MR - personalevejledning – iv kontrast, creatinin og eGFR
Præparater i Radiologisk afdeling, Aalborg UH
ProHance: Lavrisiko. ProHance (Gadoteridol) er et non-ionisk kontraststof med paramagnetiske egenskaber til intravenøs anvendelse ved magnetisk resonans imaging. Ikke-ionisk macrocyclisk chelat. Bruges som primært kontraststof til alle undersøgelser (alder over 2 år) - undtagelse dynamisk lever. Godkendt.
Clariscan: Lavrisiko. Clariscan (Gadoterinsyre) er et ionisk kontraststof med paramagnetiske egenskaber til intravenøs anvendelse ved magnetisk resonans imaging (MRI). Ionisk macrocyclisk chelat. Bruges som primært kontraststof til børn under 2 år. Godkendt.
Dotarem: Lavrisiko. Dotarem (Gadoterinsyre) er et ionisk kontraststof med paramagnetiske egenskaber til intravenøs anvendelse ved magnetisk resonans imaging (MRI). Ionisk macrocyklisk chelat. Bruges som primært kontraststof til børn under 2 år.
Primovist: Intermediær risiko. Primovist (Gadoxetat) er et lineært kontraststof som alene er godkendt til leverundersøgelser. Leverspecifik kontraststof. Ikke godkendt.
Præparater på Billeddiagnostisk Afsnit, Thisted
Gadovist: Lavrisiko. Gadovist (Gadobutrol) er et non-ionisk kontraststof med paramagnetiske egenskaber til intravenøs anvendelse ved magnetisk resonans imaging (MRI). Ikke-ionisk macrocyclisk chelat. Bruges som primært kontraststof til alle undersøgelser, både voksne og børn under 2 år. Godkendt.
Nyrefunktion og kontrast – retningslinjer
Alle godkendte stoffer må med forsigtighed anvendes til patienter med nedsat nyrefunktion (GFR < 30 ml/min/1,73m2). Der skal være mindst 7 dage mellem to injektioner hos patienter med svært nedsat nyrefunktion. Det anbefales at vurdere nyrefunktionen før indgift af kontraststof.
De extracellulære kontraststoffer fordeler sig hurtigt i karbanen og extracellulærfasen, hvorefter de udskilles ved ren glomerulær filtration. Halveringstiden (T½) i kroppen hos nyreraske er ca. 90 minutter, dvs. at 98% af kontrastmidlet er ude af kroppen inden 24 timer. Jo dårligere nyrefunktion jo længere tid tager det, før midlet er ude af kroppen. Hos patienter med GFR < 10 ml/min/1,73m2 kan udskillelsen tage uger.
Dosering
Den generelle dosering er 0,1 mmol pr. kg legemsvægt for ekstracellulære stoffer (gadoteridol og gadoterinsyre).
Retningslinjer for blodprøver før MR – kontraststof på Aalborg UH
(Baseret på Sundhedsstyrelsen’s anbefalinger (november 2013) )
● | Heri anbefales det, at der ved alder på 65 eller over, samt ved nyresygdom eller mistanke herom, bør foretages bestemmelse af nyrefunktionen ved estimering af GFR (Glomerulær Filtrations Rate/hastighed) før MR-skanning med kontraststof. |
● | eGFR er en mere præcis bestemmelse af nyre funktionen end creatinin og beregnes ud fra p-creatinin, køn og alder. |
● | Hvis der er tale om kronisk nyresygdom, diabetes mellitus eller aldersscreening uden mistanke om akut forværring, accepteres en bestemmelse, som er foretaget indenfor en måned forud for skanningen. |
● | Ved en akut forløbende nyresygdom kan eGFR være misvisende og bør højst være en uge gammel. I disse situationer anbefaler man samtidig konferering med en speciallæge i nefrologi (hos børn med en speciallæge i pædiatri). |
● | Siden begyndelsen af september 2010 er FBE Klinisk Biokemi Syd begyndt at rapportere eGFR sammen med P-creatinin, når man bestiller en creatinin (”Estimeret GFR efter MDRD formelen”). |
● | Den opgivne eGFR hos voksne fra FBE Klinisk Biokemi Syd er beregnet efter samme (såkaldte MDRD) formel, som anbefalet i Sundhedsstyrelsen’s anbefalinger. Børn: Her opgives kun P-creatinin. Se eventuelt SST’s vejledning – side 7 øverst, side 10 øverst samt bilag herunder. |
Børn fra 2 år og op samt voksne
Dosering fra 2 år og op: |
| Koncentration | eGFR over/lig med 30 ml/min | eGFR under 30 ml/min |
ProHance | 279.3 mg/ml=0.5 mmol/ml | 0,2 ml/kg | Spørg læge – 0,2 ml/kg - max. 15 ml |
Clariscan | 279.3 mg/ml=0.5 mmol/ml | 0,2 ml/kg | Spørg læge – 0,2 ml/kg - max. 15 ml |
Dotarem | 279.3 mg/ml = 0.5 mmol/ml | 0,2 ml/kg | Spørg læge – 0,2 ml/kg – max 15 ml |
Primovist | 0.25 mmol/ml | 0,1 ml/kg - anbefalet | Spørg læge - 0.1 ml/kg – max. 15 ml |
Gadovist | 1 ml indeholder 604,72 mg gadobutrol (svarende til 1,0 mmol/ml). 0,1 mmol/kg legemsvægt i.v. | 0,1 ml/kg – max 7,5 ml. | Spørg læge – 0,1 ml/kg – max 7,5 ml. |
Gældende ESUR guidelines.
