Foetus mortuus

OBS DENNE PROCEDURE SKAL LÆSES ELEKTRONISK, DA DEN INDEHOLDER VIGTIGE LINKS.

Formål

Instruks om håndtering af intrauterin fosterdød.

Definition af begreber

Før uge 22 + 0: Abort.

Fra og med uge 22 + 0: Fødsel af dødt barn.

Diagnose

Ved mistanke om intrauterin fosterdød skal diagnosen bekræftes ved ultralydsscanning ved bagvagt.

Når fosterdød er konstateret

Forældrene orienteres om fundet ved ultralydsscanningen af den læge, der har scannet. Vær tydelig – beskeden må ikke kunne fortolkes.

Forældrene lades ikke alene i situationen, med mindre de selv ønsker det.

Eventuelle spørgsmål besvares. Vær opmærksom på ikke at komme med forhastede informationer om dødsårsagen, men lad dette vente til undersøgelsesresultaterne foreligger. Fortæl kort at der er mulighed for at komme årsagen til den intrauterine fosterdød nærmere ved forskellige undersøgelser af mor og barn.

Der informeres om metoder til igangsætning af fødslen og mulighederne for smertelindring.

Fortæl forældrene om vigtigheden af at føde barnet på naturlig vis.

Den gravide tilbydes indlæggelse straks, men kan vælge at tage hjem efter blodprøver og podning, og komme igen næste dag.

Faderen opfordres til at være til stede under forløbet og tilbydes således også overnatning på afdelingen, og der bestilles mad til ham.

Med mindre der er tale om igangværende fødsel, aftales det, hvornår fødslen sættes i gang.

Igangsætning dog i almindelighed senest et døgn efter konstatering af fosterdød.

Vær opmærksom på at bruge ’Huskelisten’ - se Foetus mors mappen.

Prøver/undersøgelser

Foetus mors pakken tages inden for de første timer, efter foetus mors er konstateret. Denne indeholder følgende:

• - Screentest mhp. irregulære erythrocytantistoffer (Type).

• - Præeklampsipakke (stor)

• - Hæmoglobin, bac-test, koagulationstal (Thrombocytter, INR, antithrombin, fibrinogen, fibrin, D-dimer og APT) samt HbA1C.

• - TSH, T3, T4 samt frit T3 og T4.

• - Galdesalte (behøver ikke være fastende)

• - Parvovirus B-19, herpes, toxoplasmose, cytomegalovirus, SARS-CoV-19

• - Autoimmun faktorer: ANA, anti-DNA, IgM rheumafaktor. Hvis 1 eller flere af ovennævnte er positive, suppleres med undersøgelse for lupus antikoagulans, antistoffer mod beta-2 glykoprotein og antikardiolipinantistoffer mhp. om autoimmunsygdom kan være årsag.

• - Infektionstal

Thrombofiliudredning 3 mdr. post partum.

Fødsel

Igangsætning efter vanlig procedure, se PRI: Partus provocatus.

Igangsættelsen kan godt foregå ambulant, hvis der er normale fund ved ultralyd (ikke hæmatomer/løsning). Undervejs drøftes vigtige emner med forældrene (se ”Huskelisten” i mappen).

Temperatur kontrolleres 2 gange daglig.

Blodtryk og puls kontrolleres 1 gang daglig.

Koagulationstal 1 x daglig.

Smertelindring efter behov.

• - OBS epidural tilbydes tidligt.

Der tilknyttes en jordemoder. Der tilstræbes så få jordemoderskift som muligt i forløbet.

Bagvagt orienteres umiddelbart efter barnets fødsel mhp. ligsyn, samt evt. hudbiopsi og placentabiopsi.

Barnet

Der podes fra 1 sted på barnet med eSwab. Vælg det mest fugtige sted (umbilicus, øre, øjne eller næsebor).

Fødselsvægt, længde, abdominal- og kranieomfang måles.

Barnet beskrives. Evt. misdannelser beskrives nøje.

