Impella

Indhold:

• Formål

• Forberedelse

• Biokemi

• Remedier

• Medicin

• Når Patienten ankommer til kath. Rummet

• Impellakonsol opstart

• Anlæggelse

• Sheathanlæggelse

• Anlæggelse af Impella katetret

• Opstart af Impella kateteret

• Efter endt procedure

• Modtagelse af patienten på TIA

• Forberedelse af patient og konsol:

• Skift til standard opsætning

• Monitorering af patienten på TIA

• Generel monitorering

• Indstilling af flow på konsollen

• Funktion og placering.

• Fastsugning (suction)

• Purge Pressure og glucosekoncentration.

• Infusionshistorik

• Skift af purgekassette og infusionsvæsken

• Skift af Purge System

• Skift af NaCl-infusionsslange og NaCl-pose

• Skift af Purgevæsken (Glucoseblanding)

• De-air purgesystemet

• Hjertestop

• Aftrapning og seponering af Impella

Formål

Impella er en intrakardiel pumpe til understøttelse af hjertets pumpefunktion ved at bidrage til cardiac-output med op til 3,5 l/min for Impella CP kateteret.

Forberedelse

Biokemi:

Følgende biokemi skal foreligge inden anlæggelse:
Hgb, Se-Cr, Se-K, Se-Na, INR, Trombocytter (evt. BS), APTT

BLODTYPE og BAC TEST.

Remedier (perfusionisten kommer med dette):

Impellakonsol.

Impella-udstyr:

1. Impella kateter kit: Herfra anvendes Impella kath, hvidt Impella-kabel, guidewire 0,018 Platinium wire, purgekassette og introducerkit indeholdende 14 fr peel-away sheath samt dilatatorer (8, 10, 12 og 14fr)

2. 500 ml. 20 % glucose + 25.000 IE heparin, ekstra glucose og sterilt vand til fortyndinger

3. Sutur (kard.lab.)

4. Sutursæt (kard.lab.)

5. ACT apparat inkl. cuvetter (kard lab.)

Medicin:

Zinacef 1,5 gr.

Når patienten ankommer til kath. rummet:

1. Patienten klargøres som til KAG med afdækning i begge lyske.

2. Der gives 1,5g Zinacef iv efter ordination.

3. A/K-behandling:

1. Heparin efter ordination (70IE/kg)

2. ACT-måling efter ordination

3. Ifm. anlæggelsen skal ACT>250 sek. Efter indføring af kateteret skal ACT opretholdes ved 160-180 sek. Der skal anvendes low range ACT-cuvetter.

4. Remedier til Impella anlæggelse og Impella-kateterkit pakkes ud. Luerne strammes efter på purgeslangen.

5. Impella pumpen skal ikke skylles, kun sidestudsen (den klare).

6. Sheathen (14 Fr.) samt dilatatorer skylles

7. Tjek om spidsen til purgekassettens infusionsslange er fastmonteret og at den hvide klemme er åben.

Impellakonsol opstart:

1. Tænd for konsollen ved at trykke på den sorte knap på højre side af konsollen til den gule strømindikator foran på konsollen bliver grøn.

2. Tryk på funktionsknappen START NEW CASE for at påbegynde opsætningen.

3. Spidsen af slangen til purgekassetten rækkes over til perfusionisten, som kobler dette til 500 ml. glucose 20 % + 25.000 heparin. Der trykkes NEXT på skærmen.

4. Åbn låget til isætning af purgekassette og montér denne. Processen går automatisk videre, når purgekassetten er registreret.

5. Bed spl sætte Impellakateteret til det hvide kabel og sæt kraven over det sorte stik. Tilslut det hvide kabel til Impella Controller. Processen går automatisk videre, når kateteret er registreret.

6. Bed spl om at tilslutte den røde og den gule luerkobling til Impellakateteret. Processen går automatisk videre.

7. Skyl placeringslumen. Klem den hvide skylleventil i ca 10 sek indtil biplyd. Kontroller at der kommer væske ud af outflow på kateteret.

