Klinisk vejledning i Karkir. afd. V mhp. anlæggelse af hæmodialyseshunt

Formål

Vejledning til læger, der i forbindelse med vagtforpligtelse på Karkirurgisk afd V, går tilsyn på patienter, der er henvist af Nefromedicinsk Afdeling til vurdering med henblik på anlæggelse af hæmodialyseshunt.

Definition af begreber

En hæmodialyseshunt er en forbindelse mellem en arterie og vene, der kan punkteres og anvendes i forbindelse med hæmodialyse. For at kunne anvendes skal der være et vist blodflow i shunten. Shunten anlægges oftest og mest hensigtsmæssigt på armene.

Hvem: Patienter med terminal nyreinsufficiens, der enten har eller forventes at få et hæmodialysebehov inden for kort tid. Patienterne diagnosticeres og behandles af nyremedicinsk afdeling. Herfra henvises patienterne til Karkirurgisk Afdeling V, når behovet for en hæmodialyseshunt opstår.

Hvordan: Shunten udføres så vidt muligt med patientens egne kar, men indimellem er det nødvendigt at anvende kunstigt materiale, eksempelvis en PTFE-protese (Goretex).

Med henblik på at få flest muligheder for at anlægge dialysenålene, stiler man mod at anlægge shunten så distalt på armen som muligt. Man vil, hvis muligt, anvende den ikke dominante arm først.

Logistik: Patienterne er indlagt på Nefrologisk Dagafsnit eller på afdeling 8Ø. Shunterne anlægges af shuntkirurger på Karkirurgisk Afdeling V. Ved problemer med shunten rekvirerer nefrologerne tilsyn af karkirurgisk bagvagt.

Beskrivelse

Karkirurgisk tilsyn mhp. shuntanlæggelse:

Ved tilsynet skal man vurdere det arterielle tilbud til hånden ved at palpere a. radialis og a. ulnaris pulsen og gerne ved at udføre Allen`test.

Hvis det arterielle tilbud skønnes i orden vurderes vena cephalica. Det gøres bedst med staseslange på den relevante arm. Venen bør være synlig og åben, have en diameter på minimum 2-2,5 mm og have et rimeligt lige forløb på antebrachium. Hvis dette er tilfældet, kan patienten få anlagt en radio-cephal shunt.

Med henblik på at bevare venen uskadt, er det ikke hensigtsmæssigt, at der tages blodprøver eller anlægges drop proksimalt for håndleddet på den udvalgte hånd herefter.

Hvis venen enten ikke er synlig eller skønnes uanvendelig, undersøges venen på overarmen. Hvis denne lever op til kriterierne (åben, diameter minimum2-2,5 mm, rimeligt lige forløb) kan patienten få anlagt en brachio-cephal shunt.

I modsat fald henvises patienten til en ultralydsundersøgelse af venerne på armene (en ”venemapping”). Ud fra resultatet af denne vælger shuntkirurgerne den mest hensigtsmæssige placering af shunten.

Anlæggelse af radio-cephal og brachio-cephal shunt eller kunststofshunt:

Operationen foregår normalt i LA, hvor man frilægger arterie og vene og anastomoserer venen til arterien ”end to side”. Det øgede flow og blodtryk vil få venen til at udvides og fibroblasterne i karvæggen til at vokse, så man opnår en tykvægget shunt, der kan tåle at blive punkteret gentagne gange. Man kalder denne proces, at shunten ”modner”. Det vil ofte tage ca. 2 mdr., men er noget varierende fra patient til patient.

Hvis patientens venemateriale vurderes som ikke brugbart til shuntanlæggelse, vil man i de fleste tilfælde kunne anlægge en kunststofshunt. Ved denne operation i lokal anæstesi forbinder man typisk a. brachialis til en vene i albueregionen med en kunststofprotese, der tunnelleres i en bue ned på antebrachium. Når protesen er helet ind i subcutis, kan man punktere protesedelen ved dialyse. Ophelingen bør helst være minimum 2 uger, ellers risikeres hæmatom omkring shunten, og derved øges infektionsrisikoen.

Anlæggelse af brachio-basilær shunt:

Hvis de ovennævnte shuntmuligheder er udtømte eller ikke mulige, og der er en anvendelig v. basilaris, kan den anastomoseres til a. brachialis. På grund af v. basilaris` anatomiske beliggenhed i karskeden på overarmen, kan den ikke anvendes til dialyse ”in situ”, men skal flyttes operativt til anden beliggenhed, før den kan punkteres til dialyse.

Venen kan tunnelleres i en subcutan bue på overarmen ved anlæggelsen af shunten. Dette foregår i GA.

Man kan også vælge at lave en 2 steps operation, hvor man ved første operation i LA anlægger anastomosen og senere, når shunten er ”modnet”, flytter den til en mere anterior beliggenhed i subcutis på overarmen. Denne operation bør foregå i generel anæstesi.

Modningstid for begge typer shunter bør være minimum 2 mdr.

Andre shuntmuligheder:

Når de nævnte shuntmuligheder er udtømte, må man overveje andre muligheder, typisk på UE. I princippet kan man anlægge dialyseshunts alle steder på kroppen, hvor man kan forbinde en åben arterie med en åben vene og frembringe et minimumsflow i shunten.

Typisk vil man undersøge mulighederne på UE.

Hæmodialyseshunts med udgangspunkt i lysken er ikke optimale på grund af infektionsrisikoen, specielt hvis det er nødvendigt at anvende kunststof.

Dialyseshunts mere distalt på femur kræver en åben og velfungerende a. femoralis superficialis, hvilket ofte ikke er tilfældet, da en stor del af patienterne er diabetikere og har arteriosklerose.

En arteriovenøs shunt er belastende for kredsløbet, og der er patienter, der er så hjerteinsufficiente, at de ikke tåler en perifer shunt.

Disse patienter, og patienter hvor shuntmulighederne er udtømte, kan dialyseres via permkath, der anlægges af T-V anæstesi.

Referencer

http://kdigo.org/home/