestol.

Patienten mobiliseres i størst muligt omfang til stol eller kørestol de første dage under hensyntagen til almentilstanden. Hos patienter med svær apopleksi skal mobiliseringerne være af kort varighed og hyppige i løbet af dagen fremfor i længere tid ad gangen (7,20,21).

Bevidsthedssvækkede patienter, der er sengeliggende, hjælpes til hyppige stillingsskift, eksempelvis vendinger, af plejepersonalet. Når patientens tilstand tillader mobilisering ud af seng, eksempelvis til kørestol, samarbejder fysioterapeut, ergoterapeut, plejepersonale og/eller portører om dette, og der anvendes oftest lift og glidestykker.

Der er divergerende evidens for, om tidlig mobilisering kan anbefales (22–24). Et nyere stort randomiseret kontrolleret studie viste, at patienter som blev mobiliseret tidligt og med en høj hyppighed havde dårligere funktionel outcome efter 3 måneder end patienter i kontrolgruppen (25). Nationale og internationale retningslinjer anbefaler dog tidlig mobilisering (2,7) under hensyntagen til patientens tilstand og med fokus på hyppighed og varighed (level 1). Mobilisering inden for 24 timer fra symptomdebut bør kun påbegyndes for patienter, som kræve lidt eller ingen assistance til mobilisering (7).

 

3.5.2.2 Træning af gang

Formålet med træning af gang er, at patienten i videst muligt omfang opnår et sikkert og naturligt gangmønster og mindske brug af kompenserende bevægelser og/eller uhensigtsmæssige strategier.

Afhængig af patientens formåen træner fysioterapeuten patientens gangfunktion gående omkring briks/seng, gået frit i rummet til gående udenfor i varierende terræn. Dertil kan fysioterapeuten variere graden af fysisk støtte fra hjælpemidler, faste referencer eller personstøtte afhængig af patientens behov. Fysioterapeuten faciliterer patienten fysisk, verbalt og/eller visuelt med fokus på følgende:

  • • korrekt fodafvikling

  • • alignment og styrke over hofte, knæ og ankel

  • • holdning og vægtforskydning

  • • tempo og flow

  • • evne til dual task og orientering

  • • patientens behov for relevante ganghjælpemidler eller ortoser (7,20)

Internationale guidelines anbefaler træning af gang med fokus på høj intensitet og opgave-orienteret træning med hyppige gentagelser (1,7,20) (level 1).

 

3.4.2.3 Træning af postural kontrol og balance

Formålet med træningen af postural kontrol og balance er at fremme patientens siddende, stående eller gående balance med henblik på at fremme selvstændighed og sikkerhed i disse funktioner samt mindske brug af kompenserende bevægelser og/eller uhensigtsmæssige strategier.

Træning af postural kontrol og balance varierer fra træning af patientens siddende balance til træning af statisk og dynamisk balance hos den gående patient.

Hos patienter med nedsat siddende balance mobiliserer fysioterapeuten patienten til siddende på sengekant eller briks ved brug af sengens funktioner, packs og/eller lift. I træning af den siddende balance har fysioterapeuten fokus på træning af patientens truncus stabilitet (7,19) og faciliterer patienten til hensigtsmæssig alignment fysisk og/eller verbalt ud fra principperne bag Bobath (26).

Fysioterapeuten træner patientens stående og gående balance eksempelvis ved at ændre på patientens understøttelsesflade og/eller underlaget, variere brug af faste referencer og eksterne stimuli.

Ifølge et systematisk review er der stærk evidens for, at træning af truncus og siddende balance fremmer truncus kontrol samt siddende og stående balance i den subakutte og kroniske fase efter apopleksi (27) (level 2). Anbefalingerne for træning af postural kontrol og balance bygger derudover på internationale anbefalinger (7,20) (level 1).

 

3.5.2.3 Stimulering af det sensomotoriske system

Formålet med behandlingen er, at patienten gennem målrettet ekstern stimulering bliver i stand til at modtage og bearbejde informationer om kroppens interne position samt kroppens position i forhold til omgivelserne. Dette med henblik på at give patienten de bedste forudsætninger for effektive og specifikke bevægelsesmuligheder fremover (26).

Somatosensoriske, auditive, visuelle og vestibulære input mindskes eller fremmes afhængig af patientens udfald.

