Tromboseprofylakse med lavmolekylær heparin til voksen intensiv patient
Beskrivelse
Risikoen for venetrombose hos kritisk syge patienter er betragtelig. Incidensen varierer fra 10-50 % og trods anvendelse af farmakologisk profylakse, ses venetrombose fortsat hos 4-15 % af patienter indlagt på intensiv afdeling.
Risikofaktorer
Risikofaktorer for venetrombose er operation, immobilisation og cancer, men også intraabdominale- og urinvejsinfektioner, malnutrition, fedme, trombocytopeni, perifer karsygdom, sepsis, nyreinsufficiens, neutropeni og COPD associeres med signifikant øget risiko for nye venetromboser. Det samme gør sig gældende for interventioner som loop diuretika (eks. Furosemid), muskel relaksantia og vasopressorer.
Kontraindikationer
• Hæmoragisk diatese
• Blødning i centralnervesystemet eller fra mave-tarmkanal, lunger, nyrer med videre
• Heparinallergi
• Heparininduceret trombocytopeni, immunbetinget (HIT II)
• Forsigtighed ved lavt trombocyttal, blødningstendens af anden årsag, svær hypertension, lever- og nyreinsufficiens
Bivirkninger
• Blødningstendens
• Smerte, hæmatom og mild lokal irritation på injektionssted
• Trombocytopeni, HIT I og HIT II
• Reversibel alopeci
Dosering
Risikopatienter
For de to præparater gælder, at der typisk ordineres svarende til risikopatienter. Dalteparins og Tinzaparins clearance er mindre afhængig af nyrefunktionen end lavmolekylære hepariner med lavere molekylvægt. Dalteparin er første valg:
Følgende doseringer vil derfor oftest anvendes:
Højrisikopatienter
Dosis af Dalteparin til højrisikopatienter er omdiskuteret. Den er som regel 5000 x 1, men til rigtigt høje risici (lungecancer og store ortopædkirurgiske operationer) anvendes:
Fremgangsmåde
• Lægen ordinerer præparat og dosis under hensyntagen til stamafdelingens retningslinjer
• Ordinationen registreres og dokumenteres i Columna medicin og i EPJ
• Patienten informeres om injektion
• Der foretages håndhygiejne
• Indstikssted sprittes af før injektion
• I engangssprøjten er der en luftboble der skal blive i sprøjten Se instruktion
• Dalteparin (Fragmin)/ Tinzaparin (Innohep®) injiceres i fedtlaget på maven 5 cm fra navlen, alternativt på ydersiden af låret – stikkested skiftes hver gang
• Efter injektion fjernes kanylen – der må ikke gnides på indstiksstedet
• Injektionen dokumenteres i Columna Medicin
Målgruppe
Patienter diagnosticeret med cancer og kritisk syge, voksne intensive patienter hvor antikoagulation ikke er kontraindiceret betragtes som højrisikopatienter og dermed målgruppe.
Formål
At forebygge venetrombose, herunder dyb venetrombose og lunge emboli
Problemstilling
Venetrombose kan associeres med signifikant morbiditet, et længere behov for behandling på ITA, sekundært hospital og en potentielt højere dødelighed. Studier har påvist, at tromboseprofylakse til relevante patienter er sikker, effektiv og omkostningseffektiv, men suboptimalt anvendt i praksis
Referencer
Pro Medicin - Lavmolekylære Hepariner
Duranteau J, Taccone FS, Verhamme P, Ageno W ofr the ESA VTE Guidelines Task Force. European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis – Intensive Care. Eur J Anaesthesiol 2018; 35: 142 – 146
Malato A, Dentali F, Siragusa S, Fabbiano F, Kagoma Y, Boddi M, Gensin GF, Peris A, Crowther M, Napolitano M. the impact of deep vein thrombosis in critically ill patients: A meta-analysis of majo clinical outcomes. Blood Transfus 2015; 13 559 – 68
Brenner B, Hull R, Arya R, Beyer-Westendorf J, Douketis J, Elalamy I, Imberti D, Zhai Z. Evaluation of unmet clinical needs in prophylaxis and treatment of venous thromboembolism in high-risk patient groups: cancer and critically ill. Thrombosis Journal 2019; 17: 6
Kahn SR, Morrison DR, Cohen JM, Emed J, tagalakis V, Roussin A Geerts w. Interventions for implementation of thromboprophylaxis in hospitalized medical and surgical patients at risk for venous thromboembolism (Review). Cochrane Database of systematic reviews 2013; issue 7
McCullough M, Kholdani C, Zamanian RT. Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in high-risk medical patients. Clin Chest Med 2018; 39: 483-492
Kochawan B, Crowther MA. Venous thromboembolism prophylaxis in critically ill patients. Semin Thromb Hemost 2015; 41: 68-74
Pai M, Adhikaria NKJ, Ostermann M, Helles-Ansdell D, Douketis JD, Skrobik Y, Qushmaq I, Meade M, Guyatt G, Geerts W, Walsh MW, Crowther MA, Friederich JO, Burry L, Bellomo R, Brandao da Silva N, Filho RC, Cox MJ, Silva SA, Cook DJ on behalf of the PROTECT (Prophylaxis for Thromboembolism in Critical Care Trial). Low-molecular-weight heparin venous thromboprophylaxis in critically ill patients with renal dysfunction: A subgroup analysis of the protect trial. Plos One 2018; 1 June
Reynolds PM, Van Matre ET, Wright GC, McQueen RB, Burnham EL, Ho PJM, Moss M, Vandivier RW, Kiser TH – Colorado Pulmonary Outcomes Research Group (CPOR). Evaluation of prophylactic heparin dosage strategies and risk factors for venous thromboembolism in the critically ill patient.Pharmacotherapy 2019; 39 no. 3
Farge D, Frere C, Connors JM, Ay C, Khorana AA, Munoz A, Brenner B, Kakkar A, Rafii H, Solymoss S, Brilhante D, Monreal M, Bounameaux H, Pabinger I, Douketis J and the International Initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC) advisory panel. 2019 International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. www.thelancet.com/oncology 2019; oct. vol 20
Di Nisio M, Van Es N, Büller HR. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. www.thelancet.com 2016; vol 388 December 17/24/31
