Nyretransplantation – Recipientudredning

Forudsat fravær af anden alvorlig sygdom end nyresygdom, bør transplantationsudredning påbegyndes ved eGFR under 20 ml/min, hvis nyrefunktionen er sikkert aftagende og pt. skønnes at nå dialyse-stadiet indenfor de næste 6-12 mdr. Det går generelt ptt. bedre, hvis de når at blive transplanteret inden de opstarter dialyse. Creatinin-clearance er ofte højere end GFR. I grænsetilfælde kan der evt. udføres en mere præcis GFR-bestemmelse (Nuklearmedicinsk Afd.) med Cr51-EDTA. Patienter i dialyse kan selvfølgelig tilmeldes.

Før transplantationsudredning iværksættes

Indledningsvis skal der tages stilling til, om pt. overhovedet er egnet til at blive nyretransplanteret. Vurderingen er individuel. Egentlig aldersgrænse findes ikke, men risikofaktorerne øges med alderen, og i praksis er et fåtal over 70 år blevet transplanteret. Ved den initiale vurdering kan man gå frem på følgende måde:

• • Pt. er klart uegnet. Der foreligger svær hjertesygdom, malignitet e.l. Pt. informeres om beslutningen og argumenterne herfor.

• • Pt. er formentlig uegnet. Før større ressourcer anvendes til udredning, rådspørges transplantationscentret i Århus, telefonisk eller skriftligt med en kort sygehistorie, om der er grund til at gå videre. Ved negativt svar informeres pt.

• • Pt. er måske egnet. Der startes vanlig prætransplantatorisk udredning.

• • Vær opmærksom på om der er mulighed for evt. familienyretransplantation. AB0-forligelighed er ikke længere et krav.

Skal pt. videre med transplantationsudredning består første trin i information. Nogle tror, der kun er fordele ved nyretransplantation, og kender ikke til diverse risici og komplikationer. Ved den første lægelige information kan man f.eks. oplyse om:

Information om fordele og ulemper

Ulemper og risici

• • Nyretransplantation indebærer som alle operationer en mindre risiko i sig selv.

• • Pga. immunosuppressionen kan pt. få infektioner, herunder usædvanlige og undertiden letale, hvor risikoen er størst de første måneder efter transplantationen.

• • Den immunosuppressive beh. er ”livslang”, i hvert fald lige så længe som pt. har et fungerende transplantat.

• • Der er bivirkninger til medicinen. Især steroidbivirkningerne bør nævnes, men også den øgede risiko for visse maligne sygdomme.

• • Nyretransplantater holder ikke evigt, men graftoverlevelse er steget ift tidligere. 10-års graftoverlevelse ligger på 55-60% for både nekro- og levende nyrer.

Fordele

• • Dokumenteret mindre morbiditet og mortalitet hos transplanterede ift. dialyse-ptt.

• • Generelt øget velbefindende.

• • Nyretransplantation giver større frihed: ingen dialyse, let at rejse osv.

• • Normalt ingen restriktioner i diæt og væskeindtagelse efter vellykket nyretransplantation.

• • Det kan understreges, at trods alle ovennævnte risici, overvejer de positive sider ved transplantation, forudsat pt. er egnet hertil. Der er trods alt også komplikationer til dialyse.

Udover nævnte punkter besvares evt. spørgsmål fra pt. Der kan siges meget mere, men pt. kan næppe ved de første samtaler om transplantation overskue yderligere information. Skejby Sygehus har udgivet en pjece, som kan udleveres, når transplantationsudredning startes. Her kan det meddeles, at et besøg på transplantationsafdelingen også kan arrangeres, bl.a. til samtale med transplantationskoordinerende sygeplejerske. Nogle ptt. ønsker dette for at føle sig trygge og velinformerede, men sommetider også for at tage endelig stilling til, om de ønsker at blive transplanteret.

Selve transplantationsudredningen

Når det er klart, at pt. skal udredes, findes tjekliste frem (Tjekliste ved indstilling til nyretransplantation).

Første del af tjeklisten omfatter prøver m.m., som sygeplejerske (dialyse eller amb.) sørger for bliver taget: blod- og vævstype og HLA-antistof, ALAT, hepatitis-prøver, EBV, HIV, INR, rtg. thorax, EKG. Almindelige væsketal, kalkbalance etc. forudsættes normalt taget på dialyseafd./amb. hos denne patientkategori. Der skal også være data til beregning af BMI (som bør være <30).

Det sikres også, at pt. går regelmæssigt til tandlæge, ellers skal et tandlægebesøg gennemføres for at udelukke dentale infektionsfoci. Herværende Kæbekir. Afd. kan vurdere patienter før transplantation og vejlede om evt. behandling. Afdelingen foretager gerne store indgreb, såsom tandekstraktion o.lign., mens almindelig beh. overlades til egen tandlæge. Det skal understreges, at sygehuset ikke nødvendigvis betaler for tandlægearbejde, fordi pt. har misligholdt sin tandstatus i mange år. For kvinder gælder, at de skal gå til regelmæssig GU med neg. Cyt-skab inden for de seneste 3 år.

