Kontrast - Retningslinjer for intravaskulær anvendelse af jodholdige kontraststoffer

Indledning

Jodholdige kontraststoffer anvendes intravaskulært for at visualisere anatomiske strukturer, og give oplysninger om organers funktioner. De er alle potentielt nefrotoksiske.

De jodholdige kontraststoffer er opbygget af trijod benzen derivater med 3 radikaler. De inddeles efter deres kemiske strukturer i ioniske eller non-ioniske monomerer og dimerer. Ioniske monomerer er ikke længere godkendte til intravaskulært brug i Danmark. Alle er vandopløselige kontraststoffer.

Efter indgift fordeles kontraststofferne hurtigt i karbanen og ekstracellulærrummet. De udskilles hurtigt i uomdannet tilstand gennem nyrerne, 90 % er udskilt i løbet af 24 timer ved normal nyrefunktion.

Præparater i Radiologisk Afdeling, Aalborg UH

Type	Produktnavn	Indholdsstof	ATC-kode	Koncentration i mg jod/ml
Non-ionisk dimer	Visipaque®	Iodixanol	V08AB09	270
Non-ionisk monomer	Iomeron®	Iomeprol	V08AB10	250 og 300
	Omnipaque®	Iohexol	V08AB02	240 og 300
	Ultravist®	Iopromid	V08AB05	370

Indikation for anvendelse af intravaskulært kontraststof

CT skanninger, intravenøs urografi, angiografi og mammografi.

Ved MR scanning se MR - Personalevejledning - iv kontrast, creatinin og eGFR

Kontrol af nyrefunktionen

Hos alle voksne patienter skal der foreligge en eGFR som højst er 7 dage gammel. Undersøgelser på vital indikation er undtaget.

EGFR er et udtryk for nyrefunktionen korrigeret for alder og køn, og opgives i LABKA for alle personer over 18 år. Hos patienter med akut nyrepåvirkning er eGFR ikke pålidelig, da værdien ændres over timer.

Inden der gives jodholdigt kontraststof intravaskulært, har personalet altid pligt til at kontrollere patientens eGFR i LABKA.

På vital indikation, eksempelvis multitraume, gives der kontrast intravaskulært uden friske blodprøvesvar.

På Aalborg UH er der en samarbejdsaftale med Klinisk Biokemisk Afdeling. Aftalen tillader radiograf/røntgensygeplejerske at udtage blod fra nyanlagt, perifert venekateter til umiddelbar analyse på FBE Klinisk Biokemi Syd og Nord.

Proceduren kan tages i brug i nødstilfælde, hvor der på undersøgelsesdagen ikke foreligger en gyldig eGFR, og hvor patienten ikke selv kan gå til blodprøvetagning.

Hydrering

Inden kontrastinjektion opfordres alle patienter til at drikke rigeligt med postevand døgnet inden undersøgelse, for at minimere kontraststoffets påvirkning af nyrerne. Derudover skal patienter til CT af abdomen drikke postevand umiddelbart inden undersøgelsen, da vandet også bruges til peroral kontrast i tarmen.

Indlagte patienter bør ligeledes være velhydrerede inden kontrastindgift. Anbefalet hydreringsregime for risikopatienter, fra den europæiske for uroradiologi ESUR, se under punkt B.2.2.

Definition af nyrefunktion og kontrast

Intraarteriel kontrast og nyrefunktion

Patienter med eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m² kan få intraarteriel kontrast, hvis det er fortyndet pga. blodcirkulation, inden det når nyrearterierne.

Patienter med eGFR ≥ 45 ml/min/1,73 m² kan få intraarteriel kontrast, hvis det er ufortyndet inden det når nyrearterierne.

Intravenøs kontrast og nyrefunktion

Patienter med eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m², betragtes som havende normal nyrefunktion og kan få intravenøs kontrast.

