Behandling af patienter med Anorexia Nervosa (AN)

Beskrivelse

Lav kropsvægt under 15% af den forventede vægt for alderen eller BMI mindre end 17.5 kg pr. højde (m) x højde (m) for voksne. For børn bør ses på vægtudviklingen samlet og også manglende vægtudvikling kan være signifikant.

Selvinduceret vægttab med undgåelse af fedende fødeemner. Evt. vægtreducerende adfærd: selvinducerede opkastninger, misbrug af laksantia, umådeholden motion, anvendelse af appetithæmmende midler og diuretika med mere.

Forvrænget kropsopfattelse, sygelig frygt for at være tyk med psykopatologisk vægt- og fedmefobi som påtrængende overlødig ide.

Endokrine forstyrrelser: Hypothalomus- hypofyse- gonadeakse påvirket med hos kvinder amenorrhea evt. uregelmæssig menstruation, hos mænd manglende seksuel interesse og potens.

OBS; cyklisk blødning kan forekomme ved anvendelse af for eksempel p-piller.

OBS; påvirket væksthormon, kortisonforandringer, stofskiftehormonforandringer samt abnorm insulinsekretion.

OBS; udvikling af sekundær kønskarakter er evt. forsinket.

Anorexia nervosa atypica anvendes som diagnose såfremt patienten ikke opfylder kriterierne for F50.0, men mangler enkelte symptomer, men gennemgående skønnes at have lidelse af denne karakter. Jn.f. ICD-10.

Undersøgelse

Undersøgelse bør foretages med omhyggelig anamnese, afdækning af aktuelle symptomer samt evt. komorbiditet desuden skal gennemføres lægelig klinisk vurdering inklusive neurologisk undersøgelse. Blodprøver og EKG i henhold til Sundhedsstyrelsens rekommandationer, i LABKA: startpakke anorexi evt. supplerende undersøgelser afhængig af patientens symptomer. Ved forundersøgelse anvendes ofte følgende interviews;

BAB-A (Bedømmelse af anoreksi og bulimi (anamnese og status))

BAB-B (Bedømmelse af anoreksi og bulimi- Baggrund)

BAB-S (Bedømmelse af anoreksi og bulimi-Somatisk anamnese og status)

BAB-F (Bedømmelse af anoreksi og bulimi- Forældreinterview)

Evt. PSE- Present state examination eller Kiddie sads.

Evt. Eating Disorder Inventory(EDI), Global Assessment and Functioning (GAF) (voksne) eller GAPD (børn og Unge). Der kan, efter behandling er afsluttet, overvejes anvendt samme interviews med henblik på evaluering og vurdering.

Behandling

Behandlingsprincipperne er fasespecifikke således at patienten efterhånden som tilstanden bedres tilsvarende får ændret behandlingstilbud i overensstemmelse med aktuelle behov.

Behandlingsmålet er som udgangspunkt helbredende, idet fuld remission skønnes muligt såfremt patienten formår at følge behandlingsrekommandationer fuldt ud. Patientens sygdomsindsigt og motivation er imidlertid afgørende for om en sådan remission kan indtræde og det kan være en længerevarende proces for patienten at opnå denne accept af de nødvendige behandlingstiltag evt. adskillige år. Såfremt patienten ikke vurderes motiveret kan afslutning med mulighed for genhenvisning blive aktuel. Der tilstræbes i videst muligt omfang at opnå remission tilstrækkeligt hurtigt til at patienten undgår sequelae.

Det er afgørende at patienten for, at opnå et godt behandlingsresultat, opnår alliance med behandler herunder oplever tillid, tilstrækkelig faglig kompetence, troværdighed samt høj tilgængelighed, da dette har positiv prognostisk værdi for at fastholde patientens motivation for behandling og forbliven i behandling.

Følgende behandlingselementer bør inddrages på de forskellige niveauer:

