Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

 

Intensiv delirium

Formål

Diagnosticering, forebyggelse og behandling af delirium hos voksne patienter indlagt på intensive afdelinger i Region Nordjylland.

Introduktion

Forekomsten af delirium blandt intensivpatienter er høj. I et dansk studie fandtes 40% af patienterne delirøse (ref. 1), incidenser på 50-80 % opgives dog ofte (ref. 2 og 3). Tilstanden er svær at opdage, især den hypoaktive form, med mindre patienterne screenes systematisk (ref. 3).

Delirium hos respiratorbehandlede intensivpatienter er associeret med øget 6-måneders mortalitet, flere dage med respiratorbehandling og længere indlæggelse på intensiv og på sygehuset (ref. 2, 4 og 5).

Antallet af dage med delirium under indlæggelsen på intensiv har formentlig også betydning: Et studie har vist, at for hver dag patienterne har delirium øges ét-års mortaliteten med 10% (ref. 6).

Definition af begreber

Intensiv Delirium: Delirium hos kritisk syge patienter indlagt på intensiv afdeling.
RASS: "Richmond Agitation and Sedation Scale" – en skala til vurdering af bevidsthedsniveauet
CAM-ICU: ”Confusion Assessment Method of the Intensive Care Unit” – et scoringsredskab til vurdering af delirium hos patienter indlagt på Intensiv afdeling, se bilag.
Typer af delirium: hypoaktivt delirium, mixed delirium og hyperaktivt delirium

Beskrivelse

Delirium defineres som et forstyrret og svingende bevidsthedsniveau med problemer med at fastholde og skifte opmærksomhed. Der ses kognitive forstyrrelser som hukommelsestab, desorientering og taleforstyrrelser eller udvikling af en ændret opfattelsesevne, som ikke skyldes en allerede eksisterende demens. Tilstanden udvikles over en kort periode (timer til dage) og varierer oftest over døgnet. Hallucinationer (oftest synshallucinationer) ses hyppigt, men er ikke et nødvendigt symptom for at kunne sige, at patienten har delirium. Delirium er en fysiologisk konsekvens af en sygdomstilstand (ref. 24).

Typer af delirium

Hyperaktiv delirium

Patienterne er ofte agiterede, rastløse og psykomotorisk hyperaktive med tendens til selvseponering af tuber, drop m.m. Patienterne kan være aggressive og emotionelt labile.

Hypoaktiv delirium

Patienter med den hypoaktive form er typisk tilbagetrukne, apatiske, sløve og psykomotorisk hypoaktive. De kan udvise tegn på depression og har forlænget reaktionstid.

Blandet hyperaktiv og hypoaktiv delirium

Svingende tilstand mellem hyperaktiv og hypoaktiv delirium.

I det danske studie havde 12% af patienterne med delirium hyperaktivt delirium, 71% hypoaktivt og 17% blandet delirium (ref. 1).

Patogenese

Delirium hos intensive patienter er en bevidsthedsforstyrrelse opstået som følge af svær akut sygdom og ikke en psykiatrisk lidelse som sådan. Delirium bør således betragtes som endnu et organsvigt på linje med f.eks. nyresvigt.

Patogenesen bag udvikling af delirium er multifaktoriel og kun delvis belyst.
Forstyrrelser i forekomsten af flere neurotransmittere har formodentlig en betydning.

Talrige studier har beskæftiget sig med disponerende faktorer til udvikling af delirium, men kun få studier omhandler patienter på intensiv (ref. 7). Faktorerne kan deles op i de ikke-korrigerbare og de potentielt korrigerbare faktorer. Nedenstående liste er ikke fuldstændig, og faktorerne er ikke i prioriteret rækkefølge (ref. 7):

Ikke korrigerbare faktorer

  • • Tidligere delirøse episoder

  • • Alder

  • • Tobaks- og alkoholforbrug

  • • Diverse former for misbrug

  • • Komorbiditet, især allerede tilstedeværende demens

  • • Akut operation/indlæggelse

Potentielt korrigerbare faktorer

1 - Faktorer associeret til den akutte sygdom, der har ført til indlæggelse på intensiv afdeling

  • • Infektioner

  • • Smerter

  • • Hypoksi, acidose, elektrolytforstyrrelser, hypo-/hyper-glykæmi

  • • Abstinenser (delirium opstået pga. alkoholabstinenser skal behandles som ved alkoholabstinens f.eks. m. benzodiazepiner)

  • • Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II

  • • Medicin, især benzodiazepiner, opioider og steroid, men talrige stoffer er nævnt.

