Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Tuberkulose - diagnostik, behandling, pleje, rehabilitering, smitteopsporing og vaccination

Problemstilling1

Målgruppe1

Definition af begreber1

Formål2

Diagnostik af tuberkulose2

Logisktisk fordeling af patienter med tuberkulosebehandling4

Børn med tuberkulose5

Behandling af tuberkulose5

Isolation5

Anmeldelse5

Standardbehandling5

Bivirkninger6

Leverpåvirkning6

Udslæt og kløe7

Information af patienten8

Hygiejniske foranstaltninger i forbindelse med pleje af TB-patienten8

Compliance/DOT8

Syge-/raskmelding9

Kontrol af patienter i behandling for aktiv tuberkulose9

Miljøundersøgelse9

Metode11

Anbefalinger11

Indikatorer og tærskelværdier11

Referencer til evidens11

Problemstilling

Tuberkulose (TB) er en samlebetegnelse for infektioner forårsaget af den humanpatogene bakterie Mycobaterium tuberculosis (MT). TB er en klinisk diagnose og behandling kan derfor iværksættes alene på klinik. Aktiv TB uden bakteriologisk verifikation forekommer ved såvel lunge TB som ekstrapulmonal TB. I 2011 blev anmeldt i alt 380 (329 i 2010) tilfælde af tuberkulose (TB), 129 (34%) hos personer af dansk herkomst og 251 (66%) blandt indvandrere eller efterkommere. Den samlede incidens var 6,8 pr. 100.000 (6,0 i 2010).

 

Målgruppe

Patienter med mistanke om tuberkulose.

 

Definition af begreber

Smitte med TB, også kaldet primær infektion, sker ved inhalation af MT, som optages og opformeres i alveolære makrofager hvilket som hovedregel ikke medfører symptomer. Samtidig hermed sker en spredning til regionale lymfeknuder og evt. hæmatogen spredning (kaldet miliær TB) til fjerne foci. Processen bremses immunologisk efter 6-8 uger, hvor der udvikles en granulomatøs inflammation omkring bakterierne, som begrænser infektionen til nogle få overlevende bakterier centralt i granulomet. Man har nu en latent infektion.

Latent infektion defineres som en infektion med MT visende sig ved en prædefineret, positiv hudtest med tuberkulin (Mantoux) og/eller en positiv interferon-γ release assay (IGRA) test uden tegn på klinisk eller radiologisk aktiv sygdom. Latent TB kan blusse op og blive til aktiv TB-sygdom på et senere tidspunkt. Hos nyligt smittede er risikoen 5-10% i løbet af livet. Af disse vil 50% blive syge indenfor de første 2-3 år - evt. i direkte forlængelse af primærinfektionen. I øvrigt henvises til særskilt instruks for behandling af latent tuberkulose. Ubehandlet medfører lunge-TB døden hos 50% indenfor to år. Nogle patienter med aktiv TB kan ”helbrede sig selv” og blive raske, men med risiko for reaktivering på et senere tidspunkt. Enkelte patienter vil have kronisk, aktiv tuberkulose gennem en længere periode. Sandsynligvis spiller endnu ikke klarlagte immunologiske forhold hos det enkelte individ den væsentligste rolle for modtagelighed og risiko for aktivering af latent TB.

Det er udelukkende lungetuberkulose, som er smittefarlig og for praktiske formål er det kun, hvis der påvises syrefaste stave ved direkte mikroskopi. Jo mere man hoster, jo mere smitter man. I praksis skal man have været i tættere kontakt med en smittefarlig person, dvs. i mindre end 1 meters afstand i mere end 8 timer, for at det udgør en signifikant risiko.

Fra epidemiologiske undersøgelser vides, at den reelle transmission af MT varierer ganske meget. Blandt voksne vil op mod 30% af husstandskontakter smittes. Børn og immun-kompromitterede (f.eks. HIV positive, organtransplanterede, anti-TNFα-behandling, corticosteroid-behandling >15 mg/dag i >2-4 uger, malignitet) smittes lettere og er i øget risiko for at progrediere fra latent til aktiv TB. I Danmark ses udvikling af TB hos ca. én sundhedsperson pr. år på grund af erhvervsmæssig smitte (år 2000-2008).

