Hæmodialyse – Flow, filtre, dialysat

Hæmodialyse – Flow, filtre, dialysat1

Blodflow1

Dialysatflow1

Dialysefiltre1

Filter- og membrantyper som anvendes hos os1

Valg af filter2

Dialysat3

Ordination af dialysat3

Blodflow

Blodflowet gennem dialysefiltret er den vigtigste faktor for fjernelsen af mindre molekyler (størrelse som carbamid og creatinin). I praksis kommer vi sjældent over 400 ml/min, men vi tilstræber så højt blodflow som muligt.

Det blodflow, som kan opnås, afhænger af kvaliteten af karadgangen. Øges blodflowet, stiger venetrykket (som måles på maskinen). Vi har en øvre grænse for tilladeligt venetryk omkring 250 mmHg på Fresenius-maskiner. En stor del af dette ”venetryk” skyldes modstand i venenålen (kanylen, hvor blodet returneres til patienten). Derfor bruger vi større kanylediameter ved højere flow. Individuelle variationer forekommer, som vejledning gælder:

Dialysatflow

Vi bruger generelt 500 ml/min. Clearance af mindre molekyler bliver større, hvis dialysatflow øges. Dialysatflow mere end 2 x blodflow giver dog ikke nogen yderligere clearance af betydning.

Dialysefiltre

Filter- og membrantyper som anvendes hos os

Vi bruger kun filtre af kapillærtypen, hvor blodet strømmer gennem små plastic-kapillærer, og dialysatet strømmer i modsat retning. Filtre til almindelig hæmodialyse og HDF har membraner af Polyamix® (PA) eller polysulfon (PS), og til Aquarius-dialyse af polyacrylonitril(AN). Alle disse membranmaterialer har høj biokompatibilitet. Der er kun beskeden komplementaktivering og leukocytdegranulering, som f.eks. ses langt mere udtalt med cellulose-baserede membraner. Polyacrylonitril-membranerne er nu coatede, så de ikke længere medfører risiko for anafylaktoid reaktion ved samtidig ACE-hæmmer-behandling . Dialysemembraner aktiverer også koagulation og trombocytter, men det problem løses ved heparinisering under dialyse. I øvrigt er vores filtre dampsteriliserede, så allergisk reaktion skyldes ikke sterilisationsmidler i filtre. Men slangesystemet er steriliseret med etylenoksid, som kan give reaktioner.

Yderligere specifikationer kan findes i bilag (ude til højre).

Alle ovenstående filtre af high-flux-type. Ved et bestemt filtrationstryk ultrafiltreres betydeligt mere vand gennem et high-flux filter end gennem et low-flux. Denne kendsgerning har ingen større praktisk betydning. Men de fysiske egenskaber ved et high-flux filter medfører også bedre clearance af større molekyler, og dette kan tænkes at mindske langtidseffekterne af dialysebehandling (endnu udokumenteret). Aktuelt har vi dog et tilbud på filtre, hvor der ikke er nogen væsentlig prisforskel, og derfor bruger vi kun high-flux filtre for tiden. Filtrene koster ca. 90 kr/stk. Evodial dog ca. 200 kr/stk.

Da vi nu har Evodial, bruges Nephral ikke længere ved ”heparinfri dialyse”.

Valg af filter

Som det fremgår af tabellen stiger clearance for små molekyler som carbamid kun med 3-4 %, hvis et ”normalt” filter skiftes ud med et ”stort”. Forskellen er dog lidt større for mellemstore molekyler, ca. 8 %. Skift til et større filter udretter altså ingen mirakler for en dårligt dialyseret patient. Og dette endda ved et blodflow på 300 ml/min. Ved lavere blodflow bliver forskellene endnu mindre. Af den grund anvender vi ikke store filtre ved blodflow under 300 ml/min.

• • Små filtre (FX40) bruges til børn og ved de allerførste dialyser hos voksne med S-karbamid over 50 mmol/l.

• • Normalt filter (140H) er standardordinationen.

• • Stort filter (170H) har kun mening ved Blodflow på mindst 300 ml/min. Bemærk, at komplementaktivering og heparinforbrug øger ved større membran.

• • Dyrere high-flux og højt biokompatible filtre har ikke sikkert dokumenterede fordele. Vi prioriterer disse filtre til patienter, som forventes at overleve i dialyse mindst 5 år. For øjeblikket har vi dog et tilbud, hvor der ikke er prisforskel mellem filtertyperne, hvorfor vi udelukkende anvender high-flux.

Dialysat

Dialysatet har en sammensætning, som afspejler serum-elektrolytter med et par mindre afvigelser. Ved standardblanding på 1:44, kan vi i Medicinerhuset vælge mellem:

Der er imidlertid mulighed for at ændre blandingen af koncentrat og dialysevand, så f.eks. natrium koncentrationen kan øges. Dette kan gøres med fast koncentration, f.eks. natrium 144 mmol/l, eller med forskellige natriumprofiler, f.eks. så natrium i løbet af dialysen varierer fra 150 til 130 mmol/l. Ændring af blandingsforholdet vil også påvirke de øvrige elektrolytter, bortset fra bikarbonat. Det har dog ingen større betydning i absolutte værdier, fordi kun natrium forekommer i stærkere koncentration. Bikarbonat blandes separat og kan derfor øges ved f.eks. acidose.

Foruden ovennævnte dialysater, som leveres gennem rørledning, kan der undtagelsesvist behandles med dialysat fra dunk til den enkelte patient.

Ordination af dialysat

Hvis intet er angivet behandles pt. med natrium 138 mmol/l.

Natrium kan øges ved bivirkninger, specielt blodtryksfald under dialyse. Prisen er desværre ofte øget tørst mellem dialyserne, øget vægtstigning og højere blodtryk. Dette må der tages hensyn til ved ordinationen. Ved at bruge natriumprofil med højt natrium i starten modvirkes de osmotiske forskydninger, når S-Carbamid sænkes forholdsvis hurtigt i første del af dialysen. Dette kan forsøges ved tidlige bivirkninger. Den videnskabelige dokumentation er ringe.

Calcium ordineres normalt som 1,25 mmol/l. Denne calcium-koncentration må kun anvendes længere tid, hvis pt. får kalktilskud eller Etalpha. I modsat fald kommer patienten i negativ kalkbalance. Næsten alle ptt. får calcium-regulerende medicin, men de få, som ikke gør bør altså som udgangspunkt behandles med dialysat-calcium 1,75 mmol/l. 1,75 mmol/l bruges også midlertidigt efter parathyroidektomi, hvor ptt. har tendens til hypocalcæmi. Obs. at dialysat-calcium bør ordineres i koncentration og ikke som ”lavcalcium-dialysat” eller lignende.

Bikarbonat kan øges op til 38-(40) mmol/l for at modvirke acidose (total CO2 under 22 mmol/l). Vær dog opmærksom på, at patienten herved kan bevæge sig fra acidose til alkalose i løbet af dialysen. Har patienten det dårligt efter dialyse (især konfusion eller kramper), bør sænkning af dialysat-bikarbonat og beh. af acidosen med tbl. bikarbonat overvejes.

Glukosefrit dialysat (dunk) kan forsøges ved svært behandlelig hyperkaliæmi. Glukose i dialysatet mindsker nemlig fjernelse af kalium, fordi glukose sender kalium intracellulært.

De øvrige komponenter i dialysat kan ikke i praksis ordineres individuelt.