Perioperativt regime ved større central karkirurgi
Beskrivelse
Præoperativt
Præmedicin
Peroperativt
Anæstesiinduktion
Anæstesivedligeholdelse
Relaksation
Antibiotikaprofylakse
Kvalmeprofylakse
Postoperativt
Kvalme/opkastning (første tilfælde)
Smertebehandling
Ved smertegennembrud
Ved bivirkninger
Tromboseprofylakse
Øvrigt
Væskebehandling
Præoperativt
Postoperativt – første døgn
Væskebehandling
Postoperativt følgende døgn
Væskebehandling
Litteraturliste
Central karkirurgi omfatter elektiv aortabifemoral operation med indikationen iskæmi i underekstremiteter og elektiv operation af abdominalt aortaaneurysme.
Beskrivelse
Præoperativt
Journaloptagelse og præoperativ undersøgelse jævnfør Karkirurgisk Afdeling V’s vanlige regime.
Faste efter afdelingens vanlige regler: præoperative fasterutiner
Præmedicin
Sederende præmedicin tilbydes vanligvis ikke.
Ved nervøsitet: Tabl. Dormicum® 3,75 mg – 7,50 mg p.o. (husk ilttilskud)
Vanlig medicin, undtagen ASA, NSAID, diuretika, calciumantagonist, ACE-inhibitorer og aldosteronreceptorantagonister, gives.
Den ordinerede medicin specificeres på præskemaet og herefter kan “medicinafstemning” afkrydses.
Tabl. Paracetamol Retard 2 g tilbydes alle patienter uden særskilt påtegning ved tilsyn.
Fastefeltet afkrydses ved det præoperative tilsyn.
Peroperativt
Ved ankomsten til OP sikres identitet, operation og nødvendige utensilier ifølge ”sikker kirurgi – hvor der er anæstesi til stede”.
Ved angst gives inj. Midazolam 1-2 mg i.v. eller inj. Propofol 10-20 mg i.v.
Monitorering ekg-5, perifer saturation (SpO2), invasivt arterielt blodtryk via arteria radialis jævnfør instruks vedrørende ”Arteriekateter til voksen patient” og TOF.
Efter induktion anlægges CVK-3 i vena jugularis interna dextra, evt. UL-vejledt.
Epiduralkateter anlægges i Th8/Th9, Th9/Th10 eller Th10/Th11 ved planlagt tværsnit, og testes som vanligt med Lidokain 2 % med Adrenalin 3 ml. Ved planlagt længdesnit kan man gå et niveau ned. Inititaldosis: Lidokain 2 % med Adrenalin op til 5-7 ml inkl. testdosis.
Vedligeholdesesdosis: Epiduralinfusion på sprøjtepumpe, 4-6 ml/time. Bupivacain 1/8 %/Sufentanil 1 µg/ml (19,6 ml Bupivacain (2,5 mg/ml) + 19,6 ml Isotonisk NaCl + 0,8 ml Sufenta (50 µg/ml)).
Anæstesiinduktion
Propofol og Remifentanil ELLER Propofol-Fentanyl og/eller Alfentanil.
Anæstesivedligeholdelse
Remifentanil 5,0-12,5 µg/kg/time (sv.t. 0,1-0,25 ml/kg/time af Remifentanil blanding 50 µg/ml) og Sevofluran, evt. Fentanyl og Sevofluran. Dette er inder forudsætning af velfungerende epidural dækning.
Relaksation
Rocuronium efter behov under TOF-monitorering.
Antibiotikaprofylakse
Der gives antibiotika jævnfør Antibiotikum-profylakse til karkirurgiske patienter.
Kvalmeprofylakse
Alle skal peroperativt have tømt ventriklen (med sugekateter eller lignende). Husk at få det gjort, INDEN de store spekler er placerede i abdomen.
Ingen skal rutinemæssigt have ventrikelsonde.
Postoperativt
Kvalme/opkastning (første tilfælde)
Ondansetron 4 mg i.v. p.n. (maks. 24 mg/døgn).
Dehydrobenzoperidol® (DHB) 0,25 mg i.v.
Kvalme/opkastning (recidiv)
Ondansetron 14 mg p.n. i.v.
Dexamethason 4 mg i.v.
Metoklopramid (Primperan®) 10 mg iv. kan forsøges.
Smertebehandling
Tabl. Paracetamol 1 g x 4.
NSAID gives kun efter ordination.
Epidural Bupivacain 1/8 %/Sufentanil 1 µg/ml (19,6 ml Buoivacain (2,5 mg/ml) + 19,6 ml Isotonisk NaCl + 0,8 ml Sufenta (50 µg/ml)), 2-5 ml/time.