Nedsat nyrefunktion

Patienter med eGFR < 30 ml 1,73 m², betragtes som havende nedsat nyrefunktion. Ved nedsat nyrefunktion er det en radiolog, som tager stilling til, om der må gives intravenøs kontrast og, om der eventuelt kan gives reduceret kontrastmængde. Hvis der vælges at give intravenøs kontrast, skal patienten om muligt hydreres før og efter undersøgelsen.

Kontraindikationer for anvendelse af jodholdigt kontraststof intravaskulært

• Kendt allergi overfor jodholdige kontraststoffer eller hjælpestoffer.

Kontroller om der er oprettet CAVE på patienten. Allergi overfor jod på huden er ikke en kontraindikation.

• Svær nefropati med nedsat eGFR, især med lille restnyrefunktion, der ønskes bevaret.
• Manifest tyreotoksikose.
• Særlig agtpågivenhed skal udvises overfor patienter med astma eller medicinkrævende allergiske reaktioner, da de er disponerede for allergiske bivirkninger til jodholdigt kontrast.

Risikofaktorer for post kontrast akut nyreskade (PC-AKI)

Definition af post kontrast akut nyreskade

Post kontrast akut nyreskade (PC-AKI) er en tilstand, hvor der sker en forværring af nyrefunktionen inden for 3 dage efter intravaskulær indgift af kontraststof i mangel af anden ætiologi som årsag til faldet i nyrefunktion. En stigning i P-creatinin på mere end 26,5 μmol/l eller 1,5x baseline, tyder på post kontrast nyreskade. ESUR Guidelines Version 10, punkt B

Specielt udsatte patientgrupper

Overfor visse patientgrupper skal der udvises ekstra agtpågivenhed, hvis der gives jodholdigt kontraststof intravaskulært, specielt ved påvirket nyrefunktion:

• Diabetes Mellitus
• Kendt nyreinsufficiens
• Nyreopererede
• Proteinuri
• Hypertension
• Hyperurikæmi
• Vær obs på myelomatosepatienter, der har hypercalcæmi

Hvor længe bør der gå mellem to injektioner af jodholdigt kontraststof?

Patienter med eGFR ≥30 ml/min/1,73 m²

75% af kontrastmængden er udskilt 4 timer efter indgift. Herefter kan der gives jodholdigt kontraststof igen.

Patienter med eGFR <30 ml/min/1,73 m²

Der bør gå 48 timer inden der gives jodholdigt kontraststof igen.

Ekstavasation

Jodholdigt kontraststof, der er løbet subcutant, udgør ingen belastning for nyrerne, derfor kan ny injektion gentages i anden vene umiddelbart efter.

Patienter i dialyse

Hvis der er en restnyrefunktion bør der gå 48 timer mellem to injektioner af jodholdigt kontraststof.

Må patienter få jodholdigt kontraststof og gadolinium samme dag?

Patienter med eGFR ≥30 ml/min/1,73 m²

75% af gadolinium og jodholdigt kontraststof er udskilt 4 timer efter indgift. Herefter kan der gives jodholdigt kontraststof eller gadolinium igen.

Patienter med eGFR <30 ml/min/1,73 m²

Der bør gå 7 dage mellem injektion af jodholdigt kontraststof og gadolinium.

OBS: Kontraststoffer med gadolinium kan ses på CT billeder, når de udskilles via urinvejene, derfor bør abdominale CT skanninger udføres inden MR skanning. Rækkefølgen på MR og CT er ligegyldig ved skanområder i thorax og cerebrum.

Specielle patientgrupper inklusive børn, gravide og ammende

Patienter i Metformin behandling

Metformin udskilles uomdannet gennem nyrerne. Ved nyreinsufficiens, af alle årsager, inklusiv nyreinsufficiens udløst af et jodholdigt kontraststof, kan der ske ophobning af Metformin i så store mængder i blodbanen, at det kan udløse laktat acidose. Metformin er ikke i sig selv nefrotoksisk.