8. Indtast info om væske og heparin. OBS som udgangspunkt står det som sidst indstillet! Tryk ACCEPT for afslutning af trinnet. Hvis ændring, tryk da EDIT. Brug pile til at vælge næste linje. For at ændre på det valgte, tryk da den runde drejeknap ind og vælg det ønskede ved at dreje på knap og tryk ind for at bekræfte. Tryk DONE og derefter ACCEPT. (Som udgangspunkt er heparinkoncentrationen på 50 IE/ml).

Kateteret er nu klar til anlæggelse. Kateterplaceringen bekræftes af kardiolog og evt ”slack” fjernes.

Når kateterplacering er korrekt /rød trykkurve svarende til aortatryk og røntgenmarkør udfor aortaklap) trykkes der på START IMPELLA og pumpen går i gang i auto-mode.

Anlæggelse

Sheathanlæggelse

1. Når arterie femoralis er punkteret og J-guide er indført fordilateres med 6-8 Fr. dilatator og dernæst med en 10 Fr. dilatator.

2. Dilatatoren og sheathen samles

3. Sheahten samt dilatatoren indføres.

4. Guidewire og dilatatoren fjernes

Anlæggelse af Impella kateteret

1. Indfør et 6 Fr. JR 4 diagnostisk kateter over almindelig J-wire til venstre ventrikel og fjern J-wiren.

2. Indfør den medfølgende guidewire 0,018 gennem JR 4 kateteret.

3. Fjern herefter JR4-kateteret.

4. Impellakateteret monteres over guidewireren og anlægges via 14 Fr. sheahten.

5. Føres frem til der vises ventrikeltrykkurve på konsollen.

6. Impellakateteret trækkes herefter langsomt tilbage til der fremkommer aorta/ventrikeltrykkurve (pæn sinuskurve) – og trækkes yderligere 4 cm tilbage.

7. Der er 1 cm mellem markeringerne på kateteret.

8. Obs start ikke pumpen før Impellakateteret er i venstre ventrikel og guidewiren er fjernet.

Opstart af Impella kateteret:

1. Tryk på funktionsknappen FLOW CONTROL efter anlæggelse og placering af Impellakath. og fjernelse af guidewireren.

2. Tryk på START IMPELLA hvorefter flowet automatisk stiger til max flow i løbet af 30 sekunder til det maksimale flow, der er muligt uden at forårsage sug.

3. Bekræft kateterets placering ved gennemlysning og på placementsignal skærmen.

Flow kan styres i AUTO og P-Level P0-P8 og der kan gives Boost. I P-level er ”suction control” automatisk deaktiveret.

Det er muligt at slå alarmen for ansug fra. Muligheden aktiveres i tilfælde af ansug. Gå i MENU/INDSTILLINGER/DISABLE AUDIO SUCTION. På samme måde kan den slås til igen.

Efter endt procedure

1. Når Impella er lagt og evt. anden procedure er afsluttet, sutureres pumpen og fixeres med gaze og mefix ned af laterale del af patientens lår. Kontroller at Tuohy-Borst låsemekanismen er låst.

2. Patienten slides i seng. Dette for ikke at displacere pumpen, da thorax ikke må ”vrides”. Der kan i forbindelse med forflytningen overvejes påsætning af afføringspose.

3. Konsollen kan frakobles strøm under transport, den har 60 minutters batterikapacitet.

Modtagelse af patienten på TIA

Forberedelse af patient og konsol:

Mens pt. er på lejet i kard. lab. forberedes sengeplads. Foruden den vanlige monitorering skal der være tp-følere til begge ben, og evt. SwanGanz måleudstyr.

Impellakonsollen tilsluttes netstrøm, og apparaturet placeres hensigtsmæssigt i forhold til adgang til patienten og aflæsning af display.

Perfusionisten skifter til standard opsætning hvorved flowstyring automatisk ændres til Performance-level i stedet for autoflow.