Undersøgelsesfund noteres i moderens journal.

Vær fortsat forsigtig med at udtale dig om årsagen til den intrauterine fosterdød – også selv om der er navlesnorsomslyngninger med strangulationsfure om halsen, da dette ikke er ensbetydende med at det er den endelige dødsårsag.

Placenta

Podes fra maternelle og føtale side med eSwab.

Måles og vejes og undersøges som vanligt. Noteres i moderens journal.

Såfremt der skal laves placentabiopsi, tages denne inden at placenta overhældes med formalin. Se under senere afsnit ”Kromosomanalyse på barnet”.

Placenta sendes til mikroskopi i Aalborg, hvis forældrene tillader det. Overhældes med formalin i stinkskab i skyllerummet på OP, hvor spandene også findes. Husk labels på låg og spand. (Ring til OP på tlf. nr. 50877).

Hvis barnet skal til obduktion sendes placenta med barnet til Ålborg. Elektronisk rekvisition udfyldes af læge. Se link: Laboratorievejledning: Obduktion af børn og fostre fra andet sygehus.

Rhesusprofylakse ved foetus mortuus

Der gives rhesusprofylakse til rhesus D negative kvinder med rhesus positive fostre uden kendte rhesus D antistoffer. Der gives vanlig dosis anti-D immunoglobulin, så snart intrauterin fosterdød er konstateret. Se PRI: Rhesusprofylakse.

Hvis barnets rhesus type ikke er kendt gives anti D som ved rhesus positive fostre.

Såfremt der er tegn på føtomaternel blødning over30 ml, skal der gives yderligere anti-D. Dosis efter rådgivning fra blodbankens læger.

Når barnet er født

Hvis fosteret er levende født kan der foretages nøddåb – se PRI instruks. Et dødfødt barn kan velsignes såfremt der er et ønske hos parret. Enten af deres egen sognepræst eller sygehuspræst (kontakt via Receptionen). Brug dåbsudstyr, som findes i skabet ud for stue 4. 

Forældrene informeres om, at de fleste der får et dødt barn, har gavn af at se barnet, røre ved det og holde det.

Fortæl evt. forældrene hvordan barnet ser ud, inden de ser det.

Hvis barnet er misdannet/macereret, kan man fremhæve det ved barnet, der er normalt.

Tildæk evt. med tæppe, hue eller lignende indtil forældrene ønsker at se det. Se ’engletøj’ og tæpper i skabet på kontoret.

Forældrene opfordres til også at lade evt. søskende og familie se barnet.

Forældrene kan have barnet hos sig så længe, de ønsker det. OBS hvis barnet ønskes obduceret, bør det ligge på køl, når forældrene ikke sidder med det.

Barnet må ikke flyttes fra fødegangen, før forældrene har givet tilladelse.

Forældrene kan få barnet med hjem, hvis de ønsker det. Dog ikke så hensigtsmæssigt, hvis de ønsker barnet obduceret, men så kan det evt. være efter obduktion. Forklar at barnet ikke skal være et alt for varmt sted (maceration forløber hurtigt og endnu hurtigere ved højere temperaturer).

OBS vi har store køleelementer i fryseren i det rene depot.

Barnet lægges på et blåt stykke, med den vandskyende side opad, når det lægges i vuggen- evt. med en sammenrullet stofble i siderne til at opsuge væske. Dette for at barnet ikke udtørrer til gene ved evt. undersøgelse. Hvis forældrene ønsker barnet med hjem kan de låne køleelementer, men vigtigt at informere dem om at de skal afleveres tilbage til afdelingen. Når barnet transporteres videre til kapellet/Aalborg sygehus skal køleelementerne ikke med.

Barnet fotograferes med og uden tøj. Forældrene kan opfordres til også selv at fotografere barnet og til at blive fotograferet sammen med barnet.

Billederne gemmes i journalen, hvis forældrene ikke ønsker at få dem udleveret med det samme.