 

Formål

Formålet er at varetage diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering af patienter inficeret med Mycobacterium tuberkulosis eller henvise til rette instans med henblik på dette. Desuden at varetage eller rådgive om profylakse i forbindelse med smitteopsporing og vaccination eller henvise hertil.

 

Diagnostik af tuberkulose

Sikker diagnose stilles ved dyrkning af MT fra relevant materiale.

Tentativ diagnose stilles ved:

  • • Påvisning af syre-alkoholfaste stave ved mikroskopi

  • • Polymerase chain reaction (PCR) positive for MT

  • • Typiske histologiske forandringer

  • • Typisk klinik

  • • Positiv tuberkulin hudtest (Mantoux)

  • • Positiv IGRA (T-spot eller QuantiFeron)

 

Mikroskopi og dyrkning

Hvis røntgen af thorax giver mistanke om TB sendes ekspektorat x 3 til Klinisk Mikrobiologisk Afdeling til mikroskopi. Ved positiv mikroskopi videresendes prøven til dyrkning hos SSI. Prøver fra TB patienter indeholder typisk få bakterier sammenlignet med andre infektionssygdomme, hvorfor god prøvekvalitet og tilstrækkelig ekspektoratmængde er afgørende. Er initiale mikroskopier negative og den kliniske mistanke om TB vedvarende tilstede sendes ekspektorat til SSI med henblik på PCR. Hvis pt. ikke ekspektorerer, eller der er TB-suspekte forandringer på røntgen af thorax og/eller klinisk mistanke om TB trods negativ direkte mikroskopi af expektorat, gøres bronkoskopi med bronkial lavage (BL).

Ved TB-pleurit er pleuravæsken kun positiv hos 25% selv ved gentagne dyrkninger. Dyrkning af pleurabiopsi er næsten 100% diagnostisk

Biopsimateriale fra glandler/operationer med TB-suspekte fund sendes til mikroskopi og dyrkning (SSI). Mikroskopipræparater kan i nødstilfælde analyseres med PCR-teknik for MT.

Dyrkning er en forudsætning for at kunne udføre resistensbestemmelse, men er tidligst positiv efter 2-4 uger og negativt svar foreligger først efter 8 uger. Dette skyldes bakteriernes lange delingstid.

Urin sendes kun til mikroskopi og dyrkning ved mistanke om miliær/multifokal urinvejs-TB (steril pyuri).

Knoglemarv og leverbiopsi kan sendes til mikroskopi og dyrkning ved mistanke om miliær tuberkulose.

Fæces sendes til mikroskopi og dyrkning ved mistanke om tarm-TB.

Spinalvæske sendes til mikroskopi og dyrkning ved mistanke om CNS-TB.

Opdaterede anbefalinger vedrørende prøvemateriale, forsendelse mv. findes på

www.ssi.dk/haandbog

 

PCR-undersøgelse: påvisning af DNA fra MT

Metoden er valideret på undersøgelse af ekspektorat, har høj specificitet samt sensitivitet og er positiv i ca. 85% af de prøver, der senere bliver positive ved dyrkning. Prøvesvar foreligger indenfor få dage. Undersøgelsen bestilles særskilt hos Statens Seruminstitut og bør anvendes

på særlig indikation, men ikke rutinemæssigt. PCR kan anvendes f.ex. hvis man mistænker at de syre-alkohol-faste stave ikke er MT. PCR vil i givet fald være negativ. PCR-metoden kan ikke skelne mellem levende og døde TB-bakterier og kan derfor ikke anvendes til kontrol af behandlingsforløb eller til afgørelse af evt. behandlingssvigt.

Testen kan være positiv op til 4 år efter endt behandling.

 

Billeddiagnostik

Røntgen af thorax tages på alle patienter – også ved ekstrapulmonal TB. Røntgenfotografering af smittefarlige tuberkulosepatienter foregår i røntgenafdelingen, patienten skal transporteres i en ren seng og bærer mundbind under hele opholdet uden for isolationsstuen.

Andre former for billeddiagnostik såsom CT-scanning, ultralydsundersøgelser og MR-scanning kan komme på tale ved specielle indikationer. Knoglefoci påvises bedst ved MR-scanning.

