Respiratorbehandling af voksne intensive patienter.
Definitioner
Respiratorbehandling (mekanisk ventilationsstøtte): Tilførslen af overtryks luft til patientens lunger via enten en endotrakeal tube eller trakeostomi kanyle.
Typer af respiratorisk svigt (1)
• Type 1: respiratorisk svigt med lav ilt i blodet (hypoxæmi)
• PaO2 < 8,0 kPa.
• SaO2/SpO2 < 94 %.
• PaO2/FiO2 < 26,6 kPa.
• Type 2: respiratorisk svigt med ophobning af CO2 i blodet (hyperkapni) med eller uden hypoxi.
• PaCO2 > 6,0 kPa.
• pH < 7,35 (respiratorisk acidose)
Indikation
Respiratorisk svigt
• Type 1 og type 2 respiratorisk svigt hvor noninvasiv behandling (NIV, CPAP, High-Flow) ikke er tilstrækkelig
• Respiratorisk udtrætning (truende eller manifest): Takypnø (>30/min), brug af accessoriske respirationsmuskler, paradoks ventilation, respiratorisk distress, takykardi, hypertension, svedudbrud, angst og uro.
Truet/obstrueret luftvej
• Bevidsthedssvækket (GCS < 8) med insufficiente svælgreflekser eller svælgparese (risiko for asfyksi, aspiration)
• Hosteinsufficiens og store sekretmængder (behov for hyppig trakealsugning)
Terapeutisk sedation eller hyperventilationsbehandling
• Meningoencephalitis
• Cerebral katastrofe (kranietraume, vaskulært insult) med forhøjet ICP
• Hypotermibehandling (post hjertestop)
• Status epilepticus
• Shock, fortrinsvis kardiogent
Intubation
Se Intubation af den voksne intensive patient
”Lunge-protektiv” ventilation
Respiratorbehandling er på grund af brugen af overtryksventilation traumatisk for lungevævet og samtidig er høje iltkoncentrationer toksiske, hvorfor invasiv respirator terapi bør administreres
• I så kort tid som muligt og kun når det er nødvendigt
• Med mindst mulig energiafsætning til lungevævet
• Med ordination af lavest forsvarlige FiO2 under hensyntagen til tilgrundliggende sygdom
Formålet med moderne respirator terapi er at sikre den nødvendige oxygenering og ventilation til kroppens stofskifte med det formål at minimere det mulige lungetraume. Ved avanceret lungepatologi (moderat til svær ARDS/KOL i exacerbation/astma) prioriteres reduktion af lungetraumet frem for opnåelse af normale blodgas værdier, og i disse tilfælde kan følgende sub-normale blodgas værdier vurderes at være acceptable (2):
PaO2 ≥ 8 kPa.
SaO2 ≥ 90 %.
pH > 7,25.
Valg af ventilationsstrategi
Moderne respiratorer tilbyder et stort antal ventilationsmodi. Der er ingen evidens, der understøtter valg af det ene modus frem for det andet. Valg af ventilationsmodus (3,4) og start indstillinger af respiratoren afhænger af patogenesen. Dog tilbyder de aktuelle respiratorer på de intensive afdelingerne på Aalborg Universitets Hospital (Hamilton G5/C6) anvendelsen af et adaptivt modus (ASV), der justerer respirator indstillingerne kontinuerligt efter patientens lungecompliance og modstand. Denne automatiske tilpasning af respiratoren til patientens lungepatofysiologi har flere fordele (reference) i forhold til de konventionelle modi, specielt ved patienter uden avanceret lungepatologi.
ASV kan ikke anvendes til patienter med lækage fra lungen (f.eks. lungeperforation der drænbehandles) da der vil være for stor forskel på den inspi- og ekspiratorisk tidalvolumen.
