Abort - Kirurgisk provokeret abort i 1. trimester
Formål
At kvinden oplever en ensartet vejledning og behandling ved en kirurgisk abort.
Definition af begreber
Blanket A: Fortrykt samtykkeerklæring/anmodning om abortindgreb med gennemslag, underskrevet af kvinden (se genkendelseseksempel som bilag)
Blanket B: Fortrykt samtykkeerklæring/anmodning om abortindgreb med gennemslag, underskrevet af forældre eller værge, hvis kvinden er umyndig (se genkendelseseksempel som bilag)
GA: Gestationsalder, graviditetslængde
FHR: Foster hjerteaktion (foetal heart rate)
1. trimester: GA til og med uge 11+6
Evacuatio: Kirurgisk tømning af livmoderen i forbindelse med graviditet.
Abortsamrådet: Regionalt samråd, hvor der søges om abort uden værges viden – se
Region Nordjyllands hjemmeside om Samrådet for abort og sterilisation
og i PRI:
Ansøgning om abort efter 12. uge eller uden forældresamtykke til Samrådet
Abortsamtaler: En støttende samtale før og efter aborten. Udføres ved sygeplejerske, som er
uddannet til dette – se: Abortsamtaler
Beskrivelse
Formalia
Enhver kvinde over 18 år kan frit anmode om abort senest uge 11+6. Er kvinden yngre end 18 år eller umyndiggjort skal der foreligge samtykke fra værge/forældre (blanket B).
I særlige tilfælde kan Abortsamrådet give tilladelse til abort uden værgens viden og samtykke.
Henvisning
Egen læge henviser så tidligt som muligt kvinden mhp abort. Kvinden skal ved estimeret gestationalder (GA) ≤ uge 7+0 informeres om, at der anbefales medicinsk behandling. Kvinden informeres dog såvel mundtligt som skriftligt om den generelle mulighed for at vælge mellem medicinsk eller kirurgisk abort uanset GA. Kvinden informeres af egen læge om indgrebets karakter og risici herunder vurderes fordele og ulemper ved de 2 metoder med kvinden/parret.
Kvindens primære ønske angives på henvisningen. Det endelige valg træffes ved forundersøgelsen.
Kvinden skal endvidere inden indgrebet informeres om muligheden for afholdelse af støttesamtaler både før og efter aborten.
Kvinden modtager indkaldelse til forundersøgelse og evt. abortsamtale og tilsendes aktuelt informationsmateriale – se PRI: Gynækologiske patientinformationer
Samråd ved graviditet >= 12 + 0 uge
GA fastlægges ved ULS udført eller superviseret af speciallæge.
Tilladelse til abort på patientens ønske gives kun på særlig indikation fra uge 12 + 0 efter tilladelse fra Abortsamrådet. Egen læge kan sende anmodning om abort efter uge 12 til Abortsamrådet. Anmodningen kan også sendes direkte til Abortsamrådet fra Gynækologisk Ambulatorium uden kontakt med egen læge.
Indgreb efter uge 12 +0 (samrådsbeslutning) udføres af erfaren speciallæge.
Forløb
Forløbet foregår normalt som flg.
1. besøg: ambulant i gynækologisk ambulatorium primært i Frederikshavn.
2. besøg: ambulant som dagafsnitspatient til operation, primært i G3
Indgrebet kan også foretages i Hjørring, men de fysiske rammer i Frederikshavn er bedst egnede til patientkategorien.
1. besøg
Journalskrivning og scanning foretages af læge.
Standardjournal skrives i Clinical Suite incl. notat om informeret samtykke fra patienten til behandlingsplanen incl. information om komplikationer ved indgrebet
• Kvinden vaginal ULS mhp graviditetslængde og lokalisation. Intrauterin gestationssæk med blommesæk og/eller foster skal ses, fFor at sikre at pt. ikke er ekstrauterin gravid jvn før næste punkt. Ved anembryotisk graviditet og stor GS da okay med evac.