 

Ved positivt fund af MT undersøges patienten biokemisk med:

 

Profil: Infektionstal

P-C-reaktivt protein (CRP)

B-Hæmoglobin (Hb)

B-Leukocytter (Lkc)

 

Profil: Hæmatologi med differentialtælling,

B-erythrocytter vol. Fr. (EVF)

B-erythrocytter (MCV)

B-hæmoglobin (Hb)

B-Leukocytter (Lkc)

B-Leukocyttype (liste) (Diff)

B-Thrombocytter (Trc)

 

Profil: Væsketal 2

P-Albumin (Alb)

P-Calcium (Ca-kor)

P-Carbamid (Carb)

P-Creatinin (Crea)

P-Kalium ion (K)

P-Natrium ion (Na)

 

Profil: Levertal med INR

P-Alanintransaminase (Alat)

P-Albumin (Alb)

P-Basisk phospatase (Basp)

P-Bilirubiner (Billi)

P-Lactatdehydrogenase (Ld)

P-Koagulation,vævsfaktor-ind (INR)

Hepatitis-screening 

  • • HIV-test

 

Logisktisk fordeling af patienter med tuberkulosebehandling

I henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger varetager Lungemedicinsk Afdeling al behandling af lungetuberkulose, med mindre patienten er HIV-positiv eller har multiresistente bakterier ved dyrkning. Behandling af latent tuberkulose foregår ligeledes i Lungemedicinsk Afdeling. Behandling af ekstrapulmonal tuberkulose kan foregå såvel i lungemedicinsk regi som i infektionsmedicinsk regi, dog skal der altid foretages miljø-opsporing i lungemedicinsk regi. Børn med tuberkulose indlægges på Børneafdelingen i isolationsperioden. Børn med latent tuberkulose varetages i Lungemedicinsk Afdeling.

 

Børn med tuberkulose

Børn med mistanke om tuberkulose udredes og indlægges ved behov på Børneafdelingen, der udfører ventrikelskyllevandsundersøgelse og røntgen af thorax. Udlevering af den medicinske behandling og miljøundersøgelsen varetages af Lungemedicinsk Ambulatorium.

Børneafdelingen varetager den ambulante kontrol af børnene.

 

Behandling af tuberkulose

Ved behandlingsstart udfyldes tuberkulosebehandlingsskema og medicinen ordineres i FMK. Der skrives henvisning til miljø-opsporing.

 

Isolation

Alle patienter indlagt på mistanke om lunge-TB skal isoleres, indtil det er afklaret, om der er smitterisiko. Fund af syre-faste stave ved mikroskopi af ekspektorat eller bronkial skyllevæske betyder, at patienten er smittefarlig. Patienten kan, såfremt de hjemlige forhold tillader det, hjemmeisoleres i hele eller dele af isolationsperioden. Efter 14 dages medicinsk behandling er patienten (sædvanligvis) ikke længere smittefarlig.

 

Anmeldelse

Alle patienter skal, så snart diagnosen er verificeret, anmeldes til embedslægeinstitutionen på ”blanket til anmeldelse af smitsomme sygdomme”, blanket nr. 1515.

Embedslægen skal informeres pr. telefon/fax ved TB i børneinstitution og ved behandlingssvigt pga. manglende compliance.

 

Standardbehandling

Standarddosering for en person på 50 kg eller derover er:

  • • Isoniazid/Pyridoxin 300 mg/60 mg x 1 i 6 måneder

  • • Rifampicin 600 mg x 1 i 6 måneder

  • • Ethambutol 1200 mg x 1 i 2 måneder

  • • Pyrazinamid 2000 mg x 1 i 2 måneder

Til børn doseres medicinen efter vægt (NB: dosis for det enkelte medikament må ikke overstige voksendosis).

  • • Isoniazid 10(10-15) mg/kg

  • • Rifampicin 15 (10-20) mg/kg

  • • Etambutol 20(15-25) mg/kg

  • • Pyrazinamid 35(30-40) mg/kg

Til børn kan gives Rimactazid Paed® sugetabletter med Isoniazid og Rifampicin i doseringen 60mg/60mg - én tablet per 6 kg.

NB: Al medicin i forbindelse med TB-behandling udleveres gratis!

