Ketoacidose – Klinik Medicin, RHN
Definition af begreber
Diabetisk ketoacidose: en tilstand hos en person med diabetes, hvor der ses acidose (ST.HCO3 < 20, pH < 7.30), Blod-ketoner > 1,5 og hyperglykæmi.
Ketoacidoseregime: består af fastlagt forløb af væsketerapi, insulin-behandling, blodprøver og observationer.
Beskrivelse
Diabetisk ketoacidose ses ved dysreguleret type I DM og sjældent ved type II og udløses af manglende eller for lav insulinindgift, infektion eller ved debut af type I DM.
Diabetisk ketoacidose behandles ud fra ketoacidoseregime.
Ordineres ketoacidoseregime iværksættes følgende med standarddoser som nedenfor, og dette dokumenteres på ketoacidoseregime-skema:
Tid (timer) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Insuman Rapid | 10 IE i.v. | 6-10 IE i.v./t------------------------------ |
NaCL isoton 0,9% | 1000 ml | 500 ml | 250 ml/t---------------------------------- |
K-NaCL, (51 mol K + 103 mol Na pr. 1000 ml) | s-K < 4: 500 ml/t-------------------------
s-K = 4-6: 250 ml/t----------------------
s-K > 6: 0 ml/t---------------------------- |
Glucose isoton | Når BS < 14 påbegyndes glucoseinfusion sædvanligvis 100 ml/time, således at BS holdes mellem 10-14. |
Væsketerapi:
Patienter, der ikke er medtaget, må gerne indtage sukkerholdige væsker per os efter nogle timers behandling og specielt når BS < 14.
Der anlægges to venflons.
Venflon 1: Der gives 1 l isoton NaCl i første time, herefter 1 l isoton NaCl med aftagende indløbshastighed (2 timer, 4-6 timer, 8-12 timer etc.). Ofte gives 3-4 l i første døgn.
Venflon 2: KNaCl med indløbshastighed afhængig af s-kalium (der bruges kalium, når glukose lukkes ind i cellerne). Ved s-kalium < 4 gives 500 ml/time; s-kalium 4-6: 250 ml/time; s-kalium > 6: 0 ml/time (I så fald gives isoton NaCl).
I praksis kan det være vanskeligt at give større mængder kalium intravenøst grundet flebit og smerter ved infusion. Der gives i så fald kalium med den størst opnåelige hastighed og suppleres evt med kaliummixtur eller kaliumtabletter. Kun ved meget udtalt hypokaliæmi og arytmi anlægges centralt venekateter.
Når BS er < 14:
KNaCl-droppet flyttes til venflon 1 til indløb sammen med isoton NaCl, og der opsættes isoton glukose i venflon 2.
Så længe der er ketoner tilstræbes BS mellem 10 og 14, da der skal sukker til for at hæmme forbrændingen af fedt, der omdannes til ketonstoffer. Det kan evt. være nødvendigt at skifte isoton glukose ud med 10% glukose.
Når tilstanden er stabil gives kalium per os nogle dage (fx tbl. kaleorid 1,5 g x 3 i 3 dage).
Ved svær ketoacidose med respirationspåvirkning og dårlig almen tilstand kan der være behov for, at diabetikeren overflyttes til intensivafd.
Ved udtalt acidose (pH < 7.1 eller bicarbonat < 5) kan der her gives isoton NaHCO3, max 500 ml i.v. (i løbet af 2-4 timer).
Insulinbehandling:
Der gives først 10 IE insulin Insuman Rapid i.v.
Herefter gives insulin Insuman Rapid 6-10 IE/time i.v. Standarddosis er 8 IE Insuman Rapid /time i.v., men dosis er afhængig af vægt og vanlig insulindosis. Dosis øges hvis ST.HCO3 ikke stiger.
Behandlingen fortsættes til patienten har været ude af ketoacidosen dvs. bicarbonat > 20 og ingen blodketoner i 1/2-1 døgn.
Herefter skiftes til modificeret regime (se dette).
I.V. insulinbehandlig: Der gives I.V. Insuman Rapid med Solustar pen, i afsprittet gul gummistuds, med 12,7 mm. kanyle.
Prøver ved indlæggelse:
BS, væsketal (Na, K, Creatinin, ST.HCO3, Hgb, carbamid, HbA1C), arteriepunktur, blod-ketoner, infektionsparametre (CRP, leukocyttal), EKG, multistix, vægt. Evt. rtg thorax. Øvrige prøver efter skøn.
Prøver i sengeafsnit:
ST.HCO3 og blod-ketoner (kapillærblod) ved 2, 6 og 10 timer.
Na, Ka, Creatinin, ST.HCO3 og blod-ketoner (veneblod) ved 4, 8 og 12 timer.
Herefter hver 6. eller 8. time (spørg læge).
ABCDE observationer:
Patientens ABCDE-værdier observeres med særligt fokus på:
B: Kussmaul respiration (vedvarende, dybe vejrtrækninger med normal eller øget frekvens). Udåndingsluften vil ofte have en karakteristisk lugt af acetone.
C: BT og puls måles i starten hver time, senere hver 2-4. time og stabil fase hver 8. time. Obs. polyuri som følge af væske- og elektrolytforstyrrelse.
D: Obs BS må ikke falde for hurtigt. Tæt observation af bevidsthedsniveauet (GCS), da den kombinerede virkning af plasma hyperosmolaritet, dehydrering og acidose kan føre til øget osmolaritet i hjerneceller og hjerneødem.
OBS:
Mulig udløsende faktor af ketoacidose.
Leukocytose (uden infektion) er almindelig, når der er ketoacidose.
Cave overhydrering ved ældre.
Insulindosis afstemmes efter diabetikerens vanlige døgndosis.
Modificeret regime:
Der gives insulin Insuman Rapid s.c. hver 4. time – det gives første gang samtidig med at sidste dosis Insuman Rapid gives i.v. Dette vigtigt, da patienten ellers er uden insulin i fire timer. Standarddosis er insulin Insuman Rapid 12 IE s.c. hver 4. time, men afhænger af insulinbehov i den første fase og den vanlige insulindosis (der gives 20-40% mere insulin end patientens vanlige døgndosis). Samtidig gives glucose infusion, således blodsukkeret fortsat ligger mellem 10-15.
Fra næste morgen kan diabetikeren overgå til vanlig evt. justeret insulinterapi.
Behandlingen kontrolleres med blodsukker-måling hver 2. time og væsketal, blod-ketoner og ST. HCO3 hver 4. time.
Referencer