Børn under 2 år
Som følge af den umodne nyrefunktion hos nyfødte op til 4 uger og spædbørn op til 1 år må de godkendte gadoliniumbaserede kontraststoffer kun bruges hos nyfødte < 4 uger og spædbørn < 1 år efter nøje overvejelse og i doser på højst 0,1 mmol/kg legemsvægt. Der må højst bruges én dosis i løbet af en scanning. Pga. utilstrækkelige data må gadolinium-baseret kontraststof ikke gentages, medmindre tidsrummet mellem injektionerne er mindst 7 dage.
Børn under 2 år med normal eGFR: |
Clariscan | 279.3 mg/ml=0.5 mmol/ml | Børn: 0-1 år overvejes nøje om nødvendigt: max. 0.2 ml/kg* Børn 1-2 år: max 0.2 ml/kg |
Dotarem | 279.3 mg/ml=0.5 mmol/ml | Børn: 0-1 år overvejes nøje om nødvendigt: max. 0.2 ml/kg* Børn 1-2 år: max 0.2 ml/kg |
*gentagelse af undersøgelse kun med 7 dages mellemrum.
NB: Ved visitation af kontrolskanninger af børn fra børneonkologisk regi bør det tilstræbes, at der kun gives intravenøs Gadolinium hver anden gang.
Tidsrum mellem kontraststofinjektioner:
Her skal man dels tage højde for billedkvaliteten og dels for patientens sikkerhed (belastning af nyrerne)
Billedkvaliteten:
Rækkefølgen af skanningerne. MR kontrast kan efterfølgende ses på nedløbet fra nyrerne, hvis MR udføres før CT skanningen. Dvs. hvis patienten skal have lavet MR med kontrast samt CT abdomen, så skal CT skanningen udføres først. Hvis det blot er CT af Thorax eller Cerebrum er rækkefølgen irrelevant. I nyeste ESUR guidelines (version 10) angives ikke noget tidsrum, fx timer, hvorefter man kan sige at der ikke vil være synlig MR kontrast på nedløbet fra nyrerne på efterfølgende CT.
Patientsikkerhed:
Nyrerne skal udskille både MR- og CT kontrasten, og for ikke at belaste nyrerne for meget, skal injektionerne times ifht eGFR. Der kan ikke dispenseres fra ”4 timers reglen”.
Hvis der er tale om 1 injektion iodbaseret og 1 injektion gadoliniumbaseret kontrast er reglen:
eGFR ≥30 ml/min/1.73m2: der skal gå 4 timer imellem
eGFR <30 ml/min/1.73m2: der skal gå 7 døgn imellem
Hvis der er tale om 2 iodbaserede injektioner:
eGFR ≥30 ml/min/1.73m2: der skal gå 4 timer imellem
eGFR <30 ml/min/1.73m2: der skal gå 48 timer imellem
Hvis der er tale om 2 gadoliniumbaserede injektioner:
eGFR ≥30 ml/min/1.73m2: der skal gå 4 timer imellem
eGFR <30 ml/min/1.73m2 og eller i dialyse: der skal gå 7 døgn imellem.
Patienter med diabetes som tager metformin:
Der er ikke behov for specielle forholdsregler, idet risikoen for post kontrast nyreskade er meget lav (ESUR 10). Lokalt på afdelingen vil vi dog have en eGFR som er max 1 måned gammel.
Patienter i dialyse:
For patienter i hæmodialyse anbefales at koordinere tidspunkt for dialyse med tidspunktet for indgift af kontraststoffet. Der anbefales ekstra hæmodialyse for at fjerne kontraststoffet så hurtigt så muligt efter indgiften af kontraststoffet.