Reduceret medicindosis gives i tilfælde af:

  • • Vægt <50 kg (bilag 1, tabel 1 og 2)

  • • Nedsat nyrefunktion (bilag 1, tabel 3)

  • • Svært nedsat leverfunktion

 

Udvidet og/eller længere behandlingstid og/elle særlige præparater gives i tilfælde af:

  • • Resistensproblemer (bilag 1, tabel 4 og tabel 6)

  • • Compliance-problemer

  • • Afbrudt behandling pga. bivirkninger: er behandlingen afbrudt i > 14 dage startes forfra

  • • TB i centralnervesystemet

  • • Recidiv – i givet fald behandles i 9 måneder

 

Multiresistent TB: defineres som resistens overfor Isoniazid og Rifampicin. Behandlingsstrategien planlægges for hvert enkelt tilfælde på konference.

Der skal gives ét stof intravenøst, og som regel 4-5 stoffer i alt. Behandlingen, som varetages i infektionsmedicinsk regi, er langvarig - op til 2 år.

 

Bivirkninger

Patienterne skal straks give ambulatoriet besked, hvis der kommer bivirkninger.

 

Leverpåvirkning

Al behandling standses ved:

  • • svær kvalme

  • • gentagne opkastninger

  • • leverenzymstigning over 6-8 gange øvre normalgrænse

  • • bilirubinstigning til > 2 gange øvre normalgrænse

OBS: 3 dage efter ophør af behandling må patienterne anses for at være smitsomme.

 

Når leverenzymer og bilirubin igen er nær normale, genoptages behandling med Rifampicin og Ethambutol med blodprøvekontrol hver anden dag. Kommer der ikke enzymstigninger, kan Isoniazid tillægges. Tåles dette, er det formentlig Pyrazinamid patienten ikke kan tåle, og det seponeres.

Ved genoptagelse af behandling kan man begynde med reduceret dosis i 1-2 døgn og dosis kan med nogle døgns mellemrum øges indtil fuld dosis tåles. Frem for at reducere dosis af de enkelte præparater, er det bedre at nøjes med færre levertoksiske stoffer. Pyrazinamid er det mest levertoksiske stof og udelades derfor først.

Behandlingen er i givet fald:

  • • Isoniazid og Rifampicin i 9 måneder suppleret med Ethambutol i de første 2 måneder

 

Såfremt Isoniazid ikke tåles behandles med:

  • • Rifampicin og Ethambutol i 6 måneder

  • • suppleret med Pyrazinamid i de første 2 måneder

  • • ofte tillægges et kinolon i hele behandlings-perioden – typisk Moxifloxacin (Avelox®) eller Ofloxacin (Tarivid®)

 

Ved meget svær leversygdom eller hvis Rifampicin og/eller Isoniazid ikke tåles, kan det være nødvendigt helt at undlade behandling med levertoksiske stoffer, og alene behandle med secondline drugs (bilag 1, tabel 5)

 

Udslæt og kløe

Ved kløe og usikkert udslæt fortsættes behandlingen, eventuelt med tillæg af antihistamin. Ved kraftigt udslæt pauseres med al behandling indtil hududslættet er svundet og derefter påbegyndes behandlingen, som beskrevet ved leverpåvirkning - dog startes med ét stof ad gangen, da alle fire stoffer kan give udslæt og kløe.

 

Særlige situationer

  • • Hvis pt. ikke kan indtage medicin per oralt kan i.v.-behandling gives med Isoniazid og Rimactan og Etambutol, suppleret med Moxifloxacin eller Amikacin (kan fås til i.m. eller i.v. injektion).

OBS oto-toksicitet ved Amikacin behandling.

NB: Patienter i hæmodialyse skal have Tb-medicinen efter dialyse.

