Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Præmenopausal Abnorm Uterin Blødning

 

Formål

At sikre ensartet behandling af kvinder med menorrhagia

 

Definition af begreber

Aborm Uterin Blødning (AUB): Der er international konsensus om at forsøge at etablere en ensartet klassifikation af abnorm blødning, baseret på en præcis deskriptiv terminologi med udgangspunkt i kvindens symptomer. I 2011 har The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) præsenteret ny nomenklatur og klassifikation af AUB:

  1. 1. Regelmæssighed af cyklus (regelmæssig, uregelmæssig, fraværende) normal variation 2-20 dage

  2. 2. Frekvensen af menstruation (hyppig, normal, sjælden) normal cyklus varighed 23-35 dage

  3. 3. Varigheden (forlænget, normal, forkortet) normal menstruationsvarighed 4, 5-8 dage

  4. 4. Volumen af menstruationen (kraftig, normal, sparsom) normal mængde 5-80 ml

  5. 5. Ændringer i blødningsmønster, intermenstruel blødning, pletblødning

Menorrhagia: Er de kraftige (måske også langvarige og hyppige) men regelmæssige menstruationer (over 80 ml pr. menstruation), der hyppigt giver anledning til anæmi.

Metrorrhagia: Er de uregelmæssige blødninger af vekslende længde og intensitet ofte uden cyklisk mønster, eventuelt med intermenstruel blødning.

Ætiologi:

Der er i 2011 opnået international enighed om at stratificere årsagen til den abnorme blødning i 9 kategorier efter PALM-COEIN systemet

 

PALM: strukturelt/organisk årsag

Billede 6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Symptomer:
  • • Afhænger af blødnings type. Abnorm uterin blødning, afhænger af blødningstype

  • • Kan være ledsaget af dysmenoré.
    Evt. samtidig symptomer på koagulationsforstyrrelse (fx abnorm blødningstendens, familiær anamnese, menorrhagia siden menarken). Evt. samtidig symptomer på hypotyroidisme.

Undersøgelse:

Blødningsanamnese. Ved tvivl om regelmæssighed: Blødningskalender

Gynækologisk undersøgelse:

  • • Ved kontaktblødning: Fuld cervixudredning med kolposkopi, biopsier, og cytobrush eller cervixskrab (KBC).

Klamydiapodning (hos kvinder <30 år).

 

Ultralyd:

Uterus skal vurderes hvad angår både endometriet, kaviteten og myometriet (PALM COEIN).

Endometriet:

  • • Lagdeling – trelaget (=funktionelt)/enkeltlaget,

  • • Anterior-posterior diametertykkelse i medianplan på tykkeste sted

  • • Ekkogenicitet af endometriet?

  • • Hyperekkogent område (polyp)

  • • Hypoekkogent område (submukøst fibrom)

Myometrium:

  • • fibromer?

  • • Endometriets afgrænsning til myometriet, skarpt/uskarpt eller uregelmæssigt? Evt. nedvækst?

  • • Tegn på adenomyose?

  • • Myojunctional zone fortykket og Myometrie asymmetri

  • • Heterogenicitet: irregulær, marmoreret plettet tekstur

  • • Blodkar gennem udfyldninger og linære striber i modsøtning til cirkulære kar omkring leiomyomer

 

Ovariemorfologi:

PCO udseende ovarie, speciel opmærksomhed på cyster der producerer hormon.  

 

Laboratorieprøver:

Akut vurdering: Hæmoglobin, type og BAS test)

 

Ved anæmi: Eventuelt s-jern, transferrin, MCV, MCHC, B12, folinsyre

På indikation (PALM COEIN): TSH, frit T4, Von Willebrandts faktor, leukocytter, CRP. Ved anamnestisk tegn på koagulopati: Trombocytter, koagulations faktorer (II-VII-X, APTT)

Ved juvenil metroragi og tegn på hyperandrogenisme: Overveje androgenstatus

 

Histologisk undersøgelse er indiceret hos kvinder >40-45 år med blødningsforstyrrelser og hos kvinder >35 år med øget risiko for endometriecancer (PCOS, tidligere oligo-amennorrhea, adipositas, massiv cancerdisposition).

