Fysio- og ergoterapi til patienter med ekstensorsenelæsioner i zone III på 2. - 5. finger
1. Formål
2. Definition af begreber
3. Beskrivelse
3.1. Patientgruppe
3.2 Overordnet fremgangsmåde
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
3.3.2 Specielle forholdsregler
3.4 Fysio- og ergoterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
3.4.2 Indhold
3.4.3 Konklusion
3.5 Fysio-/ergoterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
3.5.2 Indhold
Evaluering af behandlingen
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
4. Referencer
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den fysio- og ergoterapeutiske behandling til patienter med ekstensorsenelæsioner i zone III på 2.-5. finger med henblik på at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysio- og ergoterapeutiske ydelser
• sikre, at alle fysio- og ergoterapeuter på Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på fysio- og ergoterapeuter i OE-team, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patienter, med ekstensorsenelæsioner i zone III
2. Definition af begreber
Behandling: Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient (1).
3. Beskrivelse
3.1. Patientgruppe
Instruksen retter sig mod patienter med ekstensorsenelæsioner i zone III på 2. til 5. finger (se bilag 1). Der kan være tale om læsion af selve senen, det vil sige extensorsenens centrale snip eller om knogleafrivning svarende til senehæftet på basis af mellemphalanx.
Patienterne kan være opereret eller behandlet konservativt. Skaden kan erkendes akut eller efter nogle uger, når fingeren begynder at indtage Bouttonieres deformitet (knaphulslæsion), hvor extensoraponeurosens sidesnipper glider ned på siden af det proximale interphalangealled (PIP-leddet) og låser dette i fleksionsstilling.
3.2 Overordnet fremgangsmåde
Patienten henvises til ambulant behandling i Fysio- og Ergoterapiafdelingen fra Ortopædkirurgisk Ambulatorium, Aalborg Universitetshospital, fra Håndkirurgisk Dagafsnit, Frederikshavn eller fra andet sygehus.
Patienterne henvises oftest 5 uger efter skaden/operationen med henblik på instruktion i øvelser, information og udlevering samt tilpasning af Capener-skinne.
Uafhængig af behandlingsform (operation eller konservativt) og tidspunktet for hvornår senelæsionen opdages, behandles patienten altid med immobilisering af PIP-leddet i strakt stilling (0 grader) de første 5 uger. Metacarpophalangealleddet (MCP-leddet) og det distale interphalangealled (DIP-led) holdes frie. Det er ofte skadestue eller ambulatorium, som udleverer skinnen, der anvendes til immobilisering af PIP-leddet.
Herefter anvendes Capener-skinne i yderligere 3 uger, hvorefter skinnebehandling typisk seponeres.
Der er tilfælde, hvor ortopædkirurgen vurderer, at der er behov for en specialfremstillet skinne eller tidlig øvelsesbehandling, eksempelvis på grund af flere skader i hånd eller underarm. Patienten henvises i disse tilfælde umiddelbart efter diagnosticering eller operation.
Den fysio– og ergoterapeutiske behandling er identisk, uanset om patienten er opereret eller konservativt behandlet. Sent opdagede skader behandles efter samme fremgangsmåde som de akutte, således at efterbehandlingen starter ved diagnosticeringstidspunktet. Behandlingen tager udgangspunkt i et fastlagt behandlingsprogram, dog eventuelt med mindre variationer, som fysio– eller ergoterapeuten tilpasser i samråd med henvisende læge.
Den første konsultation i Fysio- og Ergoterapiafdelingen foregår hos enten ergoterapeut eller fysioterapeut.
Fysio- eller ergoterapeuten, der undersøger patienten og opstarter behandlingsforløb har ansvar for at vurdere, hvorvidt der er behov for den anden faggruppes ekspertise i hvert enkelt tilfælde. Hvis dette er tilfældet, tilbydes patienten behandling ved både ergoterapeut og fysioterapeut.
Patienten må bruge hånden i lette daglige aktiviteter (se senere) i 12 uger efter skaden eller operationen. Efter 12 uger må patienten bruge hånden efter evne.
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Fysio- eller ergoterapeuten indhenter oplysninger om:
3.3.2 Specielle forholdsregler
I immobiliseringsperioden informerer fysio- eller ergoterapeuten patienten om, at fingrenes frie led skal bevæges dagligt, og at hånden ikke må anvendes til tunge daglige aktiviteter de første 12 uger efter operationen.