Ved smertegennembrud
EDK-Bupivacain 1/8 %/Sufentanil 1 µg/ml 2 ml p.n. (sprøjtepumpe)
eller PCA 2 ml p.n. med 30 min. lock-out.
Udbredelse/dækning af epidural testes af anæstesilæge eller opvågningssygeplejerske ved utilstrækkelig smertedækning.
Ved bivirkninger
Reduktion af dosis, evt. en flere-timers pause.
Tromboseprofylakse
Efter Karkirurgisk Afdelings instruks.
Mobilisation til sengekant/stol om aftenen på OP-dagen.
Øvrigt
Ilt 2 l/min. om natten, og ved liggende ophold i sengen i de første tre døgn.
Iltbehandling i Opvågningen følger Opvågningens retningslinjer med mindre andet er ordineret på anæstesiskemaet.
Tilbud om to saftbaserede proteindrikke på OP-dagen.
Eleveret hovedgærde i så lang tid som muligt, minimum to timer.
Husk skriftlige ordinationer på opvågningsskema.
Væskebehandling
Der ønskes en relativt restriktiv væsketerapi:
Præoperativt
Klare væsker peroralt frem til to timer før OP, såfremt der ikke er kontraindikationer herfor. Diabetikere får GIK-drop.
Peroperativt
Det basale væskebehov under anæstesi og kirurgi dækkes af balanceret krystalloid f.eks. Ringeracetat, evt. 0,9 % NaCl 2-3 ml/kg/time.
Herudover administreres væske ved tegn til hypovolæmi og blødning.
Ved mistanke om hypovolæmi gives bolus 250-500 ml krystalloid.
Herefter anvendes Efedrin (evt. Metaoxedrin) i refrakte doser eller Noradrenailn som infusion. Herudover evt. dosisreduktion af epidurale midler og revurdering af anæstesidybde.
Erstatning af blodtab:
Mindre blødning erstattes af opvarmet balanceret krystalloid 2-3 gange blodtabet. Efter 2000-3000 ml balanceret væske vurderes om man skal fortsætte med balanceret krystalloid eller supplere med blodkomponenter i henhold til ”National Klinisk Retningslinje: Indikation for transfusion med blodkomponenter” fra Sundhedsstyrelsen og ”Vejledning om transfusionsmedicinsk behandling og monitorering af blødende patienter” fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi.
Ved brug af perioperativ Cell Saver, bruges Cell Saver erythrocytkoncentrat. Husk ved anvendelse af Cell Saver erythrocytkoncentrat, at dette er uden plasmakomponenter.
Timediureser >½ ml/kg.
Den samlede peroperative balance bør ved lille blodtab højst være + 1000 ml.
Postoperativt – første døgn
Væskebehandling
Baseres på peroral indtagelse suppleret med i.v.
Såfremt patienten kan indtage væske og føde, gives blot 1 l Ringer-Acetat.
Kan patienten ikke indtage per os, suppleres med KCl-glukose eller Glukose isotonisk efter følgende tabel:
Herudover:
BT-fald behandles primært med væskeindgift på 250 ml, herefter anvendes Efedrin (eventuelt Metaoxedrin) i refrakte doser eller Noradrenalin som infusion. Herudover evt. dosisreduktion af epidurale midler.
Timedureser: > ½ ml/kg, efter ordination større.
BEMÆRK: Den samlede balance næste morgen (inkl. OP) bør ved lille blodtab højst være + 2000 ml.
Postoperativt følgende døgn
Væskebehandling
Er udelukkende peroral.
Er patienten ikke i stand hertil kan sondeernæring startes efter ordination.
Litteraturliste
1.Vejledning i perioperativ væskebehandling, Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin, Anæstesiudvalget 2014, http://www.dasaim.dk/wp-content/uploads/2014/12/Rekommandation-for-perioperativ-væske-v-211214_TIC_JAaKP.pdf
2. VEJLEDNING OM TRANFUSIONSMEDICINSK BEHANDLING OG MONITORERING AF BLØDENDE PATIENTER BEHANDLINGSVEJLEDNING VERSION 3.0 (ENDELIG), FEBRUAR 2019. https://dski.dk/wp-content/uploads/2019/03/dski-vejledning-bloedning-2018-behandlingsvejledning-version3-0-januar2019-final.pdf
3. Vejledning i forebyggelse og behandling af postoperativ kvalme og opkastning Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin Anæstesiudvalget 2016 http://www.dasaim.dk/wp-content/uploads/2018/04/PONV-2016.pdf
4. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms, Anders Wanhainen et al., Eur J Vasc Endovasc Surg (2019) 57, 8e93