Ud fra underliggende patologi kan følgende start indstillinger vælges (se desuden vedhæftede actioncard) og behandlingen justeres efter blodgas værdier efter ca. 20 min:
Mild eller ingen lungesvigt (FiO2 0,35 - 0,40)
• Behandlingsmål: SaO2/SpO2 94-98%; pH 7,35-7,45; Pplateau < 25 cmH2O
• Respiratormodus: ASV
• Tidalvolumen (Vt): Bestemmes af ASV (Ved anden modus: 6-8 ml/kg)
• PEEP: 5 cmH2O
• Respirationsfrekvens: Bestemmes af ASV
• I:E: Bestemmes af ASV
• Trykstøtte: 100% MV justeres når pH > 7,35
Moderat lungesvigt (FiO2 0,40 - 0,60)
• Behandlingsmål: SaO2 92-96%; pH 7,35-7,45; Pplateau < 30 cmH2O
• Respiratormodus: ASV
• Tidalvolumen (Vt): Bestemmes af ASV (Ved anden modus: 6-8 ml/kg)
• PEEP: 5 - 10 cmH2O
• Respirationsfrekvens: Bestemmes af ASV
• I:E: Bestemmes af ASV
• Trykstøtte: 100% MV justeres efter pH > 7,30
Svært lungesvigt (FiO2 0,60 – 1,00)
• Behandlingsmål: SaO2 88-92%; pH > 7,25 Pplateau < 30 cmH2O
• Respiratormodus: Tryk- eller volumenkontroleret modi med mulighed for assist (f.eks: P-CMV/(S)CMV)
• Tidalvolumen (Vt): 4-6ml/kg idealvægt
• PEEP: 10 -24 cmH2O eller sv.t. Pplateau 30 cmH2O
• Respirationsfrekvens: < 35/min justeres til pH > 7,25
• I:E: 1:1 Obs autoPEEP med risiko for barotraume
Excerbation af KOL
• Non-invasiv ventilation er førstevalg
• Behandlingsmål: SaO2 88-92%; pH > 7,30
• Kortest mulig tid i kontrolleret ventilation, hvis behov for invasiv respiratorbehandling skal følgende tilstræbes
• Respiratormodus: Spont (ved behov for kontrolleret ventilation ASV)
• Tidalvolumen (Vt): Bestemmes af ASV (6-8 ml/kg idealvægt)
• PEEP: 5 - 15 cmH2O. Indstilles lige under total PEEP (PEEP under ”EXP hold”)
• Respirationsfrekvens: Bestemmes af ASV (10-15/min. OBS. Autopeep)
• I:E: Bestemmes af ASV (1:2-1:3 evt. større ved forlænget expiration)
• Trykstøtte: 100% MV justeres efter pH > 7,30 (10-20 cmH2O)
Adjuverende behandling ved svært lungesvigt
• Negativ væskebalance, evt. dialyse med væsketræk
• Bugleje skal anvendes inden for de første 3 dage Bugleje ventilation
• Neuromuskulær blokade anvendes inden for de første 3 dage. Bolus Rocuronium 50 mg og ved effekt kan der evt. anvendes infusion.
Behandlingsmuligheder ved refraktært svært lungesvigt:
• APRV
• Phøj: Pplat ved skift fra anden modus/25 -28 cm H2O
• Plav: 0 cmH2O (ved desaturation kan denne forsøges øges)
• Thøj: 4,0 - 5,0 s
• Tlav: 0,25 - 0,5 s (Paw > 0 cmH2O)
• FiO2: 1,0
• Tidalvolumen (Vt): Phøj justeres til Vt ca. 6 ml/kg idealvægt
• Lungerekruttering
• Steroidbehandling hvis der er indikation i patientens grundmorbus
• ECMO-behandling, kontakt ECMO vagt på Skejby Sygehus
Komplikationer (5)
Mekanisk overtryksventilation kan medføre komplikationer som følge af den mekaniske påvirkning af lungevævet og af omgåelse af den naturlige beskyttelse af lungerne (pga. intubation/trakeostomi).
• Barotraume: Pneumothorax, pneumomediastinum, interstitiel emfysem.
• Ventilator Induced Lung Injury (VILI): Inflamatorisk tilstand i lungevævet som følger af de gentagende belastninger af alveolerne der opstår ved in- og eksspiration (atelektraume) eller ved anvendelse af for høje tidalvolumener (volumentraumer)
• Ventilator Associeret Pneumoni (VAP)
• Pneumoni der opstår efter 48 timers intubation
• Hæmodynamisk instabilitet
• Påvirkning af det venøse tilbageløb til hjertet med fald i cardiac output. pga. det vedvarende positive tryk i thorax. Graden af påvirkninger er tillige afhængig af patientens volumenstatus
• Ilttoksicitet ved langvarig anvendelse af høj FiO2 af lungevævet. Skader på diafragma pga. dyssynkroni med respiratoren. Svækkelse og atrofi af diafragma
Respirator aftrapning (6)
Hvis respiratorbehandlingen skyldes nedsat respiratorisk drive uden betydende pulmonal eller thorakal patologi (f.eks. narkotiske forgiftninger, terapeutisk anæstesi, post operativ opvågning), og hvor respiratorbehandlingen har været af kortere varighed (<1-2 døgn), kan patienten umiddelbart ekstuberes fra kontrolleret ventilationsmodus, når kriterierne for ekstubation er opfyldte.