Der kan tages hånd- og fodaftryk af barnet. En lille hårlok kan klippes af. Lav evt. to sæt til parret.

Navn til barnet - tal med forældrene om muligheden for at kalde barnet ved navn og få navnet indskrevet i kirkebogen. Senere kan det være nemmere at tale om og tænke på det barn, forældrene har mistet og taget afsked med, hvis de kan kalde barnet ved navn.
Der kan ikke udstedes navneattest på et dødfødt barn.

Kromosomanalyse på barn

Foretages kun efter samtykke med forældrene. Det noteres i journalen, om forældrene har givet accept, tidspunktet for accept og tidspunktet hvor prøven er taget.

Hudbiopsi og placentabiopsi

Tages ikke, når der er gjort CVS eller amniocentese.

Såfremt barnet skal obduceres: tages hudbiopsi- og placentabiopsi hurtigst muligt. Hudbiopsien tages fra ankelregionen. Årsagen til at vi skal tage prøverne er, at der er større chance for vækst, når prøverne tages kort tid efter fødslen. Har forældrene brug for mere tid med barnet og/eller er lægen optaget, kan der om nødvendig ventes nogen timer. Ved macererede fostre tages kun placentabiopsi (Ernæres af moderens blod så der er større chance for at prøven kan anvendes).

Sendes i medium sammen med barnet til patologisk institut i Aalborg. Prøverne vil blive sendt til kromosomundersøgelse, såfremt det er indiceret. Se link: Laboratorievejledning: Obduktion af børn og fostre fra andre sygehuse.

Skal barnet ikke obduceres: Hvis kromosomundersøgelse er mulig, tages både hudbiopsi- og placentabiopsi og sendes til Human Genetisk Institut, Århus. Se link: Laboratorievejledning: Obduktion af børn og fostre fra andre sygehuse.

Placentabiopsi og hudbiopsi:

Placentabiopsi: Max. 0,5 x 0,5 x 0,5 cm) fra centrale del (dvs. i afstand af såvel føtale som maternelle flade) af den ufikserede placenta

Hudbiopsi: Kan for eksempel tages fra ankelregionen

Medium til hud – og placentabiopsi findes i fryseren i rent depot. Tages op lidt før det skal bruges.

Obduktion

Obduktion må kun foretages, såfremt forældremyndighedens indehaver har samtykket heri.

Det skal af journalen fremgå, hvem der har givet samtykke og hvilken læge, der har indhentet samtykke.

Forklar forældrene formålet med obduktion, at det kan sammenlignes med en større operation, og at det er med henblik på om muligt at fastslå dødsårsagen.

Forklar forældrene at der ikke er noget til hinder for, at de kan se barnet igen efter obduktionen.

Obduktionsbegæring udfyldes af lægen og underskrives af forældrene. Se link: Laboratorievejledning: Obduktion af børn og fostre fra andre sygehuse

Lægens papirarbejde:

Dødsattesten udfyldes elektronisk af lægen efter fødslen. Der lægges kopi i journalen.

Se Laboratorievejledning: Obduktion af børn og fostre fra andre sygehuse for udfyldelse af følgende:

Obduktionsrekvisition.

Rekvisition af achillessenebiopsi.

Rekvisition af placentabiopsi.

OBS mailes til alle de i laboratiorievejledningen nævnte mailadresser og kopier lægges i journalen.

Besked til egen læge, helst pr telefon førstkommende hverdag og derudover via epikrise indenfor 3 hverdage.

Jordemoderens papirarbejde

Registrering af dødfødsel (Udfyldes ligesom alm. fødselsanmeldelse)

Anmeldelse til Sundhedsplejerske/kommune, hvis parret accepterer dette. (elektronisk)

Tåseddel – med mors og barnets label samt fødselstidspunkt.

Checkliste til børneobduktion. Se Laboratorievejledning: Obduktion af børn og fostre fra andre sygehuse.

Orange ligblanketter (se mappen).

Besked til konsultationsjordemoder afleveres i bakken på fødegangen.