For patienter i kontinuerlig ambulant peritoneal dialyse anbefales at diskutere behovet for hæmodialyse med henvisende læge.
Gravide
Det anbefales ikke, at anvende intravenøst gadoliniumbaserede kontraststoffer til gravide, idet sikkerheden for fosteret ikke er undersøgt. På tvingende indikation kan radiologen ordinere kontrast efter gennemsyn af primære billede. Det skal i så fald være et makrocyklisk kontraststof (DVS IKKE Primovist!). Kontrastindikationen skrives i generel note og indføres i beskrivelsen af billederne.
Hvis kvinden har nedsat nyrefunktion skal hun ikke have kontrast hvis hun er gravid.
Ammende
Helt overordnet anbefaler vi at vente 24 timer med amning - udmalkning kan foretages, hvis kvinden er urolig for bivirkning til barnet.
Ifølge ESUR 10.0 ( ESUR 10.0 ) kan MR kontrast gives efter gældende regler og med normal dosis. Normal amning kan fortsættes umiddelbart efter undersøgelsen, hvis det er et makrocyklisk kontraststof (som ProHance er) kvinden har fået. Det er yderst minimale mængder af de extracellulære stoffer, der går over i mælken. De kan give bismag. Er kvinden utryg/urolig for bivirkning til barnet kan hun vente 24 timer med amning.
Hvis kvinden har nedsat nyrefunktion skal hun ikke have kontrast hvis hun ammer.
På min medicin.dk angives at mælken skal kasseres de første 24 timer efter kontrastindgift.
I forhold til Primovist, som er et lineært kontraststof, anbefaler producenten Bayer, at det kun bør anvendes til ammende efter en nøje lægelig vurdering, se evt. Primovist Bayer, eller indlægsseddel for Primovist (vedlagt som bilag i dansk oversættelse) Spørg derfor altid visiterende læge i disse tilfælde.
Bivirkninger og risikofaktorer ved anvendelse af gadoliniumholdigt kontrastmiddel
Bivirkninger: https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/303070
Risikofaktorer for post kontrast nyreskade (PC-AKI): Anses for værende meget lav ved korrekt anvendt dosis. Se http://www.esur.org/esur-guidelines/
Risikofaktorer for Nefrogen Systemisk Fibrose (NSF): Se http://www.esur.org/esur-guidelines/
NSF er set efter anvendelse af primært lineære kontraststoffer (Omniscan, Magnevist, Optimark).
Høj risiko pt for at udvikle NSF: Nedsat nyrefunktion, især ved eGFR < 15 ml/min/1,73 m2.
Patienter i dialyse.
Risikofaktorer for gadoliniumophobning: Se http://www.esur.org/esur-guidelines/
Vejledning til personale
Visiterende læge
Kontrollere ”metalskema” og henvisning. Hvis pt. er over 65 år og der er tale om en MR-kontrastundersøgelse, skriver visiterende læge i ”generel note” feltet, at der skal foreligge en eGFR. Hvis der i metalskema er krydset JA til ”Mistanke om eller kendt nyre sygdom?” og/eller kryds i ja udfor ”Kendt diabetes mellitus?”, vurderer visiterende læge, om det drejer sig om en MR - kontrastundersøgelse. Hvis ja skriver visiterende læge i ”generel note” feltet, at der skal foreligge en eGFR. |
|
|
MR booking sekretær
Hvis der er markeret på henvisningen, at der skal foreligge en eGFR ( tjek også gerne patientens alder ), tjekker MR booking sekretæren, at der foreligger en eller sørger for, at den bestilles via egen læge, ambulatorium eller afdeling. Dette er også gældende selvom det fx er et barn/patient som skal i narkose.