3.4 Fysio- og ergoterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
Formålet med den fysio- og ergoterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, specielt med henblik på funktionsevne og behov for behandling. Fysio- eller ergoterapeuten har særligt fokus på patientens:
• Mål med behandlingen
• Ødem og adhærencedannelse
• Personlige ressourcer
• Mestring af øvelser og forholdsregler vedrørende aflastning og aktivitet
• Bevægelighed i skulder-, albue-, hånd- og fingerled
• Inddragelse af hånden i daglige aktiviteter
• Behov for hjælpemidler
3.4.2 Indhold
Anamnese
I anamnesen klarlægger fysio- eller ergoterapeuten følgende om patienten:
• Tidligere funktionsevne
• Skadesmekanisme
• Smerter, herunder lokalisation, intensitet, hyppighed, varighed og information om patienten er i medicinsk smertebehandling
• Funktionsevnenedsættelse
• Sociale forhold
• Forventninger til og mål med behandlingen
• Personlige ressourcer og evne til at meste eget problem
Inspektion og palpation
• Ødem i fingre, hånd og underarm sammenlignet med rask side
• Hudens tilstand: farve, svedtendens, tørhed og temperatur
• Adhærencedannelse
Smerter
Fysio- eller ergoterapeuten afdækker patientens eventuelle smerter ved hjælp af Visuel Analog Skala (VAS) eller Numerisk Rang Skala (NRS).
Fysio- eller ergoterapeuten undersøger både smerteintensitet og –hyppighed.
Ledbevægelighed
Patientens aktive ledbevægelighed i alle overekstremitetens led måles med goniometer og dokumenteres på måleskema (2).
ADL observation
Fysio- eller ergoterapeuten vurderer patientens aktivitetsproblemer med ICF (3) som referenceramme for at sikre, at undersøgelsen omfatter alle niveauer i den samlede funktionsevne. Det er ergoterapeutens ansvar at vurdere, om der er behov for en mere uddybende ADL undersøgelse. Såfremt patientens primære terapeut ikke er ergoterapeut, er det fysioterapeutens ansvar at tilknytte ergoterapeut.
Den samlede vurdering af patientens problemer indeholder både patientens oplevelse af egen aktivitetsformåen, patientens angivelse af styrker og svagheder i relation til daglige aktiviteter, observation af aktivitetsudførelse og terapeutisk analyse af årsager til aktivitetsproblemer. Den samlede undersøgelse danner baggrund for, at patient og fysio- eller ergoterapeuten i samarbejde definerer aktivitetsmålene (4).
Fysio- eller ergoterapeuten kan anvende følgende redskaber:
• Som undersøgelsesredskab kan anvendes COPM (5), ADL-taxonomi (6) eller semistruktureret interview. Ergoterapeuten vælger det/de undersøgelsesredskab(er), der giver mest fyldestgørende information om patientens aktivitetsproblematikker med henblik på at tilrettelægge det ergoterapeutiske forløb.
• Fysio- eller ergoterapeuten observerer patientens håndfunktion under udvalgte aktiviteter. Som udgangspunkt vælges aktiviteter, som patienten har defineret i forbindelse med målsætningerne, Fysio- eller ergoterapeuten observerer også de aktiviteter, som patienten naturligt udfører i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, eksempelvis at tage jakken af, åbne sin taske med videre.
3.4.3 Konklusion
Fysio- eller ergoterapeuten konkluderer på undersøgelserne og med baggrund heri tilrettelægges det ergo- og/eller fysioterapeutiske behandlingsforløb i samarbejde med patienten.
3.5 Fysio-/ergoterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
Formålet med den fysio-/ergoterapeutiske behandling er at hjælpe patienten med, selvstændigt eller med hjælpemidler, at mestre almindelige dagligdagsaktiviteter, der er meningsfulde og formålstjenlige for patienten. Fysio– eller ergoterapeuten opsætter følgende målsætninger for behandlingen:
• At forebygge og behandle ødem og adhærencedannelse
• At patienten opnår øget bevægelighed i fingerled og dermed bliver i stand til at inddrage hånden naturligt i ADL-aktiviteter
• At sikre, at patienten forstår og mestrer anvisningerne for henholdsvis inddragelse og aflastning af hånden i ADL-aktiviteter
• At patienten er velinstrueret i selvtræning og mestrer dette
3.5.2 Indhold
Information og vejledning
Ved første kontakt informerer fysio- eller ergoterapeuten patienten om behandlingsforløbet efter ekstensorsenelæsioner i zone III på 2. til 5. finger.
Patienten vejledes i brug af hånden i daglige aktiviteter indtil 12 uger efter skaden/operationen. Patienten må gennem hele forløbet kun anvende hånden til lette daglige aktiviteter, eksempelvis tørre støv af, spise med kniv og gaffel samt let personlig hygiejne.
Ødemprofylakse og ødembehandling
Formålet med denne behandling er at forebygge og eliminere ødem i vævet således, at patienten opnår de bedste betingelser for bevægelighed i hånd- og fingerled samt reduktion af eventuelle smerter.
