Forreste korsbåndslæsioner (ACL-rekonstruktion)
Formål
Formålet er at give en lægefaglig beskrivelse af behandling af forreste korsbåndsinstabilitet, herunder udredning, diagnostik og behandling med ligamentrekonstruktion.
Målgruppe: Patienter med mistænkt eller påvist forreste korsbåndslæsion.
Fremgangsmåde
Diagnosekode: Akut forreste korsbåndsinstabilitet: DS835.
Operationskoder: Operatio plastica ligamentum cruciatum anterius genu KNGE45C (patellasenegraft). Operatio plastica ligamentum cruciatum anterius genu KNGE45D (ST/G-graft).
Undersøgelsen i Idrætsambulatoriet stiler mod vurdering af skadelidtes aktivitetsniveau, knæleddets instabilitet, skadelidtes behov og indstilling til videre behandling samt skadelidtes alder med henblik på, sammen med patienten, at afgøre, om der er indikation for visitation til primær rekonstruktion eller konservativt behandlingsforløb.
Indikation for primær rekonstruktion er højt aktivitetsniveau, væsentlig løshed, yngre person, interesse for fortsat højt aktivitetsniveau og fuldt bevægeudslag og minimal ledhævelse på operationstidspunkt.
Kronisk forreste korsbåndsinstabilitet
Varierende grad af symptomer, afhængigt af aktivitetsniveau (sport/arbejde) og grad af ledsagende læsioner (meniskskader, brusklæsioner, anden ledbåndsinstabilitet). Karakteristisk symptom er knæsvigt/instabilitet ved drejebevægelse, ved pludselig standsning på belastede ben eller ved trappegang. Knæsvigt indebærer risiko for sekundære menisk- og brusklæsioner. Indikation for behandling er hyppige knæsvigt, ledsagende suturerbar menisklæsion, yngre alder.
Stabilitetstest
AP-stabilitet bedømmes med Rollimeter. Målene indføres i journalen, ligesom der noteres bedømmelse af sideligamenters stabilitet, rotationsstabilitet og Pivotshift med henblik på senere indførelse i ACL-databasen.
Indikationer
Konservativ behandling
Ved mindre objektiv løshed (<5mm), Pivotshift negativ eller grad 1 og relativt sjældne knæsvigt gives instruks i genoptræning og der dikteres almen genoptræningsplan.
Forreste korsbåndsrekonstruktion
Standard, ukompliceret forreste korsbåndsrekonstruktion udføres som ambulant indgreb
Forbehandling
Primær ved akut læsion: Instruktion og kontrol ved fysioterapeut med henblik på bevægeøvelser og opnåelse af fuldt bevægeudslag før operation.
Kronisk instabilitet: Instruktion ved fysioterapeut med henblik på selvtræning af hamstringsstyrke og proprioception.
Registrering
Alle patienter, der indstilles til operation, instrueres i at indtaste præoperativ selvevaluering på ACL-databasens hjemmeside. Patientens e-mailadresse noteres på operationstilmeldingsskemaettil senere indførelse i ACL-databasen. Ved operationen udfyldes præoperative data og operationsdata i ACL-databasen af operatøren.
Tromboseprofylakse
Kun til højrisikopatienter: Adipositas, rygning, tidligere trombose mv.
Antibiotikaprofylakse
Diclosil 2 gram præoperativt
Operation
Indgrebet foregår rutinemæssigt som ambulant indgreb. Korsbåndsrekonstruktion gennemføres artroskopisk på 90 graders hængende knæ. Blodtomhed kan i de fleste tilfælde undværes. Der anlægges femoralisblok eller tilsvarrende ved anæstesien. Operationen initieres af stabilitetsundersøgelse på operationsbordet (Lachmanntest og Pivotshift), dernæst gennemgås leddet artroskopisk, og alle læsioner beskrives.
Menisklæsioner behandles med resektion eller reinsertion. Dernæst udføres Notchplastik med shaver og fræser. Gennem to tværincisioner høstes centrale tredjedel af patellasenen med knogleklodser (9-10 mm bred) Graften trimmes og monteres med kraftige sututer i begge ender. Overskydende graftknogle placeres i patelladefekten . Alternativt høstes semitendinosussene samt gracilissene til firedobbelt graft.
Borekanaler anlægges isoanatomisk ved hjælp af Acufex Multitrac guide i tibia, der tilstræbes beliggenhed posteriort i gamle ligamenttilhæftning (5-7 mm fra PCL), og i femur tæt på Notchens bagvæg svarende til henholdsvis kl. 10.30 eller 13.30.
Gennem borekanal i bunden af femurkanal trækkes graften på plads med ligamentsiden bagtil lateralt i femur. Fikseres i femur med interferensskrue på spongiosaside af graften, idet det tilstræbes, at knogleklods presses bagud lateralt. Tibiaklodsens vandring vurderes. Tibiaklodsen fikseres med interferensskrue på strakt eller overstrakt knæ, idet det tilstræbes, at knogleklods presses bagtil medialt. Semitendinosus fikseres med tværfiksering med ”Endo-button”-teknik i femur og interferrensskrue i tibia. Herefter sikres , at graften passerer frit uden kollision i Notchen, også ved maksimal ekstension, og at interferensskruen i tibia ikke prominerer ind i leddet. Tilfredsstillende stabilitet og fri bevægelighed sikres.
Postoperativt forløb
Lejring
Lejres let eleveret med knæleddet strakt.
Smertebehandling
Medgives ”smertepakke”: tabl. Paracetamol 500 mg 2 x 4, tabl. Ibumetin 400 mg 1 x 3, tabl. Tramadol 50 mg 1 x 4 til 5 dage. Har patienten mange smerter ved udskrivelsen, kan der medgives enkelte tabl. Morfin 10 mg.
Postoperativ genoptræning
Ved udskrivelse fra Opvågningen i sammedagskirurgi, instrueres patienten i øvelser, der kan påbegyndes, når virkningen fra femoralisblokket er ophørt. Det drejer sig først og fremmest om strækkeøvelser og lempelige bevægeøvelser. Umiddelbart efter operationen, skrives almen genoptræningsplan (GOP) . Genoptræningen startes 2–4 uger postoperativt og afsluttes sædvanligvis efter 15–20 uger.
Ambulant kontrol
2–3 uger postoperativt
Det opererede knæ vurderes, sårene kontrolleres og fysioterapeut instruerer i selvtræning af øvelser, patienten skal udføre, indtil patienten indkaldes til træning i kommunal fysioterapi. Mobilisering med støtte og passiv udstrækning x 2.
7–8 uger postoperativt
Ambulant kontrol hvor det sikres, at patienten har normal bevægelighed. Hvis der er mere end fem graders ekstensionsdefekt, må man overveje eventuel reartroskopi på grund af mistanke om Cyclopslæsion eller adhærencer.
5 måneder postoperativt
Ambulant kontrol efter endt fysioterapi med henblik på funktionsstatus samt stabilitetsmåling med Rolimeter, som noteres i journalen.
1 år postoperativt
Status med måling af stabilitet på begge knæ med Rollimeter og udfyldelse af data i Dansk ACL-database.
Dokumentation
Dansk ACL-database skema.
Ansvar
Speciallæger i Idrætssektor.