• Psykoedukation, kostvejledning, initialt standardvejledning evt. kan individuel kostplan udfærdiges ved diætist.
• Psykoterapi individuelt eller i gruppe, forskellige psykoterapeutiske retningslinjer kan anvendes, ved yngre individer og hjemmeboende bør overvejes familieterapi kombineret evt. med individuelt baseret psykoterapi. For voksne anbefales kognitive behandlingsstrategier med mindre komorbiditet eller andre væsentlige faktorer indicerer andet.
• Evt. fysioterapeutisk ressourceorienteret undersøgelse og behandling.
• Somatisk kontrol herunder vægtkontrol, klinisk vurdering, blodprøver, EKG og andre parakliniske undersøgelser efter skøn samt i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens Retningslinjer herunder knogletæthedsundersøgelse.
• Behandlingsmål er vægtøgning ½-1 kg pr. uge indtil målvægt er opnået, hvorfor afklaring af målvægt er væsentlig.
• Medicinsk vurdering af evt. behov for supplerende undersøgelse ved mistanke om somatiske komplikationer.
• Medicin, generelt kosttilskud: multivitamintablet 1x1 tablet dagligt uanset sværhedsgrad samt tablet Thiamin á 300 mg 1x1 tablet dagligt kosttilskud. Indlagte patienter tillige tablet B-kombin Forte 1x1 tablet dagligt. B-vitamintilskud i minimum 2 uger, undertiden måneder.
• Psykofarmakologisk behandling bør i videst udstrækning undgås, idet patienterne på grund af alvorlig påvirket almen tilstand er i øget risiko for alvorlige bivirkninger herunder kardielle. Psykofarmakologiske behandling er primært rettet mod komorbiditet.
• Ved behov for psykofarmakologisk behandling bør der være største opmærksomhed på evt. indikation for skærpet observation, herunder EKG monitorering.
• Patienter under indlæggelse tilbydes desuden miljøterapi med henblik på støttende, vejledende, rådgivende og omsorgsgivende miljøterapeutisk støtte og struktur. Evt. med inddragelse af relevant netværk.
• Socialrådgiverbistand kan tilbydes evt. iværksættelse af anden relevant behandling herunder tandlægebehandling.
• Samtaler medinddragende netværk herunder netværksmøder samt inddragelse af relevante andre instanser herunder evt. sagsbehandler med henblik på at understøtte fuld remission på den sociale akse herunder uddannelse og arbejde samt selvstændighed i overensstemmelse med patientens potentiale.
• I særligt alvorlige tilfælde med manglende sygdomsindsigt, motivation og livstruende tilstand kan tvangsbehandling i henhold til Lov om anvendelse af tvang i Psykiatrien være indiceret.

Ambulant behandling

Hos de fleste patienter er et ambulant behandlingsforløb tilstrækkeligt. Voksne patienter der er visiteret til behandling på hovedfunktionsniveau, som udgør hovedparten af henviste patienter, følger pakkeforløb for anoreksi. Regionsfunktionspatienter får individualiseret tilbud med de elementer der er beskrevet ovenfor. Et sædvanligt ambulant behandlingsforløb indebærer 1 maks. 2 besøg ugentligt i starten, herefter sjældnere.

Sværere tilfælde af F50.0 og F50.1, hvor sædvanlig ambulant behandling umiddelbart ikke vurderes tilstrækkeligt, kan tilbydes indlæggelse i Dagafsnit BU1 i Klinik Børn og Unge. Indikation for dagindlæggelse kan også være manglende fremgang ved almindelig ambulant behandling. Den tilsvarende gruppe af voksne kan tilbydes udvidet ambulant behandling bestående af et forløb med deltagelse i mestringsgruppe (med bl.a. spisetræning en dag ugentligt), kropsgruppe med fysioterapeut 1,5 time ugentligt, samt individuel samtale en gang ugentligt.

Behandling under indlæggelse

Indlæggelse på psykiatrisk/børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling anbefales som udgangspunkt ved:

• Omfattende og eller hurtigt vægttab
• BMI <14-15
• Medicinske komplikationer (fx lavt blodtryk og puls, <80-90 systolisk, puls <40-50, elektrolytforskydninger, påvirket lever- og nyrefunktion, QT – forlængelse på EKG.
• Mangelfuld sygdomsindsigt og motivation for behandling
• Sværere komorbiditet
• Suicidalrisiko
• Mangelfuld effekt af ambulant behandling

Ved sværere medicinske komplikationer anbefales akut indlæggelse på Børneafdelingen/Endokrinologisk afdeling.

De sværeste tilfælde af anoreksi henvises til højtspecialiseret enhed, primært Center for Spiseforstyrrelser i Århus.

Der skal ved indlæggelse foreligge behandlingsaftale inkl. behandlingsplan og ovennævnte behandlingselementer kan alle indgå i behandlingen.

Den somatiske del kræver eventuelt daglig monitorering, samt omfattende aflastning inkl. sengeleje for patienten, dog ofte med tilladelse til toiletbesøg samt med fokus på tromboseprofylakse (evt. venderegime samt fysioterapi).

