Perioperativ transøsofageal ekkokardiografi (TEE)

Generel del1

Indikationer1

Absolutte2

Relative2

Anvendelses område2

1 og 2 (ved klapkirurgi og CABG)2

3 Type A dissektioner3

4 Aneurysmer i aorta ascendens3

5 Aneurysmer i aorta descendens3

6 Anerysmer i aorta abdominalis3

7 Lunge-tumorer med mediastinal indvækst og ustabil hæmodynamik3

8 Ved MAZE / mini-MAZE3

Kontraindikationer4

Komplikationer4

Oplæringstrin i TEE5

Speciel del6

Praktisk fremgangsmåde ved TEE7

TEE ved CABG8

TEE ved aortaklapkirurgi9

TEE ved mitraklapkirurgi10

TEE ved anlæggelse af IABP11

TEE ved retrograd venekanylering12

Referenceværdier12

Venstre ventrikel systolisk funktion13

Referencer13

Generel del

Ekkokardiografi (M-mode, 2-D og Doppler) baserer sig på reflekteringen af højfrekvente lydbølger ved kontakten med hjerte, kar og blod. Ultralyd er lyd med frekvens mellem 2 og 10 MHz (megaHertz) der bliver brugt i billeddiagnostik.

M-Mode (Motion Mode): bruger en ”pencil point” ultralyd stråle, med opnåelse af uni-dimensionel, (aksialt) billede af hjertet.

2-D ekkokardiografi visualiserer både form og bevægelse af hjertestrukturerne, med resultat i to-dimensionelt billede i real time (billedet bevæger sig synkront med hjertet).

Doppler-systemet registrer frekvensen af retursignalet reflekteret fra erytrocytter, og konverterer den til flow-hastighed (blod flow hastighed). Doppler-princippet: lydsignalet reflekteret fra en genstand der bevæger sig mod transduceren har en højere frekvens (rød farve, ifølge Doppler-konventionen), mens signalet reflekteret af en krop der bevæger sig væk fra transducer har en lavere frekvens (blå farve).

NB:¤¤¤ Ved 2D undersøgelse tilstræbes at ultralydssignalet er vinkelret på den undersøgte struktur (den bedste aksial resolution).

¤¤¤ Ved Doppler skal UL-signalet være parallelt med blodflowet (den maksimale accepterede vinkel er 20 grader, ellers skal der foretages vinkelkorrektion).

Indikationer

ifølge ASE (American Society of Echocardiography) og SCA (Society of Cardiovascular Anesthesiologists), tilpasset 3. afdeling, Anæstesien, Region Nordjylland.

Absolutte

1. 1. Klapkirurgi (substitution og plastik)

2. 2. Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) ved nedsat Ejection Fraction (EF) og ustabil hæmodynamik/dilateret kardiomyopati

3. 3. Aorta dissektioner type A

4. 4. Aneurysmer i aorta ascendens

5. 5. Aneurysmer i aorta descendens

6. 6. Kongenitte hjerte sygdomme

7. 7. Maze og mini-Maze

Relative

1. 8. Aneurysmer i aorta abdominalis, associeret med dilateret kardiomyopati (med nedsat EF, kongestiv hjertesygdom) og/eller ustabil hæmodynamik

2. 9. Lungekirurgi hos patienter med dilateret kardiomyopati og nedsat EF og/eller ustabil hæmodynamik, tumorindvækst i mediastinum

3. 10. Anæstesiologens personlige vurdering

Anvendelses område

1 og 2 (ved klapkirurgi og CABG)

A: Pre-bypass

• • Vurdering af hjertets anatomi (normale samt patoanatomiske forandringer), måling af kammerstørrelse, vurdering af perikardiet (eventuel pleura)

• • Vurdering af myokardiets/endokardiets bevægelsesmønstre

• • Evaluering af venstre (og højre) ventrikelfunktion (systoliske og diastoliske)

• • Evaluering af pre- og afterload

• • Kort vurdering af klapper: anatomi, funktion (eventuelle dimensioner, be-/afkræfte klappatologi, måling af klapgradienter)

• • Kort evaluering af aorta ascendens, eventuelt arcus og aorta descendens (dilatation, aneurysme, aterom-plaq)

• • Diagnose og evaluering af intrakvavitære masser (tumorer, tromber)

• • Billed-assistering og vejledning til anlæggelse af forskellige katetre- og assist-former (central vene-kanylering, Intra Aortisk Ballon Pumpe (IABP), samt vurdering af placeringen.