  • • Manglende søvn

  • • Indlæggelsestiden på intensiv (tid øger risiko)

  • • Hæmodynamisk instabilitet

  • • Patient/respirator samarbejdsvanskeligheder

  • • Immobilisation

  • • Stress, frustrationer

  • • Høre- og synsnedsættelse

  • • Urinretention, obstipation

  • • Feber

2 - Faktorer associeret til omgivelserne

  • • Uro, alarmer

  • • Manglende dagslys

  • • Manglende mulighed for søvn

Strategi

Udredning af intensiv delirium

En egentlig psykiatrisk vurdering og diagnosticering af delirium hos intensive patienter er oftest ikke muligt eller praktisk, specielt ikke ved intuberede intensive patienter, der ikke kan kommunikere verbalt.

CAM-ICU er en test udviklet til brug for ikke-psykiatrisk uddannet personale til screening for og diagnosticering af delirium hos intuberede patienter (ref. 8, 9 og 10). Både sensitivitet og specificitet et høj, henholdsvis omkring 90 og 100%. Testen kan udføres på et par minutter. Testen er ikke valideret hos patienter med akutte hjerneskader (traumer, subaraknoidal hæmoragi (SAH), apopleksi osv.). Ved mistanke om at en patient har delirium bør der minimum foretages CAM ICU test tre gange daglig.

Der er endnu ingen studier, der viser, at dødeligheden nedsættes ved screening for og behandling af delirium. Et enkelt studie har dog vist, at systematisk screening for delirium medførte, at flere patienter blev behandlet med Haloperidol, men i mindre doser og i kortere tid (ref. 11), tydende på, at man ved screening og behandling måske kan mildne og afkorte de delirøse episoder.

Algoritme

1. RASS: "Richmond Agitation and Sedation Scale"– se bilag Deliriumscreening
2. Vurdering af delirium ved CAM-ICU score - se bilagene CAM-ICU, Adult-ASEpictures-A, Adult-ASEpictures-B. (CAM-ICU vurderes hos patienter med RASS score over -3)

Behandling

Hos en patient med nyopstået delirium bør man altid først overveje om patienten har fået en ny infektion eller anden forværring i den somatiske sygdom.

Man sigter primært mod intensivering af forebyggende tiltag.

Forebyggelse

En målrettet indsats for at fjerne/mindske de disponerende faktorer til udvikling af delirium hos ældre medicinske patienter og patienter med hoftefraktur nedsætter hyppigheden af delirium, men formentlig ikke sværhedsgraden og recidivfrekvensen (ref. 12 og 13).

Der er kun sparsom viden om forebyggelse af delirium blandt intensive patienter. Et studie har dog vist, at tidlig, aktiv fysio- og ergoterapi i forbindelse med daglig vækning af respiratorpatienter, reducerer antallet af dage med delirium (ref. 14).

Profylaktisk behandling med Haloperidol eller Ziprasidon (2. generations antipsykotikum) nedsætter formentlig ikke varigheden af delirium blandt respiratorpatienter (ref. 15). Studiet var dog ikke designet til at afgøre, om antipsykotika er effektive eller ej.

Egentlig viden om behandling, såvel non-farmakologisk som farmakologisk, af delirium hos intensive patienter er yderst sparsom (ref. 16).