Skift til standard opsætning:

Det anbefales at skifte fra den indledningsvise opsætning til standardopsætning, så snart det er praktisk. Efter 3 timers drift på den indledningsvise opsætning vises en meddelelse på skærmen, om at flowstyring er ændret til P-level mode og man skal bekræfte dette ved tryk på den runde knap. Perfusionisten skal stadig ændre til standardopsætning, hvis dette ikke er gjort. Hvis Impella allerede kører i P-level, men ikke er ændret til standardopsætning, vil der ligeledes komme denne meddelelse på skærmen.

Skiftet til standardopsætning udføres som følgende:

1. Tryk på PURGE SYSTEM og vælg ”Transfer to standard configuration” i menuen.

2. Isotonisk NaCl med trykpose på 300-350 mmHg og alm. infusionsslange opsættes og infusionssættet skylles igennem. Følg herefter instruktion på skærm som følgende:

3. Frakobl den røde luer på Y-stikket fra den røde tryksensorlumen på det røde Impellastik. Afklem og sæt prop på den røde luer på Y-stikket.

4. Skab et langsomt dryp fra NaCl-trykposen for at samle infusionsslangen lufttomt med den røde sidearm efter afspritning af denne. Åbn rulleklemmen helt. Der kan forekomme en alarm undervejs.

5. Vælg OK for at bekræfte skiftet og den vejledende alarmmeddelelse bliver grå.

6. Flow-mode er nu samtidig ændret til P-level og ”suction-control” er automatisk deaktiveret. Hvis Impella kørte auto skiftes der automatisk til P-8.

Når der er skiftet til standardopsætning og flowstyringen er ændret til P-level-mode er det ikke længere muligt at skifte flowstyringen over til flow-mode.

Monitorering af patienten på TIA

Generel monitorering (Værdierne noteres på skema ”TIA-Impella-skema)

1. Perifert kredsløb. Der observeres perifer puls, iskæmismerter, kapillærrespons og perifer Tp gradient på det ben hvor Impella er anlagt. Observationer dokumenteres hver time de første 5 timer, og derefter hver 2. time. Iskæmi i benet kan forekomme, benet bliver koldt, blegt eller marmoreret, og nedsat/ingen kapillær respons, og manglende perifer puls. Kontakt straks læge ved mistanke om iskæmi.

2. Central tp måles kontinuerligt via blærekateter eller blod ved S.G. eller som min x1/vagt hvis ikke KAD er med tp-føler.

3. Aflæsning af Impella. Konsolen aflæses hver time, + efter behov, og værdierne skrives i skema. Følgende aflæses: Purgeflow, purgepressure og impellaflow l/min (aflæses nederst på skærm), placering af Impellakateter og antal ml Glukose (tilsat heparin) der er givet (aflæses i menuen Infusionshistorik).

4. A-punktur tages hver 2. time de første 8 timer. Herefter min hver 4. time. BS noteres på skema.

5. Blodprøver - tages efter standard for patienter med Impella.

6. APTT skal være omkring 1,5-2 x udgangsværdien mellem 55 - 80 sek. APTT måles rutinemæssigt hver 4. time. Ved APTT >110 på 2 målinger med 4 times mellemrum, konfereres med læge angående eventuel halvering af heparinkoncentration i purgesystemet (ved perfusionist).

Er APTT for lav, konfereres med læge ang. evt. separat supplerende heparin infusion i koncentrationen 100 IE/ml. Vagthavende læge ordinerer infusionshastighed (anbefalet start dosis er 2 IE/kg/t.).

Hvis APTT over terapeutisk niveau reduceres eller seponeres primært supplerende heparin infusion.

7. Skift af Purgekassette og infusionsslange til NaCl i trykpose hver 3. døgn som alle andre infusionsslanger. Beholdere med Glukose 20 % med Heparin 25.000 IE og iso. NaCl er holdbare 24 t og skal skiftes x 1 /døgn. Dette skiftes af perfusionisten.