• • Giver anæstesiologen mulighed for at deltage i beslutningstagen med henblik på eventuel ændring i operationsindikationen/operationsteknikken (sammen med kirurg og kardiolog)

B: Ved Cardiopulmonal By-Pass (CPB) separation og umiddelbart post-CPB

Redskab til hæmodynamisk monitorering, afhjælper separationen fra CPB ved

• • Vurdering af myokardiets kontraktilitet og bevægelsesmønstre, eventuel sammenlignet med den præoperative status

• • Vurdering af pre- og afterload

• • Påvisning af nyopståede hypo-/akinetiske områder (eventuelt påvisning af koronar okklusion)

Ved klapoperationer, også:

• • Påvisning af intrakardial luft, opstået efter åbning af hjertets kammer eller på grund af kanyleringen

• • Vurdering af klapfunktion, klapgradient

• • Tidlig detektering af komplikationer: stenose, insufficiens, dehiscens, perivalvulær lækage, Systolic Anterior Motion (SAM)

3 Type A dissektioner

Som ved punkt 1 og 2, med fokus på:

• • evt. identificering af dissektionsmembranen, eventuelt entry (reentry)

• • involvering af aorta klappen (svær aorta insufficiens med akut volumen-belastning af venstre ventrikel) og koronar arterier (iskæmi/infarkt områder)

• • pericardie-/pleura ansamling

4 Aneurysmer i aorta ascendens

Som ved punkt 1 og 2, med accent på:

• • Dilatation af aortaroden (anulus, sinus Valsalva, sino-tubular jonction)

• • Eventuel påvisning af aorta insufficiens

• • Vejledning til vene-lyskekanylering og/eller eventuel anlæggelse af IABP

5 Aneurysmer i aorta descendens

Kort ekkokardiografisk gennemgang af punkt 1 og 2 samt visualisering af aorta descendens.

Specielt: TEE-vejledning til

• • placering af venekanylen via vena femoralis

• • eventuel placering af IABP.

6 Anerysmer i aorta abdominalis

Som ved punkt 1 og 2, med accent på venstre ventrikels anatomi og funktion, eventuel klapfunktion, samt konsekvensen af pludselig øgning i afterload.

7 Lunge-tumorer med mediastinal indvækst og ustabil hæmodynamik

Som ved punkt 1 og 2.

Specielt:

• • perikardie- eller pleuravæske

• • indvækst i de centrale kar, perikardium og/eller myokardium

• • konsekvensen af eventuel atrie-/ventrikel resektion

8 Ved MAZE / mini-MAZE

Kort gennemgang af hjertets anatomi, venstre ventrikels funktion.

Fokus på begge atrier og aurikler, specielt på venstre side med henblik på detektering af eventuelle tromber.

• BEMÆRK: Der er et stort anvendelses område af peroperativ TEE, i forhold til den begrænsede tid (cirka 15 minutter) thorax-anæstesiologen har til at udføre undersøgelsen. Der stilles derfor ingen krav om omfattende peroperativ TEE-undersøgelse. Der er desuden en del parametre, der ændres ved manipulationen af pre- og afterload under anæstesien.
  I vejledningen vil der blive beskrevet et minimum som standard-undersøgelse, således at alle thorax-anæstesiologer kan nå at udføre den. Ved mere kompliceret kirurgi (type A-dissektioner, aneurysmer i aorta descendens, mitralklap kirurgi, mini-MAZE) tilstræbes (også) en mere erfaren (også med hensyn til TEE) thorax-anæstesiolog på stuen.

Kontraindikationer

Absolutte:

• • svær oesophagus stenose

• • oesophagus tumor

• • oesophagus traume/laceration

• • oesophagus perforation

• • divertikler i oesophagus

Relative:

• • oesophagus varicer

• • nylig øvre gastrointestinal blødning

• • nylig øvre gastrointestinal kirurgi

• • stort hiatus hernie

• • dysfagi

• • mediastinal stråleterapi

Komplikationer

• • Oesophagusperforation (incidens 0,05-0,1 %).

