Cirrhosis hepatis – primær udredning og opfølgning

Beskrivelse1

Baggrund1

Opfølgning2

Beskrivelse

Baggrund

Patienter med nydiagnosticeret levercirrose skal have foretaget en basal udredning, der skal søge at identificere årsagen til cirrosen, og om der er komplikationer til denne.

I anamneseoptagelsen skal der lægges vægt på

• • alkoholforbrug

• • stofmisbrug

• • medicinforbrug

• • rejseaktivitet

• • familiær disposition til leversygdom

Ved visitationen eller forundersøgelsen bør patienten have taget en ”kronisk leverdiagnostik profil” mhp. udredning for autoimmun, viral eller metabolisk leversygdom.

Ved mistanke om metabolisk syndrom desuden en HgBA1C og en fastende lipidprofil samt vægt og højde mhp. BMI-udredning. Optimalt bør der udmåles talje/hofte mål, der ved en værdi > 1 er en betydende risikofaktor fra steatose/steatohepatit.

Klinisk skal der laves en vurdering af, om patienten har ascites. Patienten skal beskrives mht. cirrosestigmata i form af spider naevi, caput medusa, palmart erytem, kønsbehåring, gynækomasti mm.

Ud fra klinik og biokemi bør patienten klassificeres sv.t. Child-Pugh score (gruppe og point angivelse). Ved bestilling af kronisk leverdiagnostik profil fås automatisk MELD-score.

Patienten bør have foretaget en ultralydsscanning af lever suppleret med flowdoppler. Der skal i henvisningen pointeres, at leveren bedes vurderet mhp. overflade, flowforhold, fokale processer, ascites og parenkymets ekkomønster.

Hvis man ud fra ovenstående ikke kan komme med en rimelig sikker vurdering af årsagen til cirrosen, bør patienten have foretaget en perkutan leverbiopsi, indikationen herfor bør dog altid konfereres med én af afdelingens speciallæger. Ved forundersøgelsen bør leverdæmpning vurderes, mhp. om leverbiopsien skal foretages ultralydsvejledt eller kan foretages a.m. Menghini.

Ved forundersøgelsen bør patienten henvises til en diagnostisk gastroskopi mhp vurdering af fundus-/esophagus-varicer og/eller portal hypertensiv gastropati.

Patienter med tegn på leverfunktionspåvirkning i biokemien skal have foretaget en reaktionstidsmåling mhp hepatisk encefalopati.

Hos patienter i dårlig ernæringstilstand skal der anmodes om diætetisk vurdering, og der skal lægges en ernæringsplan. Patienten bør udstyres med grøn ernæringsrecept på proteindrikke og bør opfordres til at indtage proteindrik/et proteinholdigt måltid inden sovetid.

Patienter med cirrose som følge af kolestatisk leversygdom bør alle have udført en DEXA-skanning mhp osteoporose. Det samme gælder cirrosepatienter i dårlig ernæringstilstand.

Opfølgning

Standard opfølgningen af patienter med levercirrose indebærer blodprøvetagning i form af en cirroseprofil (og ikke ”kronisk leverdiagnostik profil”!) hver 6 måned.

Udvalgte patienter skal screenes for hepatocellulært karcinom (HCC) med ultralydsscanning hvert ½-1 år.

Hos patienter med påviste komplikationer individualiseres kontrolregimet:

Varicer: se venligst PRI dokumentet: henvisning til variceinstruks

Ascites: se venligst PRI dokumentet: henvisning til ascitesinstruks

Hepatisk encefalopati: se venligst PRI dokumentet: henvisning til HE-instruks

HCC overvågning: Der foreligger ikke god dokumentation for generelt at screene alle cirrosepatienter. Patienter med alkoholisk levercirrose bidrager med det største kontingent af HCC i DK, men hyppigheden af HCC blandt patienter med alkoholisk levercirrose er ikke høj, og der er ikke cost benefit i en generel screening.

Der er konsensus om at følgende. patienter bør overvåges:

• • Mandlige asiater ældre end 40 år med kronisk hepatitis B

• • Kvindelige asiater ældre end 50 år med kronisk hepatitis B

• • Hepatitis B positive patienter med positiv familiær anamnese for HCC

• • Afrikanere og nordamerikanske sorte med hepatitis B

• • Alle patienter med hepatitis C cirrose (inklusive patienter som er behandlet negative for HCV-RNA)

• • Patienter med avanceret (stadium 4) primær biliær cirrose

• • Patienter med levercirrose på grund af genetisk hæmokromatose, Alfa-1-antitrypsin mangel eller anden ikke alkoholisk genese (autoimmun hepatitis)

Ved påvisning af en HCC suspekt proces i leveren afhænger det videre forløb af processens størrelse

Ved tumorer < 1 cm bør processen følges med samme undersøgelsesmetode (som oftest ultralydsscanning) hver 3. måned. Vokser tumor, skal der udføres en kontrastforstærket dynamisk scanning (CT/MR). Vokser tumor ikke, følges tumor med ultralydsscanning hver 3. måned i op til 2 år, og ved stabile forhold kan man overgå til standardovervågning.

Ved tumorer > 1 cm bør der udføres en kontrastforstærket dynamisk undersøgelse (CT/MR), og er der klassisk opladningsmønster med tidlig arteriel opladning og venøs eller sen-venøs ”wash out”, er én undersøgelse nok til at stille diagnosen. Ved ikke klassisk opladning bør der foretages endnu en kontrastforstærket dynamisk undersøgelse, og er denne forenelig med HCC, er diagnosen stillet. Hvis ingen af undersøgelserne er klassiske, skal der udføres en grovnålsbiopsi af processen.

Ved påvisning af en tumor, bør alfa-føtoprotein kontrolleres. En forhøjet værdi > 200 og samtidig levertumor er diagnostisk for HCC.

Udredningen af sådanne tumorers bør overgå til ØGC-MDT konferencen. Patienten bør i udredningsforløbet for en levertumor overgå til de af afdelingens læger, der varetager MDT konferencen.