Lidt forenklet men heller ikke helt forkert, kan man sige, at behandlingen af delirium er at gøre patienterne raske, seponere al medicin og udskrive dem fra intensiv. Behandlingen skal således rettes mod den sygdom, der har ført til indlæggelse på intensiv afdeling, de komplikationer, der måtte tilstøde f.eks. en ny septisk episode og de korrigerbare risikofaktorer patienten måtte have, f.eks. smerter eller abstinenser.

Systematisk screening for tilstanden og dermed tidlig diagnosticering og evt. behandling, kan måske mildne og afkorte de delirøse episoder (ref. 11)

Man skal gøre sig klart, at både non-farmakologisk og farmakologisk behandling af delirium er ren symptombehandling.

Formålet med behandlingen af delirium må således være, at lindre patienterne og bringe dem i en tilstand, hvor en intensiv behandling og pleje kan gennemføres.

Non-farmakologisk behandling

Den non-farmakologiske behandling af delirium sigter mod at mindske og om muligt eliminere de disponerende faktorer (ref. 16)

Man skal forsøge at:

  • • Optimere syn og hørelse

  • • Kommunikere med kort tidshorisont (få minutter) og med konkret indhold. Hyppige gentagelser af informationer, herunder tid og sted. Undgå ord og vendinger, som kan misforstås. Se bilag: “Guide til god kommunikation med den delirøse patient”.

  • • Reducere stimuli fra alarmer, TV og personale (sluk telefoner, luk døre, afskærmning). Overvej monitoreringsniveau.

  • • Samle plejeopgaver og procedure. Adskille behagelige og ubehagelige tiltag.

  • • En døgnrytmeplan er ofte en fordel. Placering ved vindue kan understøtte døgnrytme

  • • Tidlig og hyppig mobilisering

  • • Forsøge at sikre patienten sammenhængende søvn på mindst 4 timer. Man kan forsøge at forebygge delirium ved at fastholde en døgnrytme (vågen om dagen, sove om natten), men er patienten først blevet delirøs, bør man kun af uopsættelige årsager vække patienten, når han sover.

  • • Nærvær og beroligelse

  • • Inddragelse af pårørende: Information om delirium og konsekvenser, udlevering af Gode råd, når din pårørende har intensivdelirium og opfølgende samtale.

Farmakologisk behandling

Antipsykotika fremkalder en såkaldt specifik dæmpning, dvs. at patienten bliver indifferent over for ydre stresspåvirkninger og indre ubehagelige impulser uden nødvendigvis at blive sederet. Det antages, at denne symptomdæmpning er medvirkende til den antipsykotiske virkning. Samtidig vil der ofte også indtræde en dæmpning af emotionalitet og af spontan aktivitet og initiativ. Den maksimale antipsykotiske virkning indtræder hyppigt først efter ugers behandling.

Traditionelt har Haloperidol været første valg, og er det stadig mange steder, ved farmakologisk behandling af delirium hos den intensive patient. Der er kun ganske få randomiserede, placebokontrollerede, dobbeltblindede studier, der har undersøgt Haloperidol effekt på forebyggelse og behandling af delirium hos indlagte patienter inkl. intensive patienter. Studierne er små og de fleste af lav kvalitet. Samlet set er der ikke evidens for brug af Haloperidol hos delirøse patienter (ref. 25), og stoffet indgår da heller ikke i de nyeste amerikanske rekommandationer, der udkom i 2013 (ref. 26). De senere år har talrige studier undersøgt effekten af 2. generations antipsykotika på delirium (Olanzapin, Risperidon og Quetiapin). Der er dog præcis de samme problemer som for haloperidol: Kun ganske få studier er placebokontrollerede, i langt de fleste studier sammenlignes effekten af stofferne med Haloperidol, så igen må det konkluderes, at der ikke er evidens for behandlingen (ref. 27 og 28).

På den anden side er der heller ikke evidens for, at stofferne ikke virker, det må derfor i den enkelte situation være et lægeligt skøn, om farmakologisk behandling skal forsøges.