Patienter med eGFR ≥30 ml/min/1,73 m²uden tegn på akut nyresygdom, der får kontrast intravenøst, eller intraarterielt således at kontrasten er fortyndet når det når nyrearterierne, kan fortsætte med at tage Metformin som sædvanligt.

Patienter med eGFR <30 ml/min/1,73 m² skal stoppe indtagelsen af Metformin efter intravenøs eller intraarteriel kontrastindgift. Metformin indtagelse bør først genoptages, når der 48 timer efter undersøgelsen, er konstateret at nyrefunktionen ikke er signifikant påvirket.

Patienter i Interleukin-2 behandling

Disse patienter har øget risiko for at udvikle de klassiske, allergiske senreaktioner til jodholdige kontraststoffer. Det drejer sig om influenza lignende symptomer og udslæt. Stoffet bruges typisk til systemisk behandling af visse solide tumorer som malignt melanom eller renalcelle carcinom.

Patienten skal orienteres om normale bivirkninger ved intravaskulær injektion af jodholdigt kontraststof, og den øgede hyppighed af senbivirkninger. Eksempelvis udslæt, ved en kombination af jodholdigt kontraststof og Interleukin-2. Patienterne får udleveret et brev af personalet på undersøgelsesstuen, hvori der er informeret om senbivirkninger af Interleukin-2.

Patienter i peritoneal- eller hæmodialyse

Patienten kan som hovedregel gives jodholdigt kontraststof intravaskulært. EGFR vil typisk være meget lav. Kun i tilfælde af at en eventuel restnyrefunktion ønskes bevaret, er kontrast kontraindiceret. Der er ingen evidens for at hæmodialyse beskytter patienten imod at få kontrastinduceret nefropati.

Hæmodialyse

• Undgå osmotisk/væske overload.
• Det er ikke nødvendigt at koordinere tidspunkt for intravaskulær indgift af jodholdigt kontraststof med næste dialysetidspunkt.
• Det er ikke nødvendigt med ekstra dialyse for at fjerne det jodholdige kontraststof fra blodbanen.

Peritonealdialyse

Hæmodialyse er ikke nødvendigt for at fjerne det jodholdige kontraststof fra blodbanen.

Gravide

Hvis indikationen er stærkt tvingende, kan den gravide gives jodholdigt kontraststof intravaskulært. Ved nedsat nyrefunktion gælder de samme retningslinjer som for ikke gravide patienter. Se Definition af nyrefunktion og kontrast.

Hvis en gravid har fået jodholdigt kontraststof under graviditeten, skal det nyfødte barn have kontrolleret sin thyreoidea funktion indenfor den første leveuge.

Ammende

Moderen kan fortsætte med amningen som normalt. Afbrydning af amningen er ikke nødvendig, da negligeabel mængde kontrast passerer over i modermælken.

Børn

Der udregnes kun eGFR på patienter >18 år i LABKA, derfor anvendes P-creatinin inden intravenøs kontrast til børn.

Ved kontrastundersøgelser af børn tages samme forbehold efter undersøgelse med intravaskulær injektion af jodholdigt kontraststof, som ved voksne.

Forholdsregler efter undersøgelser, hvor der er givet jodholdigt kontraststof intravaskulært

Alle ambulante patienter får tilbud om at blive i afdelingen til 30 minutter efter undersøgelsen, se bilag i margen. Indlagte patienter køres på sengeafdeling, som hidtil. Samtlige patienter opfordres til at drikke rigeligt det næste døgn.

Der henvises til følgende PRI dokumenter:

Kontrast - CT - Faste, per oral kontrast, intravenøs kontrast, centralt venekateter og Port-A-Cath.

Instruks - Til personalet i Radiologisk Afdeling vedrørende reaktion på intravaskulær jodholdigt kontraststof 30 minutter efter injicering.

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>