Ved første kontakt introducerer og afprøver fysio- eller ergoterapeuten ødemprofylaktiske øvelser i samarbejde med patienten. Ødemprofylakse og -behandling består primært i venepumpeøvelser. Venepumpeøvelser tilpasses under hensyntagen til tidspunktet I behandlingsforløbet, så øvelserne stemmer overens med hvor meget patienten kan og må bevæge den skadede finger.
Hvis der er behov for yderligere ødembehandling, kan ergoterapeuten supplere behandlingen med forskellige former for kompression. Det mest benyttede til fingrene er Dema finger sleeves, Dananet eller Coban og til hånd/underarm kompressionshandske.
Fysio – eller ergoterapeuten kan desuden udføre Manuel Ødem Mobilisering (MEM), som er en massageform, der stimulerer lymfesystemet til øget væskeoptag.
Elastisk tape kan anvendes som støtte til de øvrige tiltag med henblik på at reducere ødem.
Ødemprofylakse og ødembehandling bygger på evidensniveau, Level 5 empiri og konsensus blandt fysio– og ergoterapeuter (7, 8).
Skinnebehandling
Formålet med skinnebehandlingen er at beskytte ekstensorsenens centrale snip i helingsfasen, fremme seneglidning samt forebygge deformiteter og ekstensionsdefekt i afficerede fingerled.
0-5 uger efter operation/opstart af konservativt genoptræningsforløb:
• Patientens PIP-led immobiliseres i den strakte stilling (0 grader) de første 5 uger. Forskellige skinner kan benyttes og kan være lavet af gips eller thermoplast. Det er vigtigt, at der er støtte på både volar og dorsal side af PIP-leddet. Det er ligeledes vigtigt at MCP- og DIP-led er frie, så de kan bevæges aktivt og passivt
• Patienten anvender skinnen 24 timer i døgnet
5 uger efter operation/ opstart af konservativt genoptræningsforløb:
7 uger efter operation/ opstart af konservativt genoptræningsforløb:
8 uger efter operation/opstart af konservativt genoptræningsforløb:
Skinnebehandlingen bygger på evidensniveau, level 5 samt empiri og konsensus blandt erfarne fysio– og ergoterapeuter (7, 9, 10).
Træning af led bevægelighed
Formålet med træning af ledbevægelighed er, at opnå normal ledbevægelighed i hånd og fingerled. Desuden er formålet at modvirke og reducere ødem og adhærencedannelse i led og bløddele samt forebygge kapselskrumpning.
I træningen er der fokus på følgende:
• Hvis patienten henvises til ergo-/fysioterapi indenfor de første 5 uger, hvor PIP-leddet holdes immobiliseret, sigter ledbevægelighedstræningen mod at vedligeholde normal bevægelighed i de frie led, og dermed god seneglidning.
• Det er særligt vigtigt at patienten instrueres til at vedligeholde den passive og aktive bevægeligheden i DIP-leddet.
• Patienten må anvende hånden til lette daglige aktiviteter, dog med brug af Carpener-skinne.
5-6 uger efter operation/opstart af konservativt genoptræningsforløb:
Fysio– eller ergoterapeuten instruerer patienten i følgende øvelser ud fra pjecen “Sådan genoptræner du din hånd efter læsion af en strækkesene i zone III (knaphulslæsion)”. Fysio- eller ergoterapeuten instruerer og igangsætter følgende:
• Aktiv isoleret fleksion i PIP-leddet, startende med 30° flexion og herefter øgning med 10-20 grader pr. uge.
• Aktive og passive øvelser af DIP- leddet, hvor fuld bevægeudslag tillades.
• Træning af håndens grebsfunktion.
• Table-top ekstension.
Som udgangspunkt udfører patienten øvelserne hver 2. time, 10 gentagelser. Patienten graduerer
bevægeøvelserne efter behov. Fysio – eller ergoterapeuten forsyner patienten med en Capener-skinne,
som patienten benytter dag og nat, dog ikke i forbindelse med træning. Patienten må anvende hånden til
lette daglige aktiviteter med skinne på.
7.uger efter påbegyndt behandling:
Træningen indebærer:
• Patienten fortsætter med ovenstående øvelser med den angivne progression.
• Fysio– eller ergoterapeuten instruerer patienten i ekstension i PIP-leddet trænes uden modstand.
• Ved væsentlig nedsat passiv fleksion i PIP-leddet, kan patienten igangsættes med forsigtige passive fleksionsøvelser. Dette sker i samråd med læge.
• Patienten må anvende hånden til lette daglige aktiviteter med Carpener-skinnen på. Skinnen benyttes kun i dagtimerne.
8-11 uger efter påbegyndt behandling:
Træningen indebærer:
• Capener-skinnen seponeres som udgangspunkt. Ved ekstensionsdefekt i PIP-leddet kan ergo - eller fysioterapeuten dog beslutte at forlænge behandlingen med ekstensionsskinne om natten.