Ved det somatosensoriske system fokuserer fysioterapeuten på give patienten cutane afferente stimuli (tryk, friktioner) samt proprioceptiv påvirkning (aproksimationer, stillings- og positionsskift og vægtbæring).

De auditive og visuelle input påvirker fysioterapeuten gradvist ved at øge og/eller variere de forstyrrelser og stimulerende indtryk, patienten udsættes for fra de fysiske omgivelser.

De vestibulære input påvirker fysioterapeuten eksempelvis ved at ændre patientens hoved– og kropsstilling i forhold til tyngdekraften eller ved at ændre på sengens indstillinger.

Under behandlingen har fysioterapeuten fokus på, at patienten er i alignment for at sikre, at cortex modtager korrekte afferente informationer om kroppens position. Desuden er der fokus på lejringer og brug af faste referencepunkter under stimulering af det sensomotoriske system.

Behandlingen bygger på konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (level 5).

 

3.5.2.4 Lungefysioterapi

Formålet med lungefysioterapi er at forebygge lungekomplikationer eller er et led i behandlingen af disse. Komplikationer er typisk sekretstagnation, hypoksi, atelektaser og/eller pneumoni (1,2).

Hvis der er tegn på eller risiko for lungekomplikationer påbegyndes lungefysioterapi hurtigst muligt.

Lungefysioterapi indbefatter primært

  • • mobilisering, stillingsskift og vendinger

  • • Positive Expiratory Pressure (PEP)

  • • Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)

  • • indirekte respirationsøvelser eksempelvis thoraxmobiliserende øvelser

 

Valg af behandlingsmetode afhænger af patientens symptomer. Som udgangspunkt gør følgende sig gældende:

  • • Hos velmobiliserede patienter med moderate lungekomplikationer eller i risiko for udviklingen heraf vejleder fysioterapeuten patienten om vigtigheden af fysisk aktivitet, hensigtsmæssige sidde- og liggestillinger, samt instruerer i brug af PEP, hoste- og stødeteknik, hvis relevant.

  • • Hos patienter med svær apopleksi og nedsat vågenhedsniveau sikrer fysioterapeuten at patienten lejres hensigtsmæssig, samt at der foretages hyppige stillingsskift og mobilisering til kørestol. Hvis det vurderes relevant, eventuelt i samråd med læge, iværksætter fysioterapeuten behandling i form af CPAP.

 

Stillingsskift og vendinger

Hyppige stillingsskift og vendinger samt mobilisering til siddende har indflydelse på ilttensionen og fremmer luftskiftet i de forskellige dele af lungerne (1). Formålet med stillingsskift og vendinger er derved at forebygge og behandle lungekomplikationer (1,7).

Hvis det vurderes nødvendigt, måler fysioterapeuten saturationen i lejringssituationen med henblik på at undgå fald i ilttensionen og sikre bedst mulig saturation under lejring. Såfremt der findes specielle lejringsbehov udarbejder fysioterapeuten, i samarbejde med det tværfaglige personale, en plan herfor.

Et randomiseret kontrolleret studie viser, at hyppige vendinger nedsætter risikoen for udvikling af pneumoni hos patienter med apopleksi (28) (level 3).

 

PEP

Formålet med behandling med PEP-fløjte/maske er at lette sekretopbringning (29) og at fremme en dybere og roligere respiration.

Såfremt patienten er ved bevidsthed og er i stand til at samarbejde instruerer fysioterapeuten patienten i anvendelse af PEP. Modstand, antal gentagelser og dosis tilpasses den enkelte patient, og det vurderes kontinuerligt under indlæggelsesforløbet, om der er behov for ændringer. Modstanden vælges, så patienten kan udføre 15-20 pust, hvis patienten kan tolerere dette.

PEP-behandling bygger på konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (level 5).

 

CPAP

Formålet med CPAP er at øge patientens funktionelle reserve kapacitet (FRC) og fremme sekretløsning. CPAP kan ligeledes anvendes som forebyggende behandling for pneumoni (1,2), og anvendes ofte hertil hos patienter med de nævnte risikofaktorer (9). CPAP fremmer sekretløsning og kan anvendes uden patientens bevidste medvirken (2).

