Anæstesi til carotis-trombendarterektomi (C-TEA)
Beskrivelse
Indikation
Præoperativt
Lokalanalgesi
Præmedicin
Peroperativt
Generel anæstesi
Præmedicin
Peroperativt
Anæstesi
Postoperativt
Reoperation for hæmatom efter C-TEA
Definition af begreber
Formål
Litteraturliste
Beskrivelse
Indikation
Indikationen for indgrebet er den samme, uanset om der påtænkes LA eller GA. Vores standardmetode er LA. Klaustrofobi er en relativ kontraindikation for LA. GA bør overvejes ved svær lungesygdom/dyspnø pga. risiko for diafragmaparese ved blokade af nervus phrenicus, medførende svær respirationsinsufficiens. GA-anæstesi overvejes ved svær hals/kar anatomi, f.eks. høj cefalad placering af carotis bifurkatur, hvor kirurgisk adgang er udfordrende.
Præoperativt
Journaloptagelse og præoperativ undersøgelse jævnfør Afdeling V’s vanlige regime.
Præoperativt blodtryksniveau på begge arme fastlægges og noteres.
Faste efter afdelingens vanlige regler: Præoperative fasterutiner
Lokalanalgesi
Præmedicin
Patienten skal tilses præoperativt af anæstesilæge senest dagen inden. Her skal informeres om lokalanalgesi (inkl. beskeden risiko for nerveskade, epidural-/spinalanalgesi, intravaskulær injektion, midlertidigt Horners syndrom samt midlertidige fonationsproblemer, dyspnø).
Sederende præmedicin tilbydes vanligvis ikke.
Ved nervøsitet aftales med patienten mulighed for beroligende medicin/sedering så snart vedkommende ankommer til OP.
I helt særlige tilfælde kan der være behov for Midazolam 3,75 mg p.o. (husk ilttilskud).
Vanlig medicin, inkluderet alt antihypertensiv behandling (undtagen ASA, NSAID, diuretika), gives.
Den ordinerede medicin specificeres på præskemaet.
Tablet Pinex® Retard 2 g tilbydes alle patienter uden særskilt påtegning ved tilsyn.
Fastefeltet afkrydses ved det præoperative tilsyn.
Peroperativt
Identifikation og afmærket OP-side sikres. Venflon og arterienål i modsidige arm. Denne lægges ud. Den samsidige arm lejres langs kroppen. Øvrig standardmonitorering påsættes (ekg-5 samt saturationsmåler). Silikonepude eller lignende under ryggen og hoveddrej modsidigt med henblik på eksponering af operationsfelt. Sædvanligvis anlægges ikke kateter à demeure.
Ved signifikant angst/nervøsitet i denne fase 10-20 mg Propofol bolus p.n. anvendes og infusion opstartes.
Supplerende sedation/analgesi
• Inj. Fentanyl 0,05-0,10 mg i.v.
• Inf. Propofol 5 – 10 ml/time (50-100 mg/t) afhængig af respons.
Alternativt kan anvendes
Sedationsregimerne afbrydes ca. 5 minuter før påtænkt afklemning af arteria carotis.
Alternativt kan anvendes
Sedationsregimerne afbrydes ca. 5 minuter før påtænkt afklemning af arteria carotis.
Antibiotika
Heparin
Blokaden
Analgesimiddel Ropivacain 0,5% (5 mg/ml) og Lidocain 2% med Adrenalin i forhold 2:1. Som regel anvendes 30 ml i alt.
Supplerende Lidokain 1 % findes sterilt optrukket til kirurg (OP sørger for dette).
Generel instruks om Lokalanæstetika og perifere nerveblokader
Fremstilling til anlæggelse af blokaden:
•Lidokain 2% med Adrenalin 20 ml
•Ropivacain 0.5 % 10 ml x 2
•UL-nåle 50 mm
•Steril gel
•Sterile UL-poser
•Røde og grønne kanyler
•2 x 20 ml sprøjter (luer lock)
•Et sterilt afdækningsstykke med klæb 90x75 cm
•Et sterilt afdækningstykke til bord
•Sterile handsker
•Klar sprit til afvaskning af hud
•Afvaskningssæt
Perioperativt blodtryk under afklemningen af arteria carotis foreslås vedligeholdt ved præoperativt baseline-niveau, evt. 20% over præoperativ niveaut, specielt hvis neurologiske symptomer skulle opstå. Efedrin 5-10 mg er førstevalg, alternativt kan Metaoxedrin 0,1-0,2 mg i.v. anvendes.
Ved højt blodtryk anvendes Inj. Trandate® 10 mg p.n. i.v. Vær tilbageholdende med blodtrykssænkende før og under afklemning.
Der fokuseres på mental og neurologisk status peroperativt og især under afklemningen af arteria carotis.