  • • Graviditet og amning TB under graviditet behandles med standardbehandling

  • • Abort er ikke indiceret. Der er ikke risiko for fosterskader ved standardbehandlinger

  • • Graviditet under TB-behandling bør undgås og antikonception anbefales. Man skal specielt gøre opmærksom på, at Rifampicin gør virkning af P-piller usikre, så kondom, pessar, spiral eller andre forebyggende metoder bør anvendes

  • • Amning kan gennemføres normalt under TB-behandling

 

Information af patienten

Patienten skal informeres om grundlag for behandling og forstå og acceptere behandlingens omfang, varighed og almindeligt forekommende bivirkninger – herunder relevante medicininteraktioner og mådehold angående alkohol. De bivirkninger der bør nævnes for patienter er:

  • • Træthed, ledsmerter og svien i maven

  • • Ændret farvesyn især gule og grønne farver

  • • At urin, sved og tårer kan farves rødt og bløde kontaktlinser kan optage den røde farve

  • • At P-piller ikke er effektive som gravitetsprofylakse

 

Patienterne skal kontakte ambulatoriet hvis de får:

  • • Generende kløe og/eller udslæt uanset udseende

  • • Dårlig appetit, kvalme eller opkastninger

Se bilag 1, dosering og bivirkninger.

 

Hygiejniske foranstaltninger i forbindelse med pleje af TB-patienten

Se Isolation af patient med Tuberkulose.

 

Compliance/DOT

Forhøjet urat i serum under pyrazinamid-behandling er et billigt og pålideligt tegn på, at patienten tager medicinen. Alternativt kan koncentrationsmåling af medikamenter foretages (sendes til SSI).

Direkte observeret terapi (DOT), dvs. at medicin indtages under opsyn, kan ordineres ved mistanke om svigtende compliance. Vær opmærksom på, at det er en lægelig ordination og ordinationen kan kun ophæves af den hospitalsafdeling, der har ansvar for behandlingen. Formålet er at sikre helbredelse af patienten og undgå resistensudvikling samt eventuelt vedvarende eller genopstået smitterisiko. DOT skal aftales med pt. og med hjemmesygeplejerske eller andre involverede institutioner. I særlige tilfælde kan patienten transporteres til ambulatoriet 3 gange ugentligt til observeret medicinindtagelse.

 

Syge-/raskmelding

Alle patienter skal sygemeldes de første 14 dage. For patienter, som har professionel kontakt til børn, vuggestuer, børnehave, skoler eller andre institutioner, eller som har kontakt til personer med nedsat immunitet gælder følgende: smittefarlige patienter skal sygemeldes i mindst 1 måned.

Patienter med lungetuberkulose, som ikke er smittefarlige, skal sygemeldes i 14 dage.

 

Kontrol af patienter i behandling for aktiv tuberkulose

Beskrivelse af kontrolforløb se bilag 2 ”Aktiv kontrol hver måned”.

Ved udskrivelse af patienterne fra afdelingen skal medgives:

  • • Tid til miljø-undersøgelse

  • • Ekspektoratdåse til indsendelse til SSI (rubrik 114, orange seddel) forud for ambulant kontrol efter to måneders behandling

Kontrol af levertal, trombocytter, CRP og leukocytter og urat forud for næste kontrol, givet der ikke er set tegn til leverpåvirkning under indlæggelsen, ellers tidligere, efter aftale med den tuberkulose-ansvarlige.

Patienterne ses hos sygeplejerske efter 1 måned, hos læge efter 2 måneder, og så fremdeles hver 2. måned til behandlingsophør, samt efter yderligere 3 måneder til lægekontrol. Ved lægekontroller skal alle patienter have foretaget kontrolrøntgen og ved konsultation efter 4 måneder kontrolblodprøver som skitseret oven for. Ved konsultationen efter 5. måned medgives en ekspektoratdåse med henblik på indsendelse af ekspektorat til SSI (rubrik 144, orange seddel) senest en uge før 6 måneders kontrol.

Såfremt der ved lægekonsultationen efter 2 måneder vedvarende er synlige syrefaste stave ved direkte mikroskopi skal patienten fortsætte 4 stofs antituberkuløs behandling og medgives ekspektoratdåse, som indsendes en uge før 3 måneders kontrol, som konverteres til en lægekonsultation. 4 stofsbehandlingen samt månedlige lægekontroller fortsætter, til der ikke længere er synlige bakterier ved mikroskopi. Herefter fortsætter patienten med 4 måneders to stofsbehandling og følger samme algoritme for kontroller som øvrige patienter i to stofsbehandling, hver 2. måned hos sygeplejerske, hver 2. måned hos læge.