Inden påbegyndelse af CPAP-behandling kontrollerer fysioterapeuten patientens mund og vurderer, om der er behov for mundhygiejne og/eller sugning inden CPAP. I så fald kan plejepersonalet kontaktes med henblik på dette. Patienten modtager CPAP-behandling af fysioterapeuten 1-2 gange dagligt, og personalet på sengeafdelingen varetager behandlingen herudover efter aftale med fysioterapeuten.

Modstand og flow tilpasses den enkelte patient. Hyppigst anvendes en modstand på 7½ eller 10 i 2x2 minutter. Der måles saturation under hele behandlingen. CPAP-behandling kombineres med stød og host, der ligeledes virker sekretløsnende. Fysioterapeuten supplerer med hostestøtte ved behov.

Behandling via CPAP bygger på officielle anbefalinger (2) samt konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (level 5).

 

3.5.2.5 Lejring

Lejring har til formål at

  • • forebygge decubitus (7)

  • • understøtte normalisering af tonus samt modvirke øget tonus, så det bliver nemmere for patienten at bevæge sig og medvirke til træning (30)

  • • stimulere mest afficerede side samt give input til patientens samlede kropsbillede i alignment

  • • forebygge fejlstillinger af patientens led særligt med fokus på at undgå udvikling af smertefuld skulder (7,20,30)

  • • modvirke uhensigtsmæssig forkortelse eller forlængelse af muskulaturen (20)

  • • virke beroligende på urolige patienter og eventuelt på patienter med perceptionsforstyrrelser

  • • normalisere vitalparametre som hjertefrekvens, respiration, blodtryk og svedsekretion (1,11)

 

Lejring foretages ud fra Lagerung in Neutralstellung (LIN) metoden og/eller Bobaths principper (31) afhængig af målet med lejringen. Plejepersonalet iværksætter og udfører den almindelige daglige lejring. Fysioterapeuten vurderer, om der er behov for specielle hensyn eller særlige tiltag og rådgiver plejepersonalet herom.

Hos patienter med dysfagi og risiko for aspiration er fysioterapeuten særlig opmærksom på, at der skabes bedst mulige forudsætninger for, at patienten bliver i stand til at synke ved at sikre alignment og let fleksion af cervikal columna. Endvidere har fysioterapeuten fokus på, at der skabes optimale betingelser for, at patienten kan hoste ved at sikre frie luftveje og undgå, at patienten lejres fladt på ryggen.

Hos patienter med risiko for udvikling af smertefuld skulder er fysioterapeuten særligt opmærksom på lejring og understøttelse af denne i liggende, siddende og eventuelt stående samt i forbindelse med mobiliseringer. Ligeledes informeres pårørende og plejepersonale om hensigtsmæssig håndtering.

I forbindelse med lejring anvender fysioterapeuten almindelige puder, dyner, tæpper og håndklæder. Om nødvendigt benyttes endvidere specielle lejringspuder og packs.

Lejring med LIN bygger på evidens (level 2). Et randomiseret kontrolleret studie fandt, at patienter som blev lejret i LIN efterfølgende havde øget passiv bevægelighed i hofte og skulder samt i højere omfang rapporterede lejringen som komfortabel sammenlignet med kontrolgruppen (32).

 

3.5.2.6 Tonusnormaliserende behandling

Formålet med tonusnormaliserende behandling er, at patienten opnår et så hensigtsmæssigt og energibesparende bevægemønster som muligt. Endvidere er formålet at forebygge kontrakturer og udvikling af smerter (30).

Behandlingen retter sig mod enten at dæmpe eller fremme tonus afhængigt af musklernes tonusforhold. I den akutte fase vil der typisk være fokus på at fremme tonus ved eksempelvis at øge patientens arousal, gennem direkte eller indirekte sensorisk stimulering eller ved guiding og facilitering til muskelaktivitet.

Øget tonus kan dæmpes ved eksempelvis vægtbæring, facilitering til alignment, sensorisk stimulering, rotationer, lejringer, tilpasning af omgivelser (lyd, lys, aktivitet) og ved træning af postural kontrol. Fysioterapeuten er opmærksom på overaktivitet i mindst afficerede side, og reducerer så vidt muligt denne gennem oprettelse af alignment i alle udgangsstillinger.

Fysioterapeuten lærer endvidere patienten strategier, der sætter patienten i stand til at håndtere de ændrede tonusforhold og dermed minimere eventuelle gener.