De to stoffer, der er størst erfaring med til behandling af delirium hos intensivpatienter (hyperaktivt og blandet delirium) er Haloperidol og Olanzapin. Et studie har vist samme effekt af de to stoffer, men de patienter, der fik Olanzapin, havde ingen bivirkninger, hvorimod lette ekstrapyramidale bivirkninger sås i Haloperidolgruppen (ref. 18) To andre 2. generations antipsykotika, Risperidon og Quetiapin, bliver også brugt.

Haloperidol

  • • 1. generations lavdosis-antipsykotikum med ringe sedativ og antikolinerg effekt (dosisafhængigt).

  • • Kan administreres per os eller i.v. Størst erfaring haves med intravenøs administration hos intensivpatienter på baggrund af et studie fra 1987, der viste færre ekstrapyramidale bivirkninger, når stoffet blev givet intravenøst frem for per os (ref. 19). Kun få patienter indgik i dette studie, men i de fleste senere studier er Haloperidol givet intravenøst.

  • • Elektrolytforstyrrelser bør korrigeres før behandling med Haloperidol påbegyndes

  • • QTc-forlængelse kan ses, torsades de pointes ses yderst sjældent (ref. 20). Der bør især udvises forsigtighed ved samtidig behandling med andre stoffer, der kan give QTc-forlængelse, f.eks. Erythromycin og Methadon. Ekg bør foreligge før behandling påbegyndes.

  • • Forsigtighed bør også udvises hos ældre og hos patienter med leverinsufficiens.

  • • For hurtig intravenøs indgift kan giver hypotension og bradykardi. Doser over 5-10 mg kan med fordel opblandes i 100 ml NaCl og gives over ½ time for at nedsætte risikoen for dette.

Risperidon

  • • 2. generations antipsykotikum med ringe sedativ effekt og færre ekstrapyramidale bivirkninger end Haloperidol.

  • • Kan kun administreres per os/i sonde (smelttabletter, opløses let og kan gives i tynde sonder).

  • • Forsigtighed ved kardiovaskulær lidelse, organisk hjernelidelse, nedsat krampetærskel og nedsat nyre- og lever-funktion.

Olanzapin

  • • 2. generations antipsykotikum med nogen sedativ effekt, ringe antikolinerg effekt og færre ekstrapyramidale bivirkninger end Haloperidol.

  • • Kan administreres per os/i sonde (smelttabletter, opløses let og kan gives i tynde sonder). Findes også som inj. væske til intramuskulær brug, men erfaring hermed hos intensive patienter savnes.

  • • Forsigtighed bør udvises hos ældre og hos patienter med nedsat leverfunktion.

Den farmakologiske behandling af delirium afhænger af, om patienten har hypoaktivt, hyperaktivt eller blandet delirium.

Behandling af hypoaktivt delirium

Viden om farmakologisk behandling af hypoaktivt delirium hos intensive patienter er yderst sparsom (ref. 16 og 20).

Behandling synes især at være indiceret, hvis patienten er forpint af den delirøse tilstand, eller hvis tilstanden forhindrer behandling, f.eks. respiratoraftrapning.

Risperidon og Olanzapin kan forsøges, især hvis angst og søvnproblemer er fremherskende. Der gives tabl. Risperidon 0,5 mg, dosis kan øges til 2 mg dagligt fordelt på 1-2 doser eller tabl. Olanzapin 5 mg til natten, dosis kan øges til 10 mg x 2.

Lavdosis Haloperidol kan forsøges: Inj. Haloperidol 2-5 mg i.v. til natten, evt. med øgning til 2-5 mg x 3.

Behandling af hyperaktivt- og blandet delirium

  • • Risperidon: Tabl. Risperidon initialt 1 mg dagligt, kan øges til 4-6 mg dagligt fordelt på 1-2 doser. Der vil sjældent være brug for doser over 10 mg dagligt. Ved ældre og ved nedsat nyre- og leverfunktion er initialdosis 0,5 mg gange 2 dagligt.

  • • Olanzapin: Tabl. Olanzapin 5 mg til natten, kan øges til 10 mg x 2.