Sedlen ”Foetus mors til perinatal audit” udfyldes og afleveres til chefjordemoder (se mappen).

Hvis parret ikke er gift udleveres ” Registrering af faderskab”, hvis de ønsker faderskabet registreret. Blanket 10, som findes i mappen. Afleveres af forældrene til præsten.

Istandgørelse af barnet

Forældrene kan selv være med til at gøre barnet i stand, hvis de ønsker det.

Barnet kan klædes på i eget tøj eller i hospitalets tøj.

Vedlæg tåseddel, ligseddel og tjekliste ved foster og børneobduktion (se igen laboratorievejledningen)

Obduktionsrekvisition samt journal, astraia (scanningspapirer) og svangre/vandre journal e-mailes til patolog Astrid Christensen med flere. Se link: Laboratorievejledning: Obduktion af børn og fostre fra andre sygehuse

Når forældrene har givet tilladelse til at flytte barnet i kapellet, kaldes portør til dette.

Aftaler med kapellet:

Under indlæggelse kan portøren kontaktes og hente barnet fra kapellet efter forældrenes ønske. Så vidt muligt kun én gang i hver vagt.

Efter udskrivelse kan forældrene selv kontakte kapellet i åbningstiden 8-15.30 på hverdage, på telefon 97 65 09 38, hvis de ønsker at se barnet. I weekenden kontakter de fødegangen, hvor vi kontakter vagthavende portør og aftaler besøg.

Laktationshæmning

Der udleveres tablet Dostinex 1 mg (2 tabletter) indenfor 24 timer efter partus. Desuden informeres omkring brug af stram BH, samt tegn på mastitis. Husk udlevering af patientvejledning.

Ambulant fødsel eller indlæggelse på barselsgangen

Forældrene kan udskrives eller indlægges på barselsgangen.

I alle tilfælde skal forældrene ikke forlade afdelingen, før de selv er parate til det.

Oplysninger om blødning og kontrol hos egen læge 8 uger p.p.

Information om efterfødselsgymnastik udleveres (se mappen).

Udlever bog fra Landsforening spædbarnsdød.

Kontakt med jordemoder efter fødslen: Inden forældrene forlader fødegangen tilbydes kontakt med fødejordemoderen, evt. hjemmebesøg. Det vil være individuelt, hvordan og hvor denne kontakt skal være. Det væsentlige er, at jordemoderen bevarer kontakten til forældrene, da hun er en vigtig støtteperson i den første svære tid.

Psykologhjælp: Der gives tilskud fra Sygesikringen til psykologhjælp, hvis tab af foster sker efter uge 19 + 0. Kvinden/parret skal henvises via egen læge.

Ambulant samtale: Ambulant samtale med fødejordemoder og overlæge 3 måneder efter fødslen.

Under samtalen drøftes graviditets- og fødselsforløb og undersøgelsesresultater.

Der rådgives om forholdsregler og kontrol i næste graviditet.

Der bookes en dobbelttid i ambulatoriet. Vær opmærksom på ved reservation af tid, at sekretæren skriver ind, at jordemoderen skal have besked, hvis tidspunktet ændres.

Sygehuspræst/sognepræst: Parret opfordres selv til at tage kontakt.

Praktiske oplysninger ved foetus mortuus

Barselsorlov

Hvis barnet er født efter uge 22+0 (uanset om barnet er levendefødt eller dødfødt) har moren ret til 14 ugers barselsorlov med dagpenge. Far/medmor har ret til 14 ugers sorgorlov med dagpenge.

Disse regler gælder også, hvis barnet har vist livstegn før uge 22+0.

Orloven kan ikke gemmes eller deles mellem forældrene. Hvis parret efter afholdelsen af orloven stadig ikke er parat til at genoptage arbejdet, kan der efter en lægelig vurdering evt. sygemeldes fuldt eller delvist for en yderligere periode. For kvinder gælder, at man efter en lægefaglig vurdering kan få forlænget sin ret til fravær med barselsdagpenge, dog højst indtil 46 uger efter fødslen. Dette kaldes en graviditetsbetinget sygemelding, og det er egen læge, der foretager denne vurdering.