Behandlingen bygger på international konsensus (32,33) samt konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (level 5).

 

3.5.2.7 Træning og håndtering af syn og visiospatial neglect

Formålet med træningen er at gøre patienten opmærksom på synsudfaldene og at rådgive om og/eller facilitere til kompenserende strategier. Fysioterapeuten har særligt fokus på patientens evne til orientering og færden.

Hos patienter med synsfeltsudfald guider fysioterapeuten patienten til brug af kompenserende strategier såsom hoved- og øjendrejninger, søgestrategier i omgivelserne og brug af øjenklap (7,34).

I forbindelse med træning af visiospatial neglect fokuseres på kompenserende strategier og eksterne cues (verbalt, sensorisk, visuelt) for at skærpe opmærksomheden på mest afficerede side (7).

Ifølge et systematisk review er der evidens for at patienter kan støttes til at kompensere for og tilpasse sig synsfeltsudfald ved brug af ovenstående strategier og metoder (34) (level 1). Et andet systematisk review finder ligeledes at interventionerne forbedre patientens evne til udførelse af daglige aktiviteter (35) (level 1).

 

3.5.2.9 Hjælpemidler

Det overordnede formål med anvendelse af hjælpemidler er at øge patientens frihedsgrader med henblik på, at patienten bliver så selvstændig som muligt i daglige aktiviteter. Hjælpemidler kan kompensere for nedsat funktionsevne, fremme patientens muligheder for at bevæge sig i naturlige bevægemønstre samt øge patientens sikkerhed og forebygge skader (20).

Fysioterapeuten vurderer fortløbende patientens behov for hjælpemidler.

Fysioterapeuten afprøver og tilpasser hjælpemidlet sammen med patienten og tilstræber at patienten undgår uhensigtsmæssige kompensatoriske bevægelser og strategier, når hjælpemidlet benyttes.

Relevante hjælpemidler i den akutte fase er eksempelvis kørestol, lejringspude, forflytningshjælpemidler, bandager og ganghjælpemidler.

Fysioterapeuten foretager en risikovurdering og brugen af hjælpemidler skal herudfra både understøtte patientens behandling og fysioterapeutens arbejdsmiljø.

Behandlingen bygger på konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (1) og anbefalinger fra en international guideline (20) (level 1).

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten samarbejder indledende med ergoterapeuten om vurdering af patientens behov for fysioterapeutisk og ergoterapeutisk genoptræning. Som led i den tidlige mobilisering samarbejder fysioterapeut endvidere med ergoterapeut om vurdering at patientens siddende balance med henblik på valg af egnet kørestol til patienten.

Fysioterapeuten vurderer patientens behov for fysioterapeutisk genoptræning og samarbejder med patient, pårørende og tværfaglige samarbejdspartnere om afklaring af patientens genoptræningsbehov. Ved behov for yderligere udredning af kognitive formåen kan patienten henvises til neuropsykolog, mens der ved behov for udredning af sproglige deficits henvises til logopæd. Derudover er der ved behov mulighed for henvisning til socialrådgiver, hvilket især kan være relevant ved den erhvervsaktive patient.

Der afholdes tværfaglige konferencer med det formål at klarlægge patientens genoptræningsbehov og -potentiale. På konferencen koordineres den tværfaglige indsats og patientens videre genoptræningsforløb planlægges. Der er national konsensus om, at tværfagligt samarbejde omkring patienter med apopleksi har betydning for rehabiliteringsforløb og –resultat (1,2,36).

3.7 Vedrørende overflytning, udskrivelse og efterbehandling 

3.7.1 Genoptræning under indlæggelse

På baggrund af en tværfaglig vurdering af patientens genoptræningsbehov og –potentiale kan læge henvise patienten til videre genoptræning efter den akutte fase ud fra følgende stratificering:

  • • Patienter med apopleksi med let til moderat kompleksitet overflyttes til hovedfunktionsniveau (Thisted Sygehus eller Frederikshavn Sygehus, afhængig af patientens bopæl og kapacitet).

  • • Patienter med apopleksi med moderat til svær kompleksitet overflyttes til specialiseret genoptræning på regionsfunktionsniveau (Brønderslev Neurorehabiliteringscenter).