  • • Haloperidol (ref. 21, 22 og 23) 1,25 – 5 mg op til 3 gange dagligt i.v.

 

Generelt ved farmakologisk behandling af delirium gælder det, at jo mere hyperaktivt delirøs patienten er, des store doser er nødvendigt for at dæmpe den delirøse tilstand.

Behandlingsresistent hyperaktivt delirium

Hos få patienter er ovennævnte behandling ikke tilstrækkelig effektiv. I disse ofte svære tilfælde med voldsom agitation kan det være nødvendigt i en kortere periode at anvende større doser Haloperidol.

Sideløbende med medikamentel behandling bør en grundig udredning for udløsende faktorer (infektioner, elektrolytforstyrrelser, delirium udløsende lægemidler mv) iværksættes. Man skal være opmærksom på, at antipsykotika i sjældne tilfælde kan være medvirkende årsag.

  • • Initialbehandling: Haloperidol 0,5 - 5 mg i.v. (afhængig af patientens alder og graden af agitation). Ved manglende effekt fordobles dosis efter 20-30 minutter, indtil patienten er rolig/ikke delirøs.

  • • Der foreligger ikke evidens for maksimal tilladelig dosis, men meget høje doser op til 500 mg er beskrevet. Til sammenligning er maksimal dosis ved behandling af akutte psykoser kun op til 20 mg dagligt (Promedicin.DK).

  • • Hvis patienten fortsat er svært agiteret efter startdosis på omkring 50 mg, må det overvejes, om den ønskede effekt kan opnås ved denne behandling uden svære bivirkninger. I stedet kan suppleres med benzodiazepin i refrakte doser til patienten er rolig.

  • • Vedligeholdelsesbehandling: Den samlede startdosis Haloperidol gives herefter dagligt fordelt på 4 doser.

  • • Vedligeholdelsesbehandling påbegyndes 4 timer efter afslutning af initialbehandling.

  • • Når patienten er rolig/uden delirium startes aftrapning over ca. 1 uge.

  • • Har behandlingen ingen effekt, bør den seponeres umiddelbart.

  • • Ved højdosis behandling (>20 mg i døgnet) tages dagligt ekg til vurdering af QT interval.

  • • Behandlingen seponeres ved svære ekstrapyramidale bivirkninger.

  • • Sedering: Som sidste udvej til at kontrollere den svært agiterede patient, kan sedation komme på tale. I sådanne tilfælde er det måske en fordel at anvende Dexmedetomidin frem for Midazolam, evidensen herfor er dog meget sparsom (ref. 26)

  • • Når patienten udskrives bør det sikres, at der foreligger plan for aftrapning af medikamentel behandling af delirium.

  • • Hvis patienten udskrives med Serenase, bør der foreligge et nyt ekg for at sikre, at patienten ikke har QTc-forlængelse.

ECT behandling

Hos patienter med medikamentel behandlingsrefraktær svær hyperaktiv delirium bør man desuden overveje ECT behandling (NielsenRN et al. Electroconvulsive therapy as treatment for protacted refractory delirium in the intensive care unit. J Crig Care 2014 oct; 29(5):881.). Der findes ingen randomiserede studier, men flere kasuistiske studier indikerer markant effekt.

Behandlingsalgoritme:

Psykiatrisk bagvagt kontaktes. Psykiateren står for det juridiske (udfylder relevante papirer). Der vil oftest tilbydes blokbehandling. Dvs. ECT x 1 daglig i op til 3 dage. Ofte vil det være nok med en behandling. Umiddelbart tegn på behandlingseffekt er, at patienten falder i søvn. Man skal derfor lade patienten få ro, indtil patienten igen vågner af sig selv.

Referencer

National sedationsvejledning: Generelle anbefalinger for rationel brug af sedativa, analgetika og adjuvansterapi i forbindelse med kritisk sygdom. DASAIM april 2011 – se under Intensiv Terapi – ”Sedation – final retningslinje 28. febr. 2011” og underliggende punkter.