MR radiografen
Dagen før undersøgelsen
● | MR radiografen ved skanneren skal dagligt gennemgå næste dags program for at sikre, at der foreligger eGFR ved alle patienter, hvor det er markeret eller af anden grund skønnes nødvendigt pga. nytilkomne oplysninger. |
● | hvis denne ikke foreligger, kontakter radiografen bookingen, som sørger for, at der foreligger en på undersøgelsestidspunktet (Se ovenfor). |
På undersøgelsesdagen
● | ved MR-skanninger, hvor der skal gives iv-gadolinium, og der er behov for en eGFR, men pt. møder op uden, kan vi få udført en akut bestemmelse på Klinisk Biokemisk Afdeling. |
Ved selve undersøgelsen
● | Hos patienter planlagt til iv. kontrast hvor der IKKE er sat kryds i ja udfor ”Mistanke om eller kendt nyresygdom?” eller ”Kendt diabetes mellitus?”, skal der ikke foreligge en eGFR da disse pt. antages at have normal eGFR. |
● | hos patienter planlagt til iv. kontrast og MED kryds i ja udfor ”Mistanke om eller kendt nyresygdom?” og/eller kryds i ja udfor ”Kendt diabetes mellitus?” skal der foreligge en eGFR. |
● | hvis man får kendskab til, at der foreligger en eGFR, skal iv. kontrasten afpasses efter den, UANSET om der er kryds i ja udfor ”Mistanke om eller kendt nyresygdom?” og/eller kryds i ja udfor ”Kendt diabetes mellitus?”. |
● | hvis eGFR er under 30 ml/min/1,73 m2 kontaktes visiterende / sektionsansvarlige læge, der beslutter, om der kan gives iv. gadolinium på tvingende indikation ELLER om iv-kontrast serien må undværes / erstattes af anden sekvens / undersøgelse. |
● | iv gadolinium gives efter vægt med 0,1 mmol/kg (dog maksimalt 7,5 mmol i alt ved moderat til svært nedsat nyrefunktion, dvs. eGFR under 30ml/min/1,73m2, og kun efter godkendelse af læge). |
● | Hvis en dynamisk leverskanning er visiteret til Primovist. Ved eGFR under 30 kontaktes læge som ovenfor beskrevet. |
● | MR radiografen skriver navnet på kontraststoffet, koncentrationen, mængden ind i generel note feltet på den elektroniske henvisning sammen med eGFR, hvis en sådan foreligger. |
● | hæmodialyse patienter, der har fået iv. gadolinium, anbefales hæmodialyseret i tilslutning til MR-skanningen og igen dagen efter.
Patienterne tilbydes mundtlig, at blive 30 minutter efter kontrastindgift i Radiologisk afdeling– jfr. instruks
Instruks - Til personalet i Radiologisk Afdeling vedrørende reaktion på intravaskulær jodholdigt kontraststof 30 minutter efter injicering. |
Hvis kontrasten løber subcutant
Stop injektionen
Seponér venflon
Læg koldt omslag på injektionsstedet.
Det kan medføre smerte, hævelse og rødme på injektionsstedet, men er meget lidt vævstoksisk.
Udlevér dette brev til patienten https://pri.rn.dk/Assets/12178/Til-patienter-med-roentgenkontraststof-under-huden.pdf
Special undersøgelser:
Angiografi
Dosis ved MR – angiografi:
Undersøgelsestype | Primær teknik uden kontrast | Sekundær teknik med kontrast |
Angio af bækkenkar | FSE og 2D gated Inhance Inflow | Max. 0,1 mmol/kg |
Angio af aorta, vicerale kar herunder nyrerkar | FSE / FIESTA / 3D Inhance Inflow IR | Max. 0,1 mmol/kg |
Underekstremitets angio | 2D Gated Inhance Inflow | Max. 0,2 mmol/kg |
Hjerte / Lunger | FIESTA CINE / fast GRE | Max. 0,2 mmol/kg |
Angio af hoved og halskar | 3D Inhance Velocity PC | Max. 0,1 mmol/kg |
Arthrografi
Patienten har forinden været i UL og fået injiceret kontrast i leddet.
Blandingsforholdet for kontrasten er: 4 ml Prohance (0,5 mmol/ml) til 1 liter natriumchlorid 9 mg/ml (saltvand).
Motorsprøjte
Venflon, flow & tryk
Perfusion:
Hvid venflon anlægges så vidt mulig (eventuel grøn/rød)
Tryk på motorsprøjte: 5 ml / sek. (voksne-hvid venflon)*.
Tryk på motorsprøjte: 4 ml / sek. (voksne-grøn venflon)*.
Tryk på motorsprøjte: 3 ml / sek. (voksne-rød venflon)*.
*På de motorsprøjter, hvor max. tryk kan indstilles (P, 23 og 12), kan grøn og rød venflon med flowhastighed 5 ml / sekund benyttes, hvis max. tryk sættes til max. 300 PSI.
Hvis der ikke kan benyttes 5 ml / sekund eller 4 ml / sekund aftales med Neuro-læge om
Perfusion stadig ønskes (der noteres i generel notefeltet – venflon- sprøjtetryk)
Der sprøjtes efter med 30 ml saltvand med samme tryk som kontrasten.
Referencer
www.promedicin.dk
https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/303070
http://www.esur.org/esur-guidelines/