• • Diagnose

• • Blødning i forbindelse med anlæggelse af proben

• • Postoperative brystsmerter

• • Ved cervical perforation

• • Subkutant emfysem i cervikal regionen

• • Røntgen: luft cervikalt paravertebralt

• • Ved lav perforation

• • Røntgen: nyopstået pleuraefusion

• • Kredsløbspåvirkning

• • Pneumothorax, pneumomediastinum

• • Øvre gastrointestinal blødning

• • Ødem i oropharynx, lacerationer, varmeskade (ved langvarig undersøgelse)

• • Tandskader

• • Arrytmier, hypertension (øget sympaticusrespons)

• • Trakeal intubation, desaturation

• • Foldning af proben

• • Mislykket anlæggelse

Kontraindikationer og komplikations-risikoen må vurderes i forhold til nødvendigheden af, eller gevinsten ved, en TEE-undersøgelse.

Alle komplikationer må noteres i anæstesijournalen. Ved optagelse af friskt blod på TEE-proben, når den fjernes fra oesophagus, noteres det også i anæstesijournalen, og patienten observeres for eventuel oesophagus perforation.

Komplikationshyppigheden falder i takt med stigningen i træningsgrad.

Der må ikke være modstand ved anlæggelsen af proben, og der må ikke bruges magt.

Ved tvivl om indikationer/kontraindikationer og risiko/gevinst, samt besværlig anlæggelse, bør en mere erfaren kollega konsulteres, og supervisere/udføre anlæggelsen af proben i oesophagus.

Ved probe-anlægelse skal bruges tandbeskytter og ”bidering”, for at beskytte både patientens tænder og ekko-proben.

• BEMÆRK: alle patienter der skal have anlagt TEE-probe, skal have ventriklen tømt for luft inden probe-anlæggelse (til formålet kan bruges et suge-kateter). Luft har lav impedans og giver dårlig billedkvalitet.

For at undgå varme-skader, må probe-krystallerne deaktiveres (”fryses”), når proben ikke er i brug.

Oplæringstrin i TEE

Trin 1

Oplæring i ekko-apparatets funktion og betjening.

Kendskab til TEE-proben: bygning, funktion, anvendelse, manipulation, oprensning og opbevaring.

Praktisk undervisning og supervision i anlæggelsen af TEE-proben på anæsteseret og relakseret patient.

Trin 2

Udføre perioperativ TEE ved CABG samt aortaklapkirurgi, med vægt på:

• • opnåelsen af de mest anvendte scannings-planer (vil blive beskrevet i vejledningen)

• • genkende den normale hjerteanatomi og oplagt patologi

Trin 3

Bedømme og måle kammer-størrelse.

Vurdere venstre ventrikels kontraktilitet og bevægelsesmønstrer.

Preload og afterload (volume status).

Bedømme visuelt eller måle venstre ventrikel EF

Bedømme prostetiske aorta valver ved hjælp af color Doppler.

Trin 4

Måle/beregne klaparealer.

Bedømme/beregne sværheden af klappatologi ved hjælp af Doppler.

Vurdere protestiske aortavalver ved hjælp af Doppler.

Guide anlæggelsen af IABP og venekanyle i IVC (Inferior Vena Cava) via vena femoralis.

Trin 5

Diagnosticere/vurdere mitralklap-patologi.

Vurdere prostetiske mitralvalver og mitralplastik og identificere postoperative komplikationer.

Habil til at opnå alle 20 scanningsplaner beskrevet af ASE/SCA og identificere alle anatomiske strukturer.

I stand til at foretage avancerede hæmodynamiske målinger og beregninger.

Vurdere den diastoliske funktion.

Diagnosticere medfødte hjertefejl hos voksne.

Diagnosticere og guide anlæggelsen af alle former for katetre, device eller assist.

Deltage i diagnosticeringen af aorta-dissektioner (eventuelt i samråd med kardiolog).

Deltage i perioperativ beslutningstagning (sammen med kirurg og eventuelt kardiolog).

Vi tilstræber at de første 3 trin bliver basis (obligatoriske) for alle thorax-anæstesiologer på 3. afdeling, og alle vil blive praktisk og teoretisk undervist/superviseret i at opnå trin 3. Opnåelsen af trin 4 og 5 er frivilligt, og der vil i muligt omfang være supervision/undervisning i dem.

Speciel del

De 20 scannings-planer anbefalet af SCA (Society of Cardiovascular Anaesthesiologists) og ASE (American Society of Echocardiography).

Figur 1 -LV=venstre ventrikel, RV=højre ventrikel, LA=venstre atrium, LAA=venstre aurikel, RA=højre atrium, AV=aorta klap, MV=mitral klap,TV =tricuspidalklap, PV=pulmonal klap, LVOT=venstre ventrikel outflow tract, RTVT=højre ventrikel outflow tract, Asc. Ao=ao

Scanningsvinklerne er kun vejledende, varierer fra patient til patient, afhængigt af hjertets lejring.