  • • Patienter med apopleksi med meget svær kompleksitet overflyttes til højt specialiseret/landsdelsfunktionsniveau (Hammel Neurocenter). Visitering til Hammel Neurocenter kræver en tværfaglig risikovurdering udarbejdet af Hammel Neurocenter med en score på over 40.

Ved vurderet behov for genoptræning på regions- eller landsdelsfunktionsniveau, hvor patienten ikke kan overflyttes grundet ventetid eller overskyggende medicinske problemstillinger, kan patienten overflyttes til hovedfunktionsniveau i ventetiden.

Alle patienter visiteres til genoptræning under indlæggelse via den Regionale Visitation for Neurorehabilitering (RVN). Sygeplejerske fra RVN deltager dagligt i de tværfaglige konferencer.

 

3.7.2 Det Udgående Apopleksiteam

Ved behov kan patienter der udskrives til egen bolig eller plejehjem/aflastning fra apopleksiafsnittet tilknyttes Det Udgående Apopleksiteam (UAT). Teamet har mulighed for at foretage yderligere udredning i patientens eget hjem samt lave opfølgning efter udskrivelse, hvis der vurderes behov herfor.

Som udgangspunkt har følgende patienter mulighed for tilknytning til UAT:

  • • Patienter hvor der ikke findes vanskeligheder under indlæggelse

  • • Patienter hvor det er usikkert, om udskrivelse til eget hjem er forsvarligt eller der er behov for genoptræning på hovedfunktionsniveau

  • • Patienter hvor der mistænkes kognitive vanskeligheder, som ikke har været mulige at afdække under indlæggelse

  • • Demente plejehjemsbeboere, hvor der er behov for rehabilitering, men hvor dette varetages bedst i de vante omgivelser. Her kan UAT rådgive og vejlede personalet på plejehjemmet

Hvis UAT vurderer, at der er behov for genoptræning kan teamet udarbejde en genoptræningsplan efter §140 eller henvise til genoptræning under indlæggelse.

 

3.7.3 Genoptræning efter udskrivelse §140

Hvis patienten ikke tilknyttes UAT, og det vurderes, at patienten har behov for genoptræning efter udskrivelse, udarbejder fysioterapeuten i samarbejde med ergoterapeuten en genoptræningsplan til enten specialiseret – eller almen genoptræning. Oftest vil der være tale om en genoptræningsplan til almen genoptræning i kommunalt regi.

 

3.7.4 Øvrige tiltag

Der er mulighed for vederlagsfri behandling hos privatpraktiserende fysioterapeut for patienter med varigt og svært fysisk handicap efter apopleksi (37).

Lægen kan ved udskrivelsen henvise patienter til Institut for Syn og Hørelse eller til Taleinstituttet og Hjerneskadecentret Nordjylland hvis relevant.

Fysioterapeuten kan ligeledes udlevere kontaktoplysninger til hjerneskadekoordinator i patientens hjemkommune.

 

4. Referencer

1. Wæhrens E, Winkel A, Gyring J. Neurologi og neurorehabilitering for ergoterapeuter og fysioterapeuter. 1. udgave,. København: Munksgaard Danmark; 2007.

2. DSFA. Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi og TCI. Dansk Selskab for Apopleksi; 2013. 1–128 p.

3. Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade: -. København: Sundhedsstyrrelsen; 2011.

4. Ministeriet for sundhed og forebyggelse. Vejledning om træning i kommuner og regioner. København: Indenrigs- og socialministeriet; 2009.

5. MarselisborgCenteret. Rehabilitering i Danmark Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet Forord. 2004;

6. Nielsen L. Træthed efter hjerneskade. 2010;(1). Available from: http://socialstyrelsen.dk/handicap/hjerneskade/udgivelser/fokus/2010/nr.-1-tema-fase-4-tilbud/traethed-efter-hjerneskade

7. Prepared by the Intercollegiate, Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke. 2016;5. edition.

8. Karamchandani RR, Vahidy F, Bajgur S, Vu KYT, Choi HA, Hamilton RK, et al. Early Depression Screening Is Feasible in Hospitalized Stroke Patients. PLoS One. 2015;10(6):e0128246.

9. Hannawi Y, Hannawi B, Rao C, Suarez J, Bershad E. Stroke-Associated Pneumonia: Major Advances and Obstacles. Cerebrovasc Dis Dis. 2013;35:430–43.