Den lægelige opgave består i at sikre, at nødvendige data til diktering af transplantationsresumé foreligger. Der gælder:

• • Journalnotat med objektiv undersøgelse, især st.p. et c. og karforhold (bilat. femoralpulse og fodpulse)

• • Rtg. thorax er ”acceptabelt” og højst 6 mdr. gammelt

• • Kardiovaskulær udredning

• • EKG er ”acceptabelt” og højst 6 mdr. gammelt

Lægens del af tjeklisten, omfatter desuden nedenstående tilstande, som kan kontraindicere nyretransplantation eller kræve yderligere udredning:

• • Evt. hyperparathyroidisme er under kontrol (medikamentelt eller operativt). Skejby har en arbitrær grænse for PTH < 50 på transplantationstidspunktet. Er pt. i Mimpara-behandling vil Skejby næsten altid kræve, at pt. parathyroidektomeres inden transplantationen.

• • Hjertesygdom? Tegn på iskæmisk hjertesygdom, arytmi, tidl. AMI, betydende klapsygdom skal medføre kardiologisk vurdering.

• • Diabetikere og/eller alder > 40 år og/eller dialyse > 5 år: Kardiologisk vurdering med koronar-CT-angiografi, inkl. bækkenkar og ekkokardiografi (se instruks, CT-KAG og CT-aorta forud for nyretransplantation). Ligeledes ved claudicatio eller blot mistanke om perifer karsygdom (forskel i fodpulse): MR-angiografi uden kontrast af bækkenkar og arterier i UE, jf. ovenstående.

• • Er pt. < 40 år og ikke-diabetiker uden mistanke om iskæmisk hjertesygdom henvises til distal blodtryksmåling (Nuklearmedicinsk Afd).

• • Adipositas. Som regel indebærer BMI > 30 kontraindikation for nyretransplantation.

• • Ved cystenyrer palperes abdomen, og ”pladsproblemer” vurderes. Der skal være plads til en knytnæve mellem nyrens nedre kant og crista iliaca. Ved mistanke om utilstrækkelig plads skal pt. vurderes i Skejby inden endelig tilmelding. Derimod er der ingen grund til at få bestemt nyrestørrelsen ved ultralydsundersøgelse.

• • Ved tidligere graft in situ: En tidligere graft lades som regel in-situ. Har pt. to grafter, skal der utvivlsomt udføres graftektomi.

• • Sygdom i fraførende urinveje: Alle potentielle recipienter skal udredes med uroflow og bestemmelse af residualurin (henvisning udleveres til pt) , og ved abnorm undersøgelse evt. urologisk vurdering. Alle mænd > 60 år skal have målt PSA. Pt. med Brickerblære bør drøftes med transplantationscentret.

• • Ved lungesygdom: A-punktur, og hvis denne abnorm: lungefunktionsus.

• • Tidl. apopleksi er ofte kontraindikation for nyretransplantation, men der vurderes individuelt.

• • Pt. med malign sygdom kan indstilles 1-2 år efter radikal beh., men skal have onkologisk vurdering.

• • Ved psykiatrisk sygdom overvejes psykiatrisk vurdering. Kan pt. kooperere og tåle højdosis steroid? Ved tidligere steroidudløst psykose kan der anvendes steroidfrit regime ved nyretransplantation.

• • Leversygdom? Inaktiv hepatitis B eller C, kontraindicerer ikke transplantation, men transplantationscentret vurderer individuelt.

• • Nyresygdomme, der hyppigt transmitteres til nyregraften, såsom FSGS, HUS/TTP, IgA/HSP, MPGN og SLE, kræver grundig udredning for ætiologi, sygdomstype og -aktivitet før der tages stilling til nyretransplantation.

• • HIV skal også vurderes af transplantationscentret.

Når alle nødvendige undersøgelser er udført skrives transplantationsresumé (se Skabelon-TX-resumé). For at kunne udfærdige resumé behøves:

• • Journal med opdateret fuld objektiv undersøgelse

• • Opdateret medicinliste i OPUS/FMK

• • Oversigt over aktuel dialysebehandling

• • Blodtryk, vægt og højde

For HD-ptt. kan ovenstående udskrives fra Finesse, for PD-ptt. bør en kopi af aktuel beh. og det grønne ordinationsark medfølge journalen. Dialysepersonalet sørger for, at lægen får de nødvendige papirer.

Vi lader normalt tvivlen komme pt. til gode og afsender også resuméer, hvor pt.s egnethed til transplantation kan diskuteres. Sommetider sker dette efter pres fra patienten. Problematiske tilstande og vores eget skøn bør fremgå af resuméet, men den endelige beslutning overlades til transplantationsafdelingen. Skejby Sygehus har transplantationskonference på onsdage i ulige uger. Ofte ønsker transplantationsteamet yderlige undersøgelser eller behandling gennemført, før pt. endeligt accepteres til transplantation. Ved tvivl om egnethed indkaldes pt ofte til samtale på transplantationscentret.

I øvrigt findes yderligere oplysninger om nyretransplantation i transplantationsinstruksen fra Skejby Sygehus.