Hyperleukocytose hos børn med nydiagnosticeret ALL: Instruks

Børneonkologisk afsnit 303B, Aalborg Sygehus Nord

Hyperleukocytose:
5-10% af børn med ALL har leukocyttal >100 mia/L på diagnosetidspunkt. Ved leukocyttal >400 mia/L er der risiko for cerebral leukostase (tromboser, blødning) og pulmonal leukostase (hypoxi, infiltrater): OBS cerebrale og pulmonale symptomer. Når behandling startes er der risiko for tumorlysesyndrom.

Blodets viskositet er forhøjet og skal reduceres, først og fremmest ved adækvat hydrering. Trombocyttransfusion kan gives uden risiko for at øge viskositeten, men UNDGÅ erytrocyttransfusion (gives kun ved kritisk anæmi). Udskiftningstranfusion er kompliceret og af tvivlsom værdi.

Diagnostiske prøver
Generel anæstesi kan være risikabel, så knoglemarvsaspiration, lumbalpunktur og anlæggelse af CVK må udskydes til anæstesi er forsvarlig. Tag perifere blodprøver til diagnostik (morfologi, immunfænotype, cytogenetik).

Tumorlyse:
Kan starte 12-72 timer efter behandlingsstart med høj urat, K og fosfat. Hypocalcæmi tilstøder. Nyresvigt pga. udfældning af urinsyre, xantin eller CaFosfat kan føre til behov for dialyse (aftales med intensiv afdeling). Syndromet søges hindret med hydrering, alkalinisering og behandling af hyperurikæmi.

Leukæmibehandling:
Cytoreduktiv forbehandling 1-7 dage med Prednison, især hvis der samtidigt er stor tumorbyrde med hepato-splenomegali. Start med lille Prednisondosis 5-10 mg/kvm/dag; dosis kan fordobles hver dag hvis der ikke er tumorlyse, op til fuld dosis 60 mg/kvm. Hvis leukocyttallet ikke er bragt under 100 mia/L efter fem dage startes induktionskemoterapi (som undertiden kan startes uden forbehandling hvis der ikke er tumorlysetegn, og hvis der samtidigt startes behandling med urat oxidase).

Hydrering 3000 (evt. 4500) ml/kvm/døgn. Diuresen skal holdes på mindst 100 ml/kvm/time, døgndiuresen skal svare til hydrering minus 600 ml/kvm/døgn. Mål seks-timers diureser, giv Furosemid (0,5 mg/kg) hvis diuresen er under mindsteværdien. Anvend NaCl:Glukose tilsat NaBikarbonat 40 mmol/L. CAVE kalium-tilsætning.

Alkalinisering:
Urin pH skal holdes på 7-7.5. Ved lavere pH udfældes urinsyre. Ved højere pH udfældes xanthin og CaFosfat. Støddoser på NaBikarbonat 2 mmol/kg kan anvendes ved pH <7. NaBikarbonat-tilsætningen til hydreringsvæsken kan justeres.

Allopurinol (Apurin) 5 mg/kg x 2-3 dagligt. Hæmmer xantin oxidase, blokerer omdannelse af xantin til urat. Xantin er tungtopløseligt, så hydrering er vigtig, og urin pH må ikke komme over 7,5. Dosis halveres ved nyresvigt.

Urat oxidase (Rasburicase, Fasturtec) kan anvendes. Dosis 0.15-0.2 mg/kg, infusion over 30 minutter. Spalter urinsyre til allantoin, som er letopløseligt. Kan gives dagligt så længe der er hyperurikæmi. Alkalinisering er ikke nødvendig. HUSK at blodprøver til urat-måling skal på is.

Hyperfosfatæmi:
Ved høje koncentrationer (>2,1 mmol/L), som giver risiko for CaFosfat-precipitation, gives fosfatbinder oralt: AlHydroxid 15 ml 4 gange dagligt. Øg hydrering til 4500 ml/kvm/døgn.

Symptomatisk hypocalcæmi:
Giv CaGlukonat 10% 100-200 mg/kg i.v. over 5-10 minutter.

Kritisk hyperkaliæmi:
Giv bolus af 25% Glukose 2 ml/kg med insulin 0,1 U/kg.

Antibiotika:
Førstevalg Claforan i.st.f. Ampicillin og Gentamycin. UNDGÅ nefrotoksiske medikamenter (aminoglykosid).

Referencer:
NOPHO-ALL 2008 protokollen, sektion 22.; Br J Haematol 2004;127:3-11.

Steen Rosthøj, juni 2009