Præmenopausal Abnorm Uterin Blødning
Formål
At sikre ensartet behandling af kvinder med menorrhagia
Definition af begreber
Aborm Uterin Blødning (AUB): Der er international konsensus om at forsøge at etablere en ensartet klassifikation af abnorm blødning, baseret på en præcis deskriptiv terminologi med udgangspunkt i kvindens symptomer. I 2011 har The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) præsenteret ny nomenklatur og klassifikation af AUB:
1. Regelmæssighed af cyklus (regelmæssig, uregelmæssig, fraværende) normal variation 2-20 dage
2. Frekvensen af menstruation (hyppig, normal, sjælden) normal cyklus varighed 23-35 dage
3. Varigheden (forlænget, normal, forkortet) normal menstruationsvarighed 4, 5-8 dage
4. Volumen af menstruationen (kraftig, normal, sparsom) normal mængde 5-80 ml
5. Ændringer i blødningsmønster, intermenstruel blødning, pletblødning
Menorrhagia: Er de kraftige (måske også langvarige og hyppige) men regelmæssige menstruationer (over 80 ml pr. menstruation), der hyppigt giver anledning til anæmi.
Metrorrhagia: Er de uregelmæssige blødninger af vekslende længde og intensitet ofte uden cyklisk mønster, eventuelt med intermenstruel blødning.
Ætiologi:
Der er i 2011 opnået international enighed om at stratificere årsagen til den abnorme blødning i 9 kategorier efter PALM-COEIN systemet
PALM: strukturelt/organisk årsag
Symptomer:
• Afhænger af blødnings type. Abnorm uterin blødning, afhænger af blødningstype
• Kan være ledsaget af dysmenoré.
Evt. samtidig symptomer på koagulationsforstyrrelse (fx abnorm blødningstendens, familiær anamnese, menorrhagia siden menarken). Evt. samtidig symptomer på hypotyroidisme.
Undersøgelse:
Blødningsanamnese. Ved tvivl om regelmæssighed: Blødningskalender
Gynækologisk undersøgelse:
Klamydiapodning (hos kvinder <30 år).
Ultralyd:
Uterus skal vurderes hvad angår både endometriet, kaviteten og myometriet (PALM COEIN).
Endometriet:
• Lagdeling – trelaget (=funktionelt)/enkeltlaget,
• Anterior-posterior diametertykkelse i medianplan på tykkeste sted
• Ekkogenicitet af endometriet?
• Hyperekkogent område (polyp)
• Hypoekkogent område (submukøst fibrom)
Myometrium:
• fibromer?
• Endometriets afgrænsning til myometriet, skarpt/uskarpt eller uregelmæssigt? Evt. nedvækst?
• Tegn på adenomyose?
• Myojunctional zone fortykket og Myometrie asymmetri
• Heterogenicitet: irregulær, marmoreret plettet tekstur
• Blodkar gennem udfyldninger og linære striber i modsøtning til cirkulære kar omkring leiomyomer
Ovariemorfologi:
PCO udseende ovarie, speciel opmærksomhed på cyster der producerer hormon.
Laboratorieprøver:
Akut vurdering: Hæmoglobin, type og BAS test)
Ved anæmi: Eventuelt s-jern, transferrin, MCV, MCHC, B12, folinsyre
På indikation (PALM COEIN): TSH, frit T4, Von Willebrandts faktor, leukocytter, CRP. Ved anamnestisk tegn på koagulopati: Trombocytter, koagulations faktorer (II-VII-X, APTT)
Ved juvenil metroragi og tegn på hyperandrogenisme: Overveje androgenstatus
Histologisk undersøgelse er indiceret hos kvinder >40-45 år med blødningsforstyrrelser og hos kvinder >35 år med øget risiko for endometriecancer (PCOS, tidligere oligo-amennorrhea, adipositas, massiv cancerdisposition).
Medicinsk behandling:
Ved akutte kraftige blødninger
• Monofasiske P-piller: 3-2-1-kuren: 3 dgl. i 1 dg. - 2 dgl. i 9 dg. – 1 dgl. i 21 dg. herefter pause 1 uge; eventuelt fortsættes med almindelig dosering 2 mdr. (Kan også gives 3 tabl. dagligt i 1 uge, 2 tabl. daglig 1 uge, 1 tabl. daglig 1 uge, herefter pause, men denne udgave giver ofte flere bivirkninger).
• Akut abrasio eventuelt hysteroskopi ved hæmodynamisk påvirket patient, eventuelt blodtransfusion i henhold til gældende retningslinjer.
• Tranexamsyre: 1g x 4 iv, eventuelt 1,5g x 4.
• Ved infektion: Antibiotika i henhold til formodet agens.
Ved kraftige langvarige blødninger
• Cyklokapron 1g x 3-4 i 1-5 dage (ca. 50 % blødningsreduktion).
• NSAID, fx Ibuprofen 4-600 mg x 3 i 3 dage (ca. 25-30 % blødningsreduktion).
• Cyklokapron og NSAID kan kombineres.
• P-piller (ca. 20-30 % blødningsreduktion).
• Gestagen spiral (ca. 80-90 % blødningsreduktion).
Medicinsk behandling af uregelmæssig cyklus/pletblødninger
Afhænger af ætiologien.
Hvis ovulatorisk årsag/proliferativt eller simpel hyperplastisk endometrieum:
• P-piller:
• Cyklisk gestagen:
(MPA 5 mg x 2 el. NETA 1 mg) 15.-25. dag (ved anovulation, hyperplasi)
• Mirena el. Jaydess gestagen-IUD:
Kan f.eks. anvendes ved komplex hyperplasi UDEN atypi – med endometriediagnostik kontrol med efter 3-6 mdr.
Kirurgisk behandling:
1. Hysteroskopisk fjenelse af intrakavitær polyp eller submukøse fibromer type 0-2:
• Transcervikal resektion af fibrom (TCRF):
Ved submukøst fibrom mindre end 5cm (80 % blødningsreduktion)
• Transcervikal resektion af polyp (TCRP):
Ved Trans Cervikal Resektion foretages altid ved symptomer + ved asymptomatisk risikopatient + ved postklimakterielle. Ca. 50 % får effekt af TCRP, men ved små polypper
kan forslåes samtidig TCRE eller gestagenspiral. Polypresektion kan ofte foretages i
lokalanæstesi.
2. Trans Cervikal Resektion af Endometrie (TCRE) resektion/ablation (NovaSure):
Trans cervikal resektion af endometrie (TCRE) resektion/ablation giver bedste resultat ved kavitet mindre end 10-12 cm, ingen større fibromer eller dysmenore. Zoladex forbehandling giver bedre resultat. Generelt får 50 % amenore, 25 % får behov for ny kirurgi indenfor 5 år)
Ved intramurale og subserøse fibromer (type 5-7) og aktuelt eller senere fertilitetsønske, kan tilbydes: Myomektomi, laparoskopisk eller abdominal.
3. Hysterektomi:
Er ofte sidste tilbud ved behandlingsresistens, men kan tilbydes ved anæmigivende blødninger, store fibromer eller hvis Mirena ikke er ønsket/kontraindiceret. Skal overvejes til patienter med vedvarende blødninger i langvarig tamoxifenbehandling.
Opfølgning:
Patienten informeres om at henvende sig hos egen læge ved manglende effekt af behandlingen.
Kontrol i Gynækologisk Ambulatorium aftales individuelt.
Behandlende læge har ansvar for, at patienten får prøvesvar.
Andet:
Ved hysterektomi udfyldes registreringsskema til Dansk Hysterektomi Database.