 

Miljøundersøgelse

Behandling af patienter med tuberkulose (indexpatienter) omfatter (udover den medicinske behandling), en grundig vurdering af patientens smitteforhold og mulige smittekilder i dennes miljø. Smitteopsporing er embedslægernes ansvar og foregår i tæt samarbejde med lungeklinikkerne i de enkelte regioner.

Formålet er at:

  • • Finde smittekilden

  • • Finde andre, som er blevet smittet af smittekilden

  • • Finde personer, som er blevet smittet af index-patienten

  • • Bryde smittekæden

Alle TB-patienter er på et eller andet tidspunkt blevet smittet - eventuelt mange år før symptomdebut, hvorfor smitte-opsporing hos voksne med TB relativt sjældent kan påvise en smittekilde. Ved børn er TB tegn på nylig smitte, og smittekilden kan derfor næsten altid findes, såfremt smitten har fundet sted i Danmark. Smittespredning foregår primært i nærmiljøet.

Husstandskontakter er mest udsatte, og man regner med at op mod halvdelen af husstandskontakter til smittefarlige TB-patienter vil være smittede efter 3 mdr.

Der udfærdiges en liste med navn, CPR-nr. og adresse på husstandskontakter og tilsvarende nære kontakter, som har været eksponerede under patientens sygdom og/eller indtil 3 måneder for TB. Princippet i smitteopsporing er at begynde med de tætteste kontakter, som typisk er husstanden, og, afhængig af hvor mange smittede man finder, sprede undersøgelserne ud til mere perifere kontakter. Alle berørte personer skal naturligvis informeres grundigt om baggrunden for undersøgelsen, formål, risici etc. Sædvanligvis koncentrerer man indsatsen for smitteopsporing i følgende områder:

  • • Husstand

  • • Skoler, småbørnsinstitutioner

  • • Arbejdspladser

  • • Fængsler

  • • Andet (herberg, værtshuse m.m.)

Undersøgelse af kontaktpersoner afhænger af sværhedsgraden af tuberkulose hos indexpatienten, smitterisiko, diagnosetidspunktet og kontaktintensitet. Oplysninger herom skal derfor fremgå af kontaktpersonens journal tillige med oplysninger om index-patientens navn og CPR-nr. Undersøgelse af husstand og miljøer, som sidestilles med husstand (f.eks. fængsler), starter med det samme.

Øvrige miljøer kan vente 2-3 måneder, fordi tuberkulintest og/eller IGRA først er positiv 2-3 måneder efter smitte. Af psykologiske grunde kan det dog være nødvendigt at starte undersøgelse med det samme (f.eks. TB-udbrud på skoler eller i småbørnsinstitutioner), men undersøgelse skal gentages efter 2-3 måneder hos de personer, som i første omgang er fundet negative.

Særligt udsatte grupper kan undersøges med ekspektoratundersøgelse.

Hvis tuberkulintesten udføres af trænet personale, er den ligeværdig med IGRA hos uvaccinerede personer, mens IGRA klart er at foretrække hos BCG-vaccinerede. Sidstnævnte patientgruppe kan ofte afsluttes, hvis IGRA er negativ. Alle relevante personer udredes i henholdt til flowchart, dog med ovennævnte forbehold omkring tidspunkt for tuberkulin/IGRA-test. Endelig kan det komme på tale at undersøge udvalgte personer/udsatte grupper alene med klinisk undersøgelse og røntgen af lungerne efter 2-3 måneder med det formål at finde smittekilden.

Personer med positiv tuberkulintest/IGRA skal tilbydes forebyggende behandling, respektive følges ambulant, se instruks i behandling af latent tuberkulose.

Personalet, som arbejder på afdelinger med pleje af TB patienter, som udelukkende bør bestå af ikke immundefekte personer, skal tilbydes røntgenkontrolundersøgelse af lunger en gang om året.

Picture 1

Flowchart ved miljøundersøgelse.

 

Metode

Dokumentet er udfærdiget i henhold til gældende nationale instrukser på området.

 

Anbefalinger

 

Indikatorer og tærskelværdier

 

Referencer til evidens

Dansk Lungemedicinsk Selskab, Diagnostik af tuberkulose, 25.10.2009.

Dansk Lungemedicinsk Selskab, Behandling af tuberkulose, 25.10.2009.

Klaringsrapport nr. 11, 2000

Klaringsrapport nr. 12, 2000