Under afklemning skal patientens neurologiske status vurderes kontinuerligt de første to minutter, som er en prøveafklemningsperiode. Arteria carotis op- eller overklippes umiddelbart herefter, såfremt der ikke er fremkommet symptomer. Ved symptomer ophæves prøveafklemningen og operationen videreføres med en shunt. Status revurderes hvert minut i fem minutter, herefter hvert andet minut, indtil arterien genåbnes.
Efter endt TEA fastlægges niveauet for blodtrykket postoperativt i samarbejde med kirurg, som regel
+/- 20% fra præoperativt systolisk blodtryk eller systolisk blodtryk < 160-170 mmHg.
På anæstesiskemaet noteres de vanlige parametre og herudover det målte flow i arteria carotis interna FØR og EFTER endarterektomien.
Generel anæstesi
Præmedicin
Patienten skal tilses præoperativt af narkoselæge senest dagen inden. Her informeres om den påtænkte anæstesi. Der orienteres om postoperative halsgener og om evt. tandskader.
Sederende præmedicin tilbydes vanligvis ikke.
Ved nervøsitet aftales med patienten mulighed for beroligende medicin/sedering så snart vedkommende ankommer til OP.
I helt særlige tilfælde kan der være behov for Midazolam 3,75 mg p.o. (husk ilttilskud).
Vanlig medicin (undtagen ASA, NSAID, diuretika, ACEi og AIIa) gives.
Den ordinerede medicin specificeres på præskemaet.
Tablet Pinex® Retard 2 g tilbydes alle patienter uden særskilt påtegning ved tilsyn.
BEMÆRK: Fastefeltet afkrydses ved det præoperative tilsyn.
Peroperativt
Identifikation og afmærket OP-side sikres ifølge ”Sikker kirurgi – hvor der er anæstesi til stede”. Venflon og arterienål i modsidige arm.
Denne lægges ud. Samsidige arm lejres langs kroppen. Øvrig standardmonitorering påsættes (ekg-5 samt saturationsmåler). Silikonepude eller lignende under ryggen og hoveddrej modsidigt med henblik på eksponering af operationsfelt.
Påsæt Near Infrarød Spektroskopi (NIRS) elektroder i panden bilateralt, som beskrevet: Near infrared spectroscopy på CPS patienter.
Noter NIRS-udgangsværdier bilateralt før der påbegyndes ilttilskud og evt. sedering. Markér dette som baseline på NIRS-monitor.
Ved signifikant angst/nervøsitet i denne fase kan inj. 10-20 mg Propofol bolus p.n. anvendes og infusion opstartes.
Anæstesi
Induktion
Vedligeholdelse
• Propofolinfusion 3-6 mg/kg/time
• Remifentanylinfusion 0,3-0,6 µg/kg/min
Antibiotika
Heparin
Sædvanligvis anlægges ikke KAD.
Afklemning af arteria carotis
Perioperativt blodtryk under afklemningen af arteria carotis foreslås vedligeholdt ved præoperativt baseline-niveau, evt. 20% over præoperativt niveau, specielt hvis fald i NIRS-værdier skulle opstå. Efedrin 5-10 mg er førstevalg, alternativt kan Metaoxedrin 0,1-0,2 mg i.v. anvendes.
I generel anæstesi er der ingen neurologiske symptomer at støtte sig til i vurderingen af, om patienten tåler afklemning af arteria carotis.
Man bruger NIRS-målinger til at vejlede behovet for indsættelse af shunt i arteria carotis under endarterektomien med følgende algoritme:
Hvis regional saturation rSO2 under carotis prøveafklemning på 2 minutter falder 20% fra udgangsværdi eller under 50% i absolut værdi på den side operationen skal foregå (forudsat et MAP på minimum 60 mmHg, normoventilation og sikring af saturation).
På anæstesiskemaet noteres de vanlige parametre og herudover det målte flow i arteria carotis interna FØR og EFTER endarterektomien.
Ved afslutningen af operationen infiltreres cikatricen med Bupivacain (Marcain®)0,5 % 10-15 ml.
Efter endt TEA fastlægges niveau for blodtrykket postoperativt i samarbejde med kirurg, som regel +/- 20% fra præoperativt systolisk blodtryk eller systolisk blodtryk < 160-170 mmHg.
Efter ankomst til Opvågningen gives patientens vanlige antihypertensiver, som evt. er pauseret præoperativt (ACEi og AIIa).
Postoperativt
6-timers observation i Opvågningsafdelingen.
Blodtryk holdes under de angivne grænser med inj. Trandate® 10 mg p.n. i.v. Alle patienter uden KAD skal blæreskannes. Der fokuseres på observation af operationsfeltet (hæmatom) og på den mentale og neurologiske status. Ved ukompliceret forløb overflyttes patienten til Karkirurgisk Afdeling V, hvor vanlig medicinering genoptages.