Ved længerevarende behandling må respiratorstøtten gradvist aftrappes, så patienten kan restituere sufficient funktion af respirationsmuskulaturen og har genvundet tilstrækkelig hostekraft.
Respirator aftrapning kan påbegyndes når patienten er stabiliseret dvs.
Hastigheden af respiratoraftrapning afhænger af varigheden af behandlingen og graden af den tilgrundliggende sygdom og følger som udgangspunkt nedenstående principper, men kan ved behov justeres efter den individuelle patient.
Respirator indstillingerne og effekten af ændringer og evt. yderligere reduktion vurderes minimum hver 2 time (min. hver 4. time.).
• Skift fra kontrolleret til assisteret modus (ASV eller Spont)
• Trinvis reduktion af FiO2 med 0,05-0,10 når FiO2 > 0,40 (mål PaO2/FiO2 > 20 kPa)
• Trinvis reduktion af PEEP med 1-2 cmH2O når PEEP > 8 (mål PaO2/FiO2 > 20 kPa)
• Sideløbende med reduktion i PEEP og FiO2, reduktion at ventilationsstøtte (afhængig af modus) (mål pH < 7,3).
Ved anvendelse af ASV modus på Hamilton respiratoren er der mulighed for automatisk respirator aftrapning ved anvendelse af Intellivent-Quickwean protokollen (Hamilton PRI).
Spontaneus Breathing Trial (SBT)
Spontaneous breathing trial er et nyttigt værktøj til at vurdere, hvorvidt en respiratorbehandlet patient er klar til ekstubation og er et af de værktøjer, der er bedst associeret med succesfuld ekstubation.
Patienter der opfylder følgende
• Vurderes klar til ekstubation af stuegangsgående læge
• PaO2 ≥ 8,0 kPa eller SaO2/SpO2 ≥ 94% ved FiO2 ≤ 0,40
• Neutral pH.
bør derfor dagligt have udført en SBT med henblik på ekstubation (6).
Udførsel
Spontan respirationstest, Spontaneus breathing Trial (SBT) for voksne
• Respiratoren indstilles til tryk-støttet ventilation (Hamilton: Spontan. Servo-I: PS/CPAP).
• PS 5-6 cm H2O.
• PEEP 5 cmH2O.
• FiO2 som inden SBT/<0,4.
Patienter observeres på disse indstillinger i 3-5 minutter og hvis de skyndes velbefindende herpå,
forsættes der i minimum 30 og højst 120 minutter.
Testen afbrydes hvis:
• Respirations frekvens < 8/min eller > 35/min
• PaO2 ≤ 8,0 kPa eller SaO2 ≤ 94%
• Betydende PaCO2 stigning (> 1 kPa)
• Pulsstigning > 20%
• Bt stigning > 20%
• Nyopstået arytmier
• Nyopstået angst, uro, ændret mentalstatus
Hvis testen afbrydes, stilles respiratoren tilbage til indstillinger der blev anvendt inde SBT. Der er ikke indikation for at forsøge med en ny SBT før næste dag.
Ved anvendelse af ASV-Intellivent-Quick wean respiratormodus på Hamilton respiratoren er der mulighed for at udføre automatisk SBT
Referencer
1: C. Roussos, A. Koutsoukou. Eur Respir J. 2003 22:3s-14s
2: DASAIM national behandlingsvejledning for voksne patienter med ALI og ARDS
3: Rittayamai et al. CHEST 2015; 148(2):340-55
4: R.S.Cambell et al. Respir Care 2002 Apr;47(4):416-24))
5: M.F. El-Khatib et al. Crit. Care. 2008;12(4):221
6: J.M. Boles et al.Eur. Respir J. 2007 May;29(5): 1033-56
