Behandlingsplaner i Nyremedicinsk Afdeling

Formål

Patienter der indlægges i Nyremedicinsk Afdeling skal inden for 24 timer have udarbejdet en behandlingsplan.

Patienter der udredes og behandles ambulant skal have udarbejdet behandlingsplan i forbindelse med forundersøgelsen.

Målgruppe

Alle der deltager i behandling og pleje af nyremedicinske patienter.

Beskrivelse

Ved modtagelse af patienten gennemfører forvagten en indledende vurdering, hvor problemstillinger beskrives, og akut behandlingsplan iværksættes.

Indenfor 24 timer foretages en gennemgang, hvor anamnesen og behandlingsplanen suppleres. Gennemgangen foretages enten af speciallæge eller læge, der har mulighed for umiddelbar konferering med speciallæge.

For ambulante patienter justeres behandlingsplanen ved hver ambulante kontrol.

Behandlingsplanens indhold

• Relevant problemstilling
• Arbejdsdiagnose
• Planlagte undersøgelser
• Stillingtagen til evt. allerede foreliggende undersøgelsessvar.
• Medicinanamnese (kilder journalføres), ny ordination og medicinafstemning (elektronisk) jvf. gældende instrukser. HUSK! medicinanamnese indeholder Cave. Nyordination og stillingtagen til fortsættelse/ændring af de hidtil anvendte lægemidler foretages og dokumenteres i journalen.
• Iværksat behandling (Ilt, fysioterapi, væske, blærekateter, dialyse, medicin, ernæring).
• Pleje. Ordineres, når der er særlige forhold at iagttage, f.eks. særlig sårpleje eller lignende.

Observation/ Monitorering. Kan ordineres udført efter retningslinjen ”Tidlig opsporing af kritisk sygdom – TOKS” eller efter afdeling 8Ø´s standardobservationer (”Modtagelse af patienter i 8Ø”). Detaljeret ordination angives, hvis patientens tilstand ikke svarer til én af de to nævnte, eller hvis der er særlige forhold at iagttage.

Patienten og evt. pårørende informeres om behandlingsplanen, og patientens samtykke noteres i journalen. Mundtligt samtykke er tilstrækkeligt. Informationen omfatter også evt. risici til behandling, og hvis muligt også prognose og eventuelle behandlingsalternativer. Samtykket gælder for undersøgelser og behandling, der relaterer til den konkrete sygdom samt tilladelse til kontakt til primærsektor. Ved uventet ændring i sygdomstilstanden, uventede undersøgelsesfund eller nye diagnoser skal der laves ny behandlingsplan inkl. indhentes nyt samtykke.

Eksempler på hvad samtykke til behandlingsplanen dækker:

• gængse undersøgelser for den oplyste sygdom som blodprøver, urinprøver, røntgenundersøgelser uden kontrast og ultralydsscanninger.
• observation og pleje samt anvendelse af laksantia, antiemitika og svage analgetika
• ved f.eks. infektionssygdom behandling med almindeligt anvendte antibiotika. Man bør dog altid spørge til allergi.
• ved f.eks. hypertension og nyreinsufficiens dækker samtykket behandling med almindeligt anvendte antihypertensiva, diuretika, fosfatbindere, D-vitaminer, bikarbonat, Resonium, EPO, antikoagulation ved dialyse m.v.

Hvis der planlægges invasive undersøgelser (røntgen med kontrast, nyrebiopsi, dialysekateter, blærekateter) indhentes altid samtykke.

Ved start på nye præparater eller ved medicinændringer orienteres patienten derom inkl. information om eventuelle bivirkninger, og det dokumenteres i journalen.

Der skal udvises særlig omhu mht. information og indhentning af samtykke ved medicin med hyppige eller mulige alvorlige bivirkninger f.eks. immunosuppresiva, og det dokumenteres i journalen. Ved udlevering af skriftligt materiale noteres det i journalen.

Der er i standard 2.7.6 (DDKM 2) og i samarbejdsaftale med kommunerne lagt op til at der ved udarbejdelsen af behandlingsplan skal indgå planer for:

• Behandlingsmål – umiddelbar og mere langsigtede
• Forventet indlæggelsesperiode
• Forebyggelse, pleje og rehabilitering
• Planlægning af udskrivelse

Hovedparten af indlagte patienter i Nyremedicinsk Afdeling bliver indlagt akut. På indlæggelsestidspunktet kan det være umuligt at vurdere ovennævnte punkter, som derfor må tages op ved den daglige stuegang samtidig med, at behandlingsplanen revurderes.

Ved den daglige stuegang skal det også afklares, i hvilket omfang patienten ønsker information, og hvorvidt patienten ønsker pårørende medinddraget. Dette noteres i journal. Patienter og pårørende skal tilbydes lægesamtaler (tirsdag og onsdag eftermiddag i Nyremedicinsk sengeafsnit).

Det skal ligeledes journalføres, når der udleveres skriftligt informationsmateriale.

Inhabile patienter

Når der er tale om patienter, der mangler evnen til at give informeret samtykke, kan

værge/nærmeste pårørende give informeret samtykke til behandlingen.

I situationer, hvor øjeblikkelig behandling er påkrævet for patientens overlevelse, kan en sundhedsperson indlede en behandling uden informeret samtykke fra patienten.

Dette noteres i journalen. (”På vital indikation…”).

Såfremt der ikke kan findes en pårørende eller værge, kan den ansvarlige sundhedsperson gennemføre en påtænkt behandling, hvis en anden sundhedsperson, der har faglig indsigt på området, og som ikke tidligere har deltaget i eller skal deltage i behandlingen af patienten, giver sin tilslutning hertil.

Blodtransfusion

Informeret samtykke til blodtransfusion indhentes én gang i forbindelse med et sygdomsforløb. Efterfølgende indlæggelser samt ambulant behandling under samme diagnose er omfattet af

dette informerede samtykke.