Ved forhøjet blødtryk over de angivne grænser:
• Det sikres, at patienten ikke har smerter eller blæreretention.
• Det sikres, at patienten har fået vanlig antihypertensiv behandling.
Der gives inj. Trandate 10 mg p.n. i.v. Hvis blodtryksforhøjelse er refraktær, puls er < 60 eller man nærmer sig total dosis 150-200 mg Trandate, overvejes tillæg/dosisøgning af peroral behandling.
Til patienter som ikke er i behandling med calciumantagonist kan overvejes tablet Nifedipin Retard 10 mg p.o.
Til Patienter, som ikke er i ACE-behandling kan overvejes tablet Ramipril 2,5-5,0 mg.
Hvis patienten ikke kan sluge tabletter, anlægges sonde.
Ved behov for hurtig indsættende effekt kan overgås til:
1) infusion Trandate 50-100 mg/t, titreres efter blodtryk
2) inj. Clonidin 15 mikrogram i.v. hver 10 min. til maximum 1 mikrogram/kg (150 mikrogram Clonidin fortyndes med 10 ml saltvand og gives 1 ml ad gangen). Obs. for sederende virkning af Clonidin og evt. re-bound effekt på blodtrykket. Observationstiden i Opvågningen forlænges minumum 2 timer efter sidste indgift af blodtrykssænkende dosis, evt. kan overnatning være nødvendigt.
3) inf. Nitroglycerin kan overvejes ved vedvarende hypertension, men den kan give cerebral arterial dilatation, som ikke er ønskeligt.
Ved tegn på cerebral hyperperfusionssyndrom (CHS), som er en sjælden (ca. 1-3% efter alle carotis TEA), men alvorlig tilstand, som kan opstå pga. påvirket autoregulation af hjernen, er blodtrykskontrol afgørende. Symptomer på førnævnte er ipsilateral hovedpine, kvalme/opkastning og kramper.
Reoperation for hæmatom efter C-TEA
Hæmatom på halsen efter C-TEA er en kendt og frygtet komplikation, da ødem og dislokation af strukturerne i svælget kan gøre det svært at identificere de øvre luftveje og vanskeliggøre maskeventilation og intubation ved en evt. anæstesi.
Ved re-operation herfor skal kirurgen derfor være til stede fra starten af anæstesien.
Efter C-TEA i lokalanalgesi prøver man at gennemføre operationen i resterne af den oprindelige analgesi, evt. suppleret med sedation og intravenøst opioid (Alfentail eller Remifentanil).
Efter C-TEA i GA vurderes nøje om luftvejene er truede, og såfremt dette er tilfældet, eller hvis man er i tvivl, åbnes cikatricen med henblik på delvis evakuering af hæmatomet, inden induktion af den efterfølgende anæstesi.
Vanskelig intubationstaske skal være til stede.
Såfremt anæstesi er nødvendig, overvejes fiberintubationsteknik på vågen patient.
Definition af begreber
NSAID – non steroide atiinflammatoriske stoffer
ACEi – Angiotensin-Converting Enzyme inhibitor
AIIa – aldosteron-antagonist
KAD – kateter à demeure
NIRS - near infrarød spektroskopi
Formål
Instruks for anæstesi/analgesi til patienter, der skal have foretaget carotis-trombendarterektomi (C-TEA) i generel anæstesi (GA) eller i lokal analgesi (LA).
Undersøgelser har ikke påvist signifikante forskelle mellem de to anæstesimetoder.
Litteraturliste
1. Kirstin M. Erickson and Daniel J. Cole, Anesthetic management of carotid endarterectomy, Curr Opin Anesthesiol 2013, 26:523–528
2. M. D. Stoneham and J. P. Thompson, Arterial pressure management and carotid endarterectomy, Br J Anaesth 2009; 102: 442–52
3. Walther N K A van Mook et. al, Cerebral hyperperfusion syndrome, Lancet Neurol 2005; 4: 877–88
4. Kenji Yoshitani et al, Guidelines for the use of cerebral oximetry by nearinfrared spectroscopy in cardiovascular anesthesia: a report by the cerebrospinal Division of the Academic Committee of the Japanese Society of Cardiovascular Anesthesiologists (JSCVA), Journal of Anesthesia (2019) 33:167–196
5. Shiv Kumar Singh, The cervical plexus: anatomy and ultrasound guided blocks, ANAESTH, PAIN & INTENSIVE CARE; VOL 19(3) JUL-SEP 2015
6. R. Martusevicius et al, Ultrasound-guided Locoregional Anaesthesia for Carotid Endarterectomy: A Prospective Observational Study, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 44 (2012) 27e30
7. Jin-Soo Kim et al, Cervical plexus block, Korean J Anesthesiol 2018 August 71(4): 274-288 https://doi.org/10.4097/kja.d.18.00143