8. Observation af lyske. Da indstikssted er i lysken, er der risiko for forurening og heraf følgende infektion. Dgl. kontrol af infektionsparametre og inspektion af instikssted mhp infektionstegn. Forbindingsskift ved våd/forurenet forbinding.

9. Observation af blødning. Indstikssted inspiceres for blødning hver time de første 5 timer, og derefter hver 2. time. Patienten får heparin via pumpen, og evt magnyl, Plavix eller anden AK. Obs – vær opmærksom på at sheaten skal være skubbet helt i bund, da den er konisk, og det kan bløde ved siden af, hvis den glider lidt tilbage. Dgl kontrol af Hgb, trombocyt og INR, og gyldig BAC-test.

10. Ernæring. Patientens daglige kalorieindgift beregnes og BS observeres nøje (pga den kontinuerlige glucoseindgift). Nattevagten medregner glucoseindgiften i patientens energiregnskab.

11. Information gives kontinuerligt til patienten, så han føler sig tryg og afslappet. Evt.administration af pn medicin til vågne ptt, der har behov for beroligende medicin.

12. Lejring. Pt lejres på ryggen eller forsigtigt i let sideleje, for ikke at skade katetret. Pts thorax skal forblive udstrakt. Pt vendes ”en block”. Max 30 grader eleveret hovedgærde, max 30 grader til hver side med strakt ben, hvor pumpen ar anlagt. Hvis pt. bevæger sig uhensigtsmæssigt skal der altid tjekkes for korrekt placering med ekko. Ptt med Impella må ikke sengecykle.

13. Fastsugning af pumpe. Ved fastsugning reduceres flow med 0,5-1,5 L/min (svarende til 1-3 P-levels) og øges herefter langsomt (over 15 min). Impellaen kræver et ordentlig fyldningstryk, og ansug kan være et udtryk for væskemangel. Der kan gives volumen i form af 500 ml NaCl i.v over en time. Fastsugning kan ligeledes være et udtryk for displacering, RV-failure og clotdannelse i kateteret.

14. Hjertestop. Her reduceres flow til 1,5 L/min for Impella CP (svarende til P2), gennemfør vanlig avanceret hjertestopprocedure. Husk at øge flow/ P-level igen til ønsket niveau efter ROSC. Placering af pumpen kontrolleres m. EKKO.

15. Seponering. Ved seponering af Impellaen assisterer sygeplejersken og sikrer sig, at der er femostop klar, samt sterile kompresser. Efter seponering skal pt forblive TL de første 6 timer. Der observeres for iskæmismerter, blødning, perifer puls og kapillærrespons, farve og perifer Tp. (se procedure for seponering).

Hvis der ikke kan opnås hæmostase ved nedtrapning af tryk på femostop efter normal procedure skal vagthavende kontaktes og kirurgisk vurdering med henblik på suturering overvejes tidligt i forløbet.

Indstilling af flow på konsollen

Tryk på FLOW CONTROL efter anlæggelse og placering af Impellakateter og vælg mellem følgende:

1. BOOST max flow optil 5 l/min. Herefter vil Controller vælge P-8.

2. AUTO (anbefales på Card. Lab) – automatisk stigning til max flow i løbet af 30 sekunder

3. P-0 til P-8 her kører den med deaktiveret ”suction control”

4. VED FLOW PÅ P0 STÅR PUMPEN STILLE OG BLODET VIL LØBE RETROGRADT FRA AORTA TIL VENSTRE VENTRIKEL, DER VIL OPSTÅ BACKFLOW. NULFLOW (P0) MÅ KUN ANVENDES VED ANLÆGGELSE OG SEPONERING.

5. Flow på 1,5 L/min for Impella CP eller performancelevel P2 kompenserer for backflow.

Funktion og placering

“Placement signal” er væsentlig både ved anlæggelse af pumpen, samt som løbende kontrol af, at pumpen ligger korrekt, ikke har suget sig fast eller kinket. En optimal placeret pumpe, vil oftest give en sinus formet kurve.