Ernæring

I henhold til kostplan 3 hovedmåltider og 2-3 mellem måltider der afpasses efter patientens individuelle behov i henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer specielt med fokus på at undgå reernæringssyndrom.

Patientens aktivitetsniveau afhænger af den somatiske tilstand og aftales ved stuegang og konference efter lægeligt skøn samt ad hoc ved mistanke om ændring i tilstanden.

Såfremt patienten har haft meget svært ved at følge kostplan kan overvejes at tilbyde proteindrik supplerende for at sikre at patienten får tilstrækkelig ernæring. Såfremt dette ikke er tilstrækkeligt kan overvejes frivillig anlæggelse af naso-gastrisk sonde, efter lægelig indikation.

Såfremt patientens tilstand er akut somatisk truet i alvorlig grad eller udsigten til helbredelse/afgørende bedring af tilstanden vil blive væsentligt forringet kan der være indikation for tvangsanlæggelse af naso-gastrisk sonde. Dette skal dog forudgås af anvendelse af mindste middels princip så længe det er forsvarligt samt i henhold til instruks vedrørende anvendelse af tvang i henhold til Psykiatriloven – se instruks herfor.

Parenteral ernæring og iv-behandling anvendes ikke i psykiatrisk regi, men fordrer indlæggelse på somatisk afdeling. Når der foreligger fungerende gastro-intestinal kanal tilstræbes at undgå parenteral ernæring, der kun i særlige sjældne tilfælde ved svære somatiske komplikationer er indiceret, oftest i højt-specialiseret funktion med mindre særlige forhold taler imod.

Efter tilstrækkelig bedring i tilstanden er der oftest indikation for videre længerevarende ambulant behandling.

Forebyggelse af reernæringssyndrom

Ernæringsterapi opstartes specielt med henblik på at undgå refeeding-syndrom og hypofosfatæmi, og afstemmes efter oplysninger om tidligere og aktuelle ernæringsindtag. Ved svær afmagring kan initielle diæt være 10-20 kilokalorier pr. kg. pr. dag de første 1-3 dage i forebyggende øjemed, stigende til 20-30 kilokalorier pr. kg. pr. dag afhængig af patientens behandlingsrespons. Der tilstræbes vægtøgning ½-1 kg. pr. uge, og der skal være skærpet opmærksomhed på serumfosfatværdier med henblik på at undgå hypofosfatæmi, evt daglige monitoreringer.

Medicinsk tilskud under indlæggelse: Tablet Multivitamin 1 tablet x1 dagligt, kosttilskud, desuden tablet Thiamin á 300 mg, dosis 1 tablet x1-3 dagligt, kosttilskud i min. 2 uger, evt tablet B-Kombin F 1 tablet dagligt, kosttilskud.

Samlet væsketilskud: Vejledende og efter klinisk skøn, herunder cirkulatoriske forhold og nyrefunktion:

• Børn under 11 år: 60-70 ml. pr. kg. pr. dag.
• Børn 11-15 år: ca. 50 ml. pr. kg. pr. dag.
• Fra 15 år: 30-40 ml. pr. kg. pr. dag.

Ved serumfosfat under 0,7 mmol pr./l. bør diæten evt. reduceres. Der bør være opmærksomhed på, at samtlige organer kan påvirkes i vekslende omfang inkl. hjerte, lever, nyrer, knoglemarv, GI, hud og CNS.

Såfremt patienten ønsker sig udskrevet vurderes om der er indikation for tvangstilbageholdelse. Hvis patienten skønnes alvorligt akut somatisk truet eller udsigten til helbredelse/afgørende bedring af tilstanden vil blive væsentligt forringet, tages stilling til om patienten opfylder kriterierne for frihedsberøvelse i henhold til Lov om anvendelse af tvang i Psykiatrien. Tilsvarende vurdering foretages i henhold til PRI ved mistanke om suicidalfare.

For børn fra 15 år anvendes Psykiatriloven. For børn under 15 år, kan overvejes anvendt Forældremyndighedsloven, men generelt bør overvejes anvendelse af Psykiatriloven med henblik på at sikre patientens rettigheder i overensstemmelse hermed, såfremt der er indikation for tvangsbehandling. Forældrenes forståelse og accept af behandlingen bør tilstræbes med henblik på at sikre et hensigtsmæssigt behandlingsforløb både på kort og på længere sigt, idet det er væsentligt for prognosen.