Hæmodialyse – Flow, filtre, dialysat

Hæmodialyse – Flow, filtre, dialysat1

Blodflow1

Dialysatflow1

Dialysefiltre1

Filter- og membrantyper som anvendes hos os1

Valg af filter2

Dialysat3

Ordination af dialysat3

Blodflow

Blodflowet gennem dialysefiltret er den vigtigste faktor for fjernelsen af mindre molekyler (størrelse som karbamid og kreatinin). I praksis kommer vi sjældent over 400 ml/min, men vi tilstræber så højt blodflow som muligt.

Det blodflow, som kan opnås, afhænger af kvaliteten af karadgangen. Øges blodflowet, stiger venetrykket (som måles på maskinen). Vi har en øvre grænse for tilladeligt venetryk omkring 250 mmHg på Fresenius-maskiner. En stor del af dette ”venetryk” skyldes modstand i venenålen (kanylen, hvor blodet returneres til patienten). Derfor bruger vi større kanylediameter ved højere flow. Individuelle variationer forekommer, som vejledning gælder:

Dialysatflow

Vi bruger generelt 500 ml/min eller 1,5 x blodblow. Clearance af mindre molekyler bliver større, hvis dialysatflow øges. Dialysatflow mere end 2 x blodflow giver dog ikke nogen yderligere clearance af betydning.

Dialysefiltre

Filter- og membrantyper som anvendes hos os

Vi bruger kun filtre af kapillærtypen, hvor blodet strømmer gennem små plastic-kapillærer, og dialysatet strømmer i modsat retning. Filtre til almindelig hæmodialyse og HDF har membraner af polysulfon, og til kontinuerlig dialyse (CVVH o.l.) af polyacrylonitril. Begge disse membranmaterialer har høj biokompatibilitet. Der er kun beskeden komplementaktivering og leukocytdegranulering, som tidligere var almindeligt. Polyacrylonitril-membranerne er nu coatede, så de ikke længere medfører risiko for anafylaktoid reaktion ved samtidig ACE-hæmmer-behandling . Dialysemembraner aktiverer også koagulation og trombocytter, men det problem løses ved heparinisering under dialyse. I øvrigt er vores filtre dampsteriliserede, så allergisk reaktion skyldes ikke sterilisationsmidler i filtre. Slangesæt heller ikke kemisk steriliserede længere.

Clearance-angivelser for dialyse-filtre måles på en vandig opløsning. I ovenstående tabel med flow 300 ml/min. Praktisk clearance ved et tilsvarende blodflow vil være lavere, da blod kun indeholder ca. 83% vand. Yderligere specifikationer kan findes i papkasserne med filtrene.

Alle ovenstående filtre af high-flux-type. De fysiske egenskaber ved et high-flux filter medfører bedre clearance af større molekyler, og dette kan tænkes at mindske langtidseffekterne af dialysebehandling. Det er dog aldrig lykkedes at påvise nogen forbedret overlevelse ved bedre dialyse af store molekyler.

Valg af filter

Som det fremgår af tabellen stiger clearance for små molekyler som karbamid kun med 3-4 %, hvis et ”normalt” filter skiftes ud med et ”stort”. Forskellen er dog lidt større for mellemstore molekyler, ca. 8 %. Skift til et større filter udretter altså ingen mirakler for en dårligt dialyseret patient. Og dette endda ved et flow på 300 ml/min. Ved lavere blodflow bliver forskellene endnu mindre. Af den grund anvender vi ikke store filtre ved blodflow under 300 ml/min. Et større filter vil øge komplement-aktivering, heparin-forbrug (med bivirkninger) og måske også tendens til kløe.

• • Normalt filter (FX 60) er standardordinationen.

• • Stort filter (FX 80) har kun mening ved blodflow på mindst 300 ml/min.

• • FX 1000 benyttes kun ved HDF.

Dialysat

Dialysatet har en sammensætning, som afspejler serum-elektrolytter med et par mindre afvigelser. Ved standardblanding på 1:44, kan vi afhængig af matrikel (Aalborg, Hjørring, Thisted) vælge imellem:

Der er imidlertid mulighed for at ændre blandingen af koncentrat og dialysevand, så f.eks. natrium koncentrationen kan øges. Dette kan gøres med fast koncentration, f.eks. natrium 144 mmol/l, eller med forskellige natriumprofiler, f.eks. så natrium i løbet af dialysen varierer fra 150 til 130 mmol/l. Ændring af blandingsforholdet vil kun i ubetydelig grad påvirke de øvrige elektrolytter. Bikarbonat reguleres separat.

Ordination af dialysat

Hvis intet er angivet behandles pt. med natrium 138 mmol/l.

Natrium kan øges ved bivirkninger, specielt blodtryksfald under dialyse. Prisen er desværre ofte øget tørst mellem dialyserne, øget vægtstigning og højere blodtryk. Dette må der tages hensyn til ved ordinationen. Ved at bruge natriumprofil med højt natrium i starten modvirkes de osmotiske forskydninger, når P-karbamid sænkes forholdsvis hurtigt i første del af dialysen. Dette kan forsøges ved tidlige bivirkninger. Den videnskabelige dokumentation er ringe.

Calcium ordineres normalt som 1,25 mmol/l. Denne calcium-koncentration må kun anvendes længere tid, hvis pt. får kalktilskud eller alfacalcidol. I modsat fald kommer patienten i negativ kalkbalance. Næsten alle ptt. får calcium-regulerende medicin, men de få, som ikke gør bør altså som udgangspunkt behandles med dialysat-calcium 1,75 mmol/l. 1,75 mmol/l bruges også midlertidigt efter parathyroidektomi, hvor ptt. har tendens til hypocalcæmi. Obs. at dialysat-calcium bør ordineres i koncentration og ikke som ”lavcalcium-dialysat” eller lignende.

Bikarbonat kan øges op til 38-(40) mmol/l for at modvirke acidose (total-CO2 under 22 mmol/l). Vær dog opmærksom på, at patienten herved kan skifte fra acidose til alkalose i løbet af dialysen. Har patienten det dårligt efter dialyse (især konfusion eller kramper), bør sænkning af dialysat-bikarbonat og beh. af acidosen med bikarbonat i tabletform overvejes.