Se link: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=202000

Jordemoderen kontakter evt. socialrådgiver Karin Rønne på telefon 97650532 eller pr mail: karo@rn.dk

Mulighed for henvisning til Forældre og sorg

Se brochure i mappe

Information til forældrene

Papirer til præsten/kordegnen ved begravelse

Dødsattest: Dødsattesten udleveres til forældrene/bedemand fra kapellet, og skal afleveres til sognepræsten i bopælssognet. Dog er det en god ide hvis vi udleverer 3 kopier til forældrene inden de forlader fødegangen, da de kan få brug for dem i flere forbindelser. Når begravelsen har fundet sted, videresender præsten attesten til Sundhedsstyrelsen.

Bedemand

Forældrene kan have gavn af at tage kontakt til bedemand af følgende årsager:

Hjælp til udfyldelse/afsendelse af papirer.

Hjælp til praktiske foranstaltninger i forbindelse med begravelse/bisættelse.

Der kan være store prisforskelle på begravelse/bisættelse afhængig af, om man er medlem af folkekirken eller ej, og i den forbindelse om hvilken kirkegård man vælger.

Specielle regler for nedgravning af urner/kister alt efter om man ønsker:

• - Fællesgrav

• - Børnefællesgrav (på nogle kirkegårde)

• - Familiegravsted

Begravelseshjælp

En del af udgifterne i forbindelse med begravelse/bisættelse dækkes ifølge regninger. Udbetaling sker automatisk (via bedemand) fra Udbetaling Danmark. Beløb kan findes på Forældre og sorg`s hjemmeside.

Begravelse/ligbrænding

Levendefødte børn, der dør, og dødfødte børn, der fødes efter uge 22+0, skal begraves.

Dette gælder også, hvis fosteret døde før uge 22+0.

Eneste undtagelse er flerfoldsfødsel, hvor fosteret er ombragt ved fosterreduktion.

Begravelsen skal finde sted inden 8. dagen efter fødslen af det døde barn. Der kan søges om udsættelse hos Embedslægen.

Barnet skal i en kiste og skal begraves på kirkegården. Ved bisættelse (brænding) skal urnen nedgraves på kirkegården.

Forældrene skal tage stilling til, hvem der skal ordne begravelsen.

Forældrene skal tage stilling til, hvilken form for gravsted de ønsker.

Det kan være en god ide at sætte en dødsannonce i avisen.

Brug af sognekirke og præst er gratis, hvis forældrene er medlem af folkekirken.

Det er vigtigt, at forældrene finder frem til en afskedssituation med barnet, hvorved deres følelsesmæssige og religiøse behov imødekommes.

Kultur og religion

Se evt. afsnittet ’Islams syn på spædbarnsdød’ på følgende link: https://www.spaedbarnsdoed.dk/wp-content/uploads/2014/04/Tema_Afskeden-med-barnet_4_2012.pdf

Goddag og farvel

Til inspiration/overvejelse:

Ceremoni på sygehuset med velsignelse af præst. Enten egen sognepræst eller sygehuspræst.

Barnet med hjem

Skab minder vha. mange fotos, evt. tegning

Se evt. Landsforeningen Spædbarnsdød

Tolkning af undersøgelsesresultater

Obduktion

Er den mest centrale og betydningsfulde undersøgelse når dødsårsag skal fastslås, og er derfor vigtig for rådgivning om gentagelsesrisiko.

Obduktionsrapportens konklusion udarbejdes ved konference mellem patolog og obstetriker, sådan at obduktionsfundene sammenholdes med de kliniske fund og resultaterne af øvrige undersøgelser.

Kromosomundersøgelse

Ved kromosomundersøgelse af intrauterint døde fostre findes aneuploidi hos 8-16 %. Hyppigst aneuploidi hvis der også er misdannelser.