 

Medicinsk behandling:

Ved akutte kraftige blødninger

  • • Monofasiske P-piller: 3-2-1-kuren: 3 dgl. i 1 dg. - 2 dgl. i 9 dg. – 1 dgl. i 21 dg. herefter pause 1 uge; eventuelt fortsættes med almindelig dosering 2 mdr. (Kan også gives 3 tabl. dagligt i 1 uge, 2 tabl. daglig 1 uge, 1 tabl. daglig 1 uge, herefter pause, men denne udgave giver ofte flere bivirkninger).

  • • Akut abrasio eventuelt hysteroskopi ved hæmodynamisk påvirket patient, eventuelt blodtransfusion i henhold til gældende retningslinjer.

  • • Tranexamsyre: 1g x 4 iv, eventuelt 1,5g x 4.

  • • Ved infektion: Antibiotika i henhold til formodet agens.

 

Ved kraftige langvarige blødninger

  • • Cyklokapron 1g x 3-4 i 1-5 dage (ca. 50 % blødningsreduktion).

  • • NSAID, fx Ibuprofen 4-600 mg x 3 i 3 dage (ca. 25-30 % blødningsreduktion).

  • • Cyklokapron og NSAID kan kombineres.

  • • P-piller (ca. 20-30 % blødningsreduktion).

  • • Gestagen spiral (ca. 80-90 % blødningsreduktion).

 

 

Medicinsk behandling af uregelmæssig cyklus/pletblødninger

Afhænger af ætiologien.

Hvis ovulatorisk årsag/proliferativt eller simpel hyperplastisk endometrieum:

  • • P-piller:

  • • Cyklisk gestagen:
    (MPA 5 mg x 2 el. NETA 1 mg) 15.-25. dag (ved anovulation, hyperplasi)

  • • Mirena el. Jaydess gestagen-IUD:
    Kan f.eks. anvendes ved komplex hyperplasi UDEN atypi – med endometriediagnostik kontrol med efter 3-6 mdr.

 

Kirurgisk behandling:

  1. 1. Hysteroskopisk fjenelse af intrakavitær polyp eller submukøse fibromer type 0-2:

  • • Transcervikal resektion af fibrom (TCRF):
    Ved submukøst fibrom mindre end 5cm (80 % blødningsreduktion) 

  • • Transcervikal resektion af polyp (TCRP):
    Ved Trans Cervikal Resektion foretages altid ved symptomer + ved asymptomatisk risikopatient + ved postklimakterielle. Ca. 50 % får effekt af TCRP, men ved små polypper

kan forslåes samtidig TCRE eller gestagenspiral. Polypresektion kan ofte foretages i

lokalanæstesi.

  1. 2. Trans Cervikal Resektion af Endometrie (TCRE) resektion/ablation (NovaSure):
    Trans cervikal resektion af endometrie (TCRE) resektion/ablation giver bedste resultat ved kavitet mindre end 10-12 cm, ingen større fibromer eller dysmenore. Zoladex forbehandling giver bedre resultat. Generelt får 50 % amenore, 25 % får behov for ny kirurgi indenfor 5 år)

 

Ved intramurale og subserøse fibromer (type 5-7) og aktuelt eller senere fertilitetsønske, kan tilbydes: Myomektomi, laparoskopisk eller abdominal.

 

  1. 3. Hysterektomi:
    Er ofte sidste tilbud ved behandlingsresistens, men kan tilbydes ved anæmigivende blødninger, store fibromer eller hvis Mirena ikke er ønsket/kontraindiceret. Skal overvejes til patienter med vedvarende blødninger i langvarig tamoxifenbehandling.

 

 

Opfølgning:

Patienten informeres om at henvende sig hos egen læge ved manglende effekt af behandlingen.

Kontrol i Gynækologisk Ambulatorium aftales individuelt.

Behandlende læge har ansvar for, at patienten får prøvesvar.

Andet:

Ved hysterektomi udfyldes registreringsskema til Dansk Hysterektomi Database.