• Belastningen i øvelserne progredieres løbende af ergo - eller fysioterapeuten gennem de første 8 uger, men patienten må fortsat ikke træne med fuld belastning.
• Patienten må anvende hånden i lette daglige aktiviteter, nu uden Carpener-skinne.
12 uger efter påbegyndt behandling:
Træningen indebærer:
• Patienten instrueres til at fortsætte med bevægeøvelserne, hvis ergo - eller fysioterapeuten finder behov for dette. Behovet vurderes ud fra den opnåede bevægelighed sammenholdt med patientens aktivitetsformåen.
• Patienten må bruge hånden efter evne.
Bevægeligheden vil variere fra patient til patient. Såfremt bevægeligheden i finger- og håndled er væsentlig nedsat og patienten ikke mestrer øvelserne selvstændigt, tilbydes patienten et behandlingsforløb i Ergo- og Fysioterapien. I de fleste tilfælde kan disse patienter dog klare sig med hjemmetræning efter instruktion samt løbende opfølgningsbesøg, hvor ergo - og fysioterapeuten justerer øvelser og skinnebehandlingen.
Træning af ledbevægelighed bygger på evidensniveau, Level 5 samt empiri og konsensus blandt erfarne fysio- og ergoterapeuter (7, 9, 10).
Arvævsbehandling
Arvævsbehandling er relevant, hvis patienten er opereret. Formålet med arvævsbehandling er at forebygge og mindske adhærencer omkring cikatricen med henblik på at bedre bevægeligheden samt smidiggøre det overfladiske arvæv.
Når såret er helet, kan fysio- eller ergoterapeuten påbegynde arvævsbehandlingen. Arvævsbehandlingen kan udføres på følgende måder:
• Patienten anvender silikonebelagt fingerrør anvendes ved hypertrofiske ar. Derudover kan fingerrør give en ødemreducerende effekt. Fingerrøret bruges mest muligt, men bør undlades i mindst 3-4 timer pr. dag
• Arvævsplaster kan anvendes ved hypertrofiske ar. Plasteret vil ofte hæfte dårligt på en finger på grund af bevægeligheden. Plasteret kan anvendes 24 timer i døgnet
• Elastisk tape kan anvendes ved adhærente ar. Elastisk tape vil ofte hæfte dårligt på grund af håndvask og daglig brug af hånden
• Fysio- eller ergoterapeuten kan anvende tværmassage i tilfælde af adhærente ar
Arvævsbehandling bygger på evidensnivau, Level 5 samt empiri og konsensus blandt erfarne fysio– og ergoterapeuter (7,8).
Evaluering af behandlingen
Fysio– eller ergoterapeuten evaluerer løbende behandlingen i samarbejde med patienten. Oftest vælger fysio– og ergoterapeuter at reevaluere patientens funktionsevne med brug af samme undersøgelsesredskaber som ved den indledende undersøgelse. I den forbindelse kan fysio– eller ergoterapeuten og patient eventuelt opsætte nye aktivitetsmål.
Fysio– eller ergoterapeuten reevaluerer ligeledes patientens funktionsevne ved forløbets afslutning.
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
Ved komplikationer i forbindelse med den terapeutiske behandling vurderes patientens heldbredstilstand af opererende læge eller håndkirurg i samarbejde med tilknyttede fysio– eller ergoterapeut.
4. Referencer
1. Den Danske Kvalitetsmodel, 2009.
2. National målestandard, ledmåling – kraftmåling. Dansk Selskab for Håndterapi, okt. 2014. http://www.etf.dk/sites/default/files/uploads/public/documents/Faglige_selskaber/EFS_Haandterapi/national_maalestandard.pdf
3. ICF – den danske vejledning og eksempler fra praksis. International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand. Sundhedsstyrelsen, april 2005.
4. Manual for ergoterapeutisk undersøgelse, analyse og behandling baseret på ”The Occupational Therapy Intervention Process Model”. Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen, Aalborg Sygehus. Maj 2011.
5. Law M et al. Canadian Occupational Performance Measure, Dansk oversættelse 3. udgave 2007
6. Törnquist K, Sonn U. ADL Taxonomi. En bedömning av aktivitetsförmåga. FSA, 2001.
7. Skirven et al. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity, sixth edition, vol. 1+2.
8. Kase K et al. Clinical Therapeutic Applications of the Kinesio Taping Method, 2003
9. Brault J. Rehabilitation of extensor tendon injuries, Operative Techniques in Plastic and Reconstructive Surgery, vol. 7, 2000;1
10. Pratt AL et al. A Prospective Review of Open Central Slip Laceration Repair and Rehabilitation, J Hand Surg 2002, vol. 27B;6Nederst på formularen