10. Dansk Apopleksiregister. Vejledning til første fysioterapeutiske undersøgelse og vurdering af patient med akut apopleksi. Dansk Apopleksiregister.

11. Rowat A, Wardlaw J, Dennis M, Warlow C. Patient Positioning Influences Oxygen Saturation in the Acute Phase of Stroke. Cerebrovasc Dis. 2001;12:66–72.

12. Turton A, Pomeroy V. When should upper limb function be trained after stroke? Evidence for and against early intervention. NeuroRehabilitation. 2002;17:215–24.

13. Aphasia Institute. Supported Conversation for Adults With Aphasia (SCA).

14. Pedersen PU. National klinisk retningslinje for ernæring af voksne patienter med akut erhvervet hjerneskade. 2019;

15. MarselisborgCenteret, Folkesundhed og Kvalitetsudvikling(CFK), RegionMidtjylland. ICF og ICF-CY - en dansk vejledning til brug i praksis. International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og Helbredstilstand.

16. Maribo T. Tandemtest. :2006.

17. Rokkedal L. Dynamic Gait Index ( DGI ). 2008;1–3.

18. Muscle Strength Grading Scale ( Oxford Scale ) 2. http://www.physio-pedia.com/Muscle_Strength. p. 5.

19. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor Control Translating Research into Clinical Practice. Third Edit. Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

20. Winstein C, Stein J, Arena R, Bates B, Cherney L, Cramer S, et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery A Guideline for Healtcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Assosiation. Stroke. 2016;47:e98–169.

21. Bernhardt J, Churilov L, Ellery F, Collier J, Chamberlain J, Langhorne P, et al. Prespecified dose-response analysis for A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT). Neurology. 2016;86(23):2138–45.

22. Bernhardt J, Mnt T, Jm C, La L. Very early versus delayed mobilisation after stroke ( Review ). 2009;(1).

23. Sundseth A, Thommessen B, Rønning OM. Early mobilization after acute stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014;23(3):496–9.

24. Bernhardt J, English C, Johnson L, Cumming T. Early Mobilization After Stroke Early Adoption but Limited Evidence. Stroke. 2015;46:1141–6.

25. The AVERT Trial Collaboration gruop. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2015;

26. Gjelsvik B. The Bobath concept in adult neurology. Georg Thieme Verlag; 2008.

27. Van Criekinge T, Truijen S, Schröder J, Maebe Z, Blanckaert K, van der Waal C, et al. The effectiveness of trunk training on trunk control, sitting and standing balance and mobility post-stroke: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2019;

28. Cuesy PG, Sotomayor PL, Piña JOT. Reduction in the incidence of poststroke nosocomial pneumonia by using the “turn-mob” program. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2010 Jan;19(1):23–8.

29. Brocki BC, Poulsgaard IJ. Lungefysioterapi en grundbog. København: Fysio/Munksgaard Danmark; 2011.

30. Duncan PW, Zorowitz R, Bates B, Choi JY, Glasberg JJ, Graham GD, et al. Management of Adult Stroke Rehabilitation Care: a clinical practice guideline. Vol. 36, Stroke; a journal of cerebral circulation. 2005. 100–143 p.

31. Keller I, Wolpert H. Lagerung in Neutralstellung - LiN. Intensiv. 2007 Sep;15(5):230–3.

32. Pickenbrock H, Ludwig V, Zapf A, Dressler D. Conventional Versus Neutral Positioning in Central Neurological Disease - a multicenter randomized controlled trial. Dtsch Arztebl Int. 2015;112:35–42.

33. Davies P. Skridt for skridt. 2. udgave,. Schweiz: MCSP Disp. Phys. Ed.; 2003.

34. Howard C, Rowe FJ. Adaptation to poststroke visual field loss: A systematic review. Brain Behav. 2018;8(8):1–21.

35. Liu KPY, Hanly J, Fahey P, Fong SSM, Bye R. A Systematic Review and Meta-Analysis of Rehabilitative Interventions for Unilateral Spatial Neglect and Hemianopia Poststroke From 2006 Through 2016. Arch Phys Med Rehabil. 2019;100(5):956–79.

36. Thommesen B, Wyller T. Sykehusbaseret rehabilitering etter hjerneslag. Tidsskr Nor Lægeforen. 2007;9(127):1224–7.

37. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om adgang til vederlagsfri fysioterapi. Sundhedsstyrelsen. 2008;