”Placement signal” (jvf. nedenstående billede)

Ved placering i ventriklen kan kurverne se således ud

Hvis pumpen ligger for langt nede i ventriklen gøres følgende tiltag:

Reducer flow til 1,5 L/min for Impella CP svarende til P2 for at ændre placering.

Pumpens placering kan vurderes ud fra ovenstående skærmbillede ”placement signal”

Fastsugning (suction)

Årsag kan være at kateterets inlet er placeret forkert i ventriklen eller kan også være forårsaget af en utilstrækkelig fyldning af venstre ventrikel pga. højresidigt svigt eller manglende volumen. Reducér flow og forsøg at øge det langsomt igen. Hvis fastsugning igen opstår overvej da tilførsel af volumen. Det kan i meget få tilfælde blive nødvendigt at flytte kateteret

På AUTO-mode er der en Automatisk respons på “suction" dvs.

1. Motoren reducerer automatisk hastigheden til lavere flow rate

2. Skærmen viser en rådgivende alarm(Hvid bjælke)

3. Vender automatisk tilbage til oprindelig flow rate, når årsagen til sugning er løst.

4. Hvis “suction” forsætter fremkommer alarm på “suction” (gul bjælke)

Purge Pressure og glucosekoncentration

Trykket hvormed glucosen skal leveres reguleres automatisk af Impellakonsollen. ”Purge Pressure” aflæses på konsollen og skal ligge i intervallet mellem 300 – 1100 mmHg. Konsollen vil alarmere, hvis værdierne ligger udenfor dette interval eks.: Purge Flow low (se oversigt over alarmer)

Ved lavt Purge Pressure (< 300 mmHg)

1. Kontroller for lækage.

2. Kontrollér at klemmeskruen er åben.

3. Det er ikke længere muligt at skaffe 50% glucose 500 ml fra apoteket. Kørsel fortsættes med 20 % glucose. Man kan også vurdere, om man vil blande en 40% glucose udfra hætteglas med 500 mg/ml glucose 50 ml som haves på TIA. Der skal således fra en 500 ml steril vand udtages 400 ml steril vand og erstattes med 400 ml Glukose 500 mg/ml og man får en 40 % glucoseblanding.

Ved højt Purge Pressure (> 1100 mmHg)

1. Kontroller tilslutninger og slanger for vrid/kink.

2. Hvis Purge Pressure ikke kan holdes under 1100 mmHg bør der overvejes at reducere glucosekoncentrationen til 5 % (alm isotonisk glucose).

Infusionshistorik:

Impellakonsollen har en skærm med infusionshistorikken som viser indgivet volumen såvel som mængden af heparin og glucose for hver time. Visningen begynder ved afslutning af anlæggelse af Impellakateteret og når kateterets performance > P0.

Skift af purgekassette og infusionsvæsken

Skift af Purge system:

1. Tryk PURGE SYSTEM og vælg ”Change purge system” på menuen

2. Åben pakningen med purgekassetten. Hvis systemet er ”standard opsætningen” (TIA) frakobles Y-infusionsdelen fra purgecassetten som vist på tegningen.

3. Kontrollér at øvrige samlinger er ordentlig skruet sammen.

4. Indsæt spike fra infusionssættet/purgekassetten i infusionsvæsken (Glucose + heparin) og åben klemmen

5. Vælg OK for at give bolus således at reservoiret kan opretholde purgetrykket under skift af sættet. En statuslinie vil vise bolusforløbet. Der skiftets automatisk til næste skærm

6. Åben kasettedøren ved at trykke på knappen på venstre side af konsollen

7. Frakobl (den røde og) gule luer fra Impellakateteret og fjern den brugte kassette fra konsollen.

8. Indsæt purgekasetten i AIC-konsollen (illustration på indersiden af lågen