1. Svenningsen H, Tonnesen E. Incidence of intensive care unit delirium. Ugeskr Laeger 2009;171:2200-2204

2. Ely EW, Gautam S, Margolin R et al. The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med 2001;27:1892-1900.

3. Spronk PE, Riekerk B, Hofhuis J, Rommes JH. Occurrence of delirium is severely underestimated in the ICU during daily care. Intensive Care Med 2009;35:1276-1280

4. Ely EW, Shintani A, Truman B et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004;291:1753-1762

5. Lat I, McMillian W, Taylor S et al. The impact of delirium on clinical outcomes in mechanically ventilated surgical and trauma patients. Crit Care Med 2009;37:1898-1905

6. Pisani MA, Kong SY, Kasl SV, Murphy TE, Araujo KL, Van Ness PH. Days of delirium are associated with 1-year mortality in an older intensive care unit population. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:1092-1097

7. Van RB, Elseviers MM, Schuurmans MJ, Shortridge-Baggett LM, Truijen S, Bossaert L.Risk factors for delirium in intensive care patients: a prospective cohort study. Crit Care 2009;13:R77.

8. Ely EW, Margolin R, Francis J et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med 2001;29:1370-1379

9. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA 2001;286:2703-2710.

10. Guenther U, Popp J, Koecher L et al. Validity and reliability of the CAM-ICU Flowsheet to diagnose delirium in surgical ICU patients. J Crit Care 2010;25:144-151.

11. van den Boogaard M, Pickkers P, van der Hoeven H, Roodbol G, van AT, Schoonhoven L. Implementation of a delirium assessment tool in the ICU can influence haloperidol use. Crit Care 2009;13:R131

12. Inouye SK, Bogardus ST, Jr., Charpentier PA et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999;340:669-676.

13. Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NM. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001;49:516-522.

14. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009;373:1874-1882

15. Girard TD, Pandharipande PP, Carson SS et al. Feasibility, efficacy, and safety of antipsychotics for intensive care unit delirium: the MIND randomized, placebo-controlled trial. Crit Care Med 2010;38:428-437

16. Skrobik Y. Delirium prevention and treatment. Crit Care Clin 2009;25:585-91, x

17. Antipsychotics for delirium (Review). Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J. 2009 The Cochrane Collaboration

18. Skrobik YK, Bergeron N, Dumont M, Gottfried SB. Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in a critical care setting. Intensive Care Med 2004;30:444-449

19. Menza MA, Murray GB, Holmes VF, Rafuls WA. Decreased extrapyramidal symptoms with intravenous haloperidol. J Clin Psychiatry 1987;48:278-280

20. Hunt N, Stern TA. The association between intravenous haloperidol and Torsades de Pointes. Three cases and a literature review. Psychosomatics 1995;22:541-549

21. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002;30:119-141

22. Tesar GE, Murray GB, Cassem NH. Use of high-dose intravenous haloperidol in the treatment of agitated cardiac patients. J Clin Psychopharmacol 1985;5:344-347

23. Tesar GE, Stern TA. Analytic Reviews : Rapid Tranquilization of the Agitated Intensive Care Unit Patient. Journal of Intensive Care Medicine 1988;3:195-201

24. Association AP, Association AP, DSM-IV TFo. Diagnostic and statistical manual of mental disorders
DSM-IV-TR. 4th ed., text revision ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000

25. Devlin JW, Al-Qadhee NS, Skrobik Y. Pharmacologic prevention and treatment of delirium in critically ill and non-critically ill hospitalised patients: a review of data from prospective, randomised studies. Best practice & research. Clinical anaesthesiology 2012;26:289-309.

26. Barr J, Fraser GL, Puntillo K et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2013;41:263-306.

27. Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J et al. Antipsychotics for delirium. The Cochrane database of systematic reviews 2007:CD005594.

28. Andersen CU, Høimark L, Dabrowski K et al. Sparsom evidens for antipsykotika til behandling af organisk delirium. Ugeskr Læger 2013;176:V11130658.