Omvendt vil en normal obduktion hos op til 93 % udelukke aneuploidi.

Jo længere tid fosteret har været dødt, jo større er risikoen for at karyotypering ikke lykkes pga. maceration og evt. infektion.

Ved karyotypebestemmmelse på placentavæv kan der være uoverensstemmelse mellem fosterets karyotype og karyotypen i placenta, oftest som mosaik i placentavæv. Ses hos 1 %.

Tilstedeværelsen af aneuploidi behøver ikke altid at være dødsårsag. Derfor skal fundet altid sammenholdes med de øvrige fund. Evt. konfereres med genetiker.

Intrauterin asfyksi

Akut eller kronisk asfyksi er formentlig ”the final common pathway”, og er derfor ofte ikke en årsag, men en følge af den/de faktorer der har ført til intrauterin fosterdød.

Placentainsufficiens

Mere end 20 % infarcering medfører intrauterin væksthæmning og dermed også risiko for fosterdød.

Præeklampsi, kardiovaskulær sygdom, thrombofili og antifosfolidsyndrom kan være årsag til nedsat gennemblødning af placenta og infarktdannelse.

Infektioner

Toksoplasmose, parvovirus, rubella, cytomegalovirus, herpes:
Symptomerne er ofte afhængige af smittetidspunktet i graviditeten.
Prøver, der tyder på aktuel infektion, kan kun tillægges ætiologisk betydning, hvis der er relevante infektionstegn hos fosteret ved obduktionen.

Listeria og Syfilis:
Prøver tages ikke rutinemæssigt, men på indikation.
Har kun ætiologisk betydning, hvis der er relevante infektionstegn hos fosteret ved obduktion.

Chorioamnionitis
Der har i litteraturen været uensartede kriterier for, hvornår intrauterint dødsfald kan skyldes infektion.
Ved samtidig tilstedeværelse af bakterier i fosterets indre organer (bronkier, lunger, milt) og histologisk chorioamnionit og ingen andre forklaringer, må dødsfaldet tilskrives infektion.
Hyppigt bakteriefund er streptokokker gruppe B (GBS). Positiv dyrkning for GBS fra vagina eller cervix er ikke forklaring, da det findes hos op til 30 %.

Misdannelser
Ikke alle misdannelser kan være årsag til intrauterin fosterdød.
Eksempler på letale misdannelser:
Nyreagenesi.
Anencefali.
Svær mb. cordis (f.eks. cor univentrikulare, hypoplastisk venstre ventrikel).
Achondrogenesis.
Arthrogryposis multiplex.

Antifosfolidsyndrom og thrombofili
Øger risiko for thrombose/emboli hos den gravide. Mekanismen bag den øgede risiko for fosterdød kan være thrombosering af det intervilløse rum på den maternelle side af placenta og dermed nedsat perfusion.
Kan føre til tidlig og sen fosterdød, IUGR, præeklampsi, og abruptio.

Navlesnorskomplikationer
Såfremt navlesnorsomslyngning er dødsårsag, må der være strangulationsfure hos fosteret og/eller histologisk reaktion i navlesnoren.
Knude på navlesnoren kan være dødsårsag, såfremt der er histologisk reaktion (stase).

Intrahepatisk kolestase
Kløe og forhøjede levertal.
Årsag til intrauterin fosterdød, men mekanismen er ikke afklaret.

Føtomaternel blødning
Føtomaternel blødning defineres som tilstedeværelsen af mere end 5 ml erythrocytter i moderens blod. Kan da være forklaring på intrauterin fosterdød.

Ved udbredt infarcering/thrombosering af placenta, ved tidligt indsættende svær præeklampsi/IUGR og ved familiær anamnese med thromboemboliske komplikationer, henvises til thrombofili udredning.

Autoimmun faktorer: Hvis 1 eller flere er positive, suppleres med antikardiolipinantistoffer. Bestilles ved ambulant samtale.

Referencer

DSOG guideline 2014: Intrauterin fosterdød