• Såfremt der er den mindste tvivl om at graviditeten er intrauterin tages s-hCG, og kvinden overgår til vanlig afklaring mht. ekstrauterin graviditet herunder ny ULS kontrol.
• ULS udføres også for at se om der foreligger en Hydatiform Mola eller andre patologiske forandringer, hvor ca. 80 % af alle med Hydatiform mola opdages (Frekvens i Europa og USA af Hydatiform Mola er ca. 1/1000)
• Ved GA < 7+0 anbefales primært medicinsk abort
• Kvinden informeres om mulighed for støttesamtaler før og efter aborten
• Blanket A (og evt. blanket B) sikres underskrevet.
• Ved GA >8+0 foretages blodtypebestemmelse.
• Det sikres, at egen læge har podet for chlamydia. Hvis ikke, foretages podning af læge i afsnittet.
• Det sikres at kvinden er vejledt om fremtidig prævention
Ud fra tilsendt patientinformation om de to abortmetoder, ULS og journaloptagelse, samt en opvejning af fordele og ulemper sammen med kvinden, besluttes det hvilken abortmetode, der skal effektueres.
Ved Medicinsk abort: se Abort – medicinsk provokeret abort i 1. trimester inklusiv hjemmebehandling
Ved Kirurgisk abort fortsættes der med:
2. besøg
• ved positiv chlamydiapodning ved indgrebets start, hvor kvinden ikke er behandlet forud, gives Zitromax 2 tabl. á 500 mg = 1 g som engangsdosis så tidligt som muligt og derefter medgives hun recept på Tabl. zitromax a 500mg ds 1 tabl. dagl i 3 dage. (Husk partnerundersøgelse hos egen læge)
• ved febrilia udsættes indgrebet til relevant behandling i form af iv erythromycin 500mg ds 2 gange daglig til kvinden er afebril. opfølges med tabl erythromycin a 500mg ds 2 gange daglig i 7 dage
• foreligger svaret på Chlamydiapodning ikke forud for indgrebet kan kvinden medgives recept på Zitromax (500 mg) 2 stk. til profylakse senest dagen efter indgrebet. Kvinden har selv ansvar for at kontakte egen læge mhp podesvar og yderligere behandling.
Al medicin dokumenteres i Medicinmodulet
• alle kvinder til kirurgisk abort skal – uafhængigt af gestationsalderen - forbehandles med tablet Cytotec 0,2 mg 2 stk vaginalt ca. 2 timer før indgrebet for at modne cervix (tabletterne udleveres til kvinden og hun anbringer disse i Fornix Post. vejledt af sygeplejerske) Dokumenteres i Medicinmodulet
• der udføres evacuatio på OP-stue:
Evacuatio (vakuum aspiration)
Sugets størrelse bestemmes af gestationsalderen, således at man vælger et sug, der svarer til graviditetsugen:
• en graviditet før uge 8 udsuges med nr. 8
• mellem 8 og 10 uger udsuges med sug nr. 10
• mellem 10 og 12 uger med abortsug nr. 12.
• generelt dilateres med Hegar indtil ½ nummer større end sugets størrelse.
Suget indføres og kaviteten suges tom for graviditetsproduktet. Kaviteten gås efter med stump curette.
Uterus kugles. Blødningen observeres. Methergin (0,2 mg =1 ml) eller Syntocinon 10 IE kan gives i.v. ved kraftig blødning (dokumenteres i Medicinmodulet)
Scanning udføres efter indgrebet for at kontrollere at kaviteten er tom. Dette mindsker signifikant frekvensen af re-evacuatio. Ved hyperekkogene områder eller endometrium mere end 1 cm bør kaviteten gåes efter igen.
Rhesusprofylakse
Såfremt kvinden er Rhesus negativ og GA er > 8+0 gives anti-D inden, hun går hjem. Rhesonativ 2 ml = 250µg = 1250 IE. Dokumenteres i Medicinmodulet
Se PRI: Rhesusprofylakse
Information om risici
• Perforation (erkendes hos 0,2 %, men optræder 10 x så hyppigt)): Ved mistanke skal speciallæge tilkaldes. Indgrebet kan færdiggøres ultralydsvejledt. Kvinden indlægges og observeres. Ved mistanke om indre blødning skal laparoskopi overvejes.