Praktisk fremgangsmåde ved TEE

For en hurtig og systematisk gennemgang af hjertets anatomi, anbefales at følge ”blodets vej” igennem hjertet.

TEE ved CABG

TEE ved aortaklapkirurgi

Generel vurdering af hjertets anatomi og venstre ventrikels funktion ved anvendelse af scanningsplaner:

Plan a: (midtøsofageal 4 kammer)

Plan d: (transgastrisk, midt sagital)

For at visualisere aortaklappen:

Plan c: (midtøsofageal lang akse) – beskrevet ovenfor

Plan h: midtøsofageal aortaklap i sagitalplan – kort akse – (ME AV SAX)

Plan i: Midtøsofagealt, aortaklap i lang akse (ME AV LAX)

TEE ved mitraklapkirurgi

Gennemgang af hjertets anatomi og venstre ventrikels funktion som ved CABG (planer: a, b, c og d).

Specielt for mitralklap-patologi: plan a, g, b, c, f og e, nemmest i denne rækkefølge.

Diagnostiske mål

• • Vurdering af klap-anatomi og –bevægelse

• • Eventuel vurdering af regurgitant/stenotisk jet

• • Undersøgelse af subvalvulære apparat

• • Måle/beregne klap-areal

• • Undersøge konsekvensen af mitralklap-patologi over venstre atrium

• • Venstre ventrikel, pulmonale kredsløb

Postoperativt

Vurdering af plastik/kunstig klap med henblik på

• • Insufficiens/stenose

• • Perivalvulær lækage

• • Vurdering af venstre ventrikels funktion

TEE ved anlæggelse af IABP

Anvend scanningsplaner q, r, s og t.

TEE ved retrograd venekanylering

Anvend scanningsplan l.

• BEMÆRK: Ved patienter med kongestiv hjertesygdom, svær inkompensation, klapsygdom, hvor der er sandsynlighed for pleura efusion, bør begge pleura også scannes inden opstart af CPB (cardio-pulmonal bypass).

Referenceværdier

Venstre ventrikel systolisk funktion

Forkortelsesfraktion (Shortening Fraction SF) måles i transgastrisk kort akse plan af venstre ventrikel på midt papillært muskel niveau (scannings plan d) i M-mode:

SF = ( LVEDD-LVESD)x100 / LVEDD. Normale værdier: ≥ 30%

Fractional Area Change FAC, måles i scanning plan d, ved at markere venstre ventrikels areal i enddiastole (LVEDA) og endsystole (LVESA):

FAC = (LVEDA-LVESA)x100 /LVEDA. Normale værdier ≥ 45%

Ved disse målinger ville apparatets software beregne EF (Ejection Fraction) automatisk.

Normale værdier for EF ≥ 60%

Både SF og FAC er pre- og afterloads afhængige. Kan ej anvendes ved ændringer i venstre ventrikels geometri og bevægelsesmønstrer (akinetiske / dyskinetiske områder basalt eller apikalt, venstre ventrikels aneurysme).

Referencer

Shanewise JS, Cheung AT, Aronson S, Stewart WJ, Weiss RL, Mark JB, Savage RM, Sears-Rogan P, Mathew JP, Quiñones MA, Cahalan MK, Savino JS. ASE/SCA Guidelines for Performing a Comprehensive Intraoperative Multiplane Transesophageal Echocardiography Examination: Recommendations of the American Society of Echocardiography Council for Intraoperative Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force for Certification in Perioperative Transesophageal Echocardiography. Anesth Analg. 1999 okt;89(4):870-84.

Holdningspapirer fra Dansk Cardiologisk Selskab: Anbefalinger for minimumskrav til transøsofagal ekkokardiografi hos voksne.

Feigenbaum H. Echocardiography, 5th ed. Lea & Febiger.1994.

ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography).Circulation. 2003 Sep 2;108(9):1146-62, marts 2008.

Guidelines (ACC/AHA/ASE Commite to Update the 1997 Guidelines on the Clinical Application of Echocardiography). Circulation 2003

Book of Abstracts, EACTA echo 2007, Copenhagen, Denmark

Perino A C, Reeves S T. A Practical Approach to Transesophageal Echcardiography, Second Ed., Lippincott, William and Wilkins 2008.