• Ekstra kraftig blødning (0,5 %).
• Retineret væv (1-2 %).
• Endometritis (1-2 %), podes og sættes i behandling med Supp. Metronidazol 1g x 2 dgl i 10 dage. Dokumenteres i Medicinmodulet
• Mortalitet: 1/100.000.
• OBS ved uterine malformationer (fx bicorn uterus, erkendt septum mm) særlig forsigtighed og det anbefales at indgrebet udføres ULS vejledt.
Yderligere information
Indgrebet er komplet hos 98-99 % af tilfældene. Abort/evacuatio medfører ingen øget risiko for senere spontan abort, ektopisk graviditet eller infertilitet.
Kvinden skal informeres om risikoen for fortsat graviditet (0,2 %) og har selv ansvaret for at kontakte egen læge ved fortsat subjektiv graviditets fornemmelse og/eller manglende menstruation efter 4-6 uger.
Prævention
Kvindens brug af antikonception skal være afklaret inden indgrebet udføres.
Såfremt hun vælger p-piller, medgives recept på disse ved forundersøgelsen eller egen læge udformer denne, så kvinden kan starte med den første pille samme aften, som abortindgrebet bliver udført.
Der kan oplægges spiral i forbindelse med indgrebet. Der er intet til hinder for, at kvinder, der ikke har født, kan anvende kobber eller gestagenspiral (Mirena). Mini-kobber spiral (Flexi-T-300) anbefales til kvinder der ikke tidligere har født. Alternativt kan spiralen oplægges efter 1. menstruation hos egen læge.
Kvinden anbefales at anvende kondom ved samleje ved fortsat vaginal blødning.
Kontrol
Tilrådes hos egen læge ca. en uge efter indgrebet.
Ved postoperative komplikationer kontakt til egen læge eller vagtlæge.
Sygemelding:
Ikke nødvendig, anbefales "roligt regi" i 1-2 dage.
Reevacuatio
Ved tegn til retineret væv, specielt hvis kvinden har feber, bløder kraftigt eller har smerter efter udskrivelsen.
Ved febrilia dækkes kvinden ind præoperativt med Cefuroxim 750 mg x 3 iv i operationsdøgnet (initialt dog 1,5 g) og supp. Metronidazol 1 g x 2 (1. dosis gives når diagnosen stilles, således at pt. er dækket før indgrebet udføres).
Herefter behandles med Tetralysal 300 mg x 2 i 10 dage + supp. Metronidazol (Elyzol) 1 g x 2 i 5 dage.
Dokumenteres i Medicinmodulet
Nedgravning af foster
Vi orienterer ikke om dette, men hvis kvinden giver stærkt udtryk for at få sit foster nedgravet via os, er dette en mulighed – se: Begravelse eller nedgravning af fostre, døde nyfødte samt dødfødte børn, SVE
Kodning
Diagnose: DO049 provokeret abort før 12.uge
1. besøg procedure:
Z322 Undersøgelse forud for provokeret abort
ZZ4190 Gynækologisk Undersøgelse
UXUD87 vaginal ultralydsscanning
ZZ0150 journaloptagelse
2. besøg procedure:
0049
LCH 03 Indlæggelse til expiratio e vacuo uteri (ukomplic.)
Re-evac. efter kirurgisk abort:
O 08.8L LWW00Re-evac. efter kirurgisk abort gr. retineret væv
O 08.1G LWW00 Re-evac. efter kirurgisk abort gr. blødning
O 08.0O LWW00 Re-evac. efter kir. abort pga. ret. væv + infektion
O 08.8K LWW00 Re-evac. Efter kir. Abort pga on-going graviditet
Andet:
O 08.8 Komplikation efter abort, smerter
Referencer
DSOG’s guideline: http://www.dsog.dk/files/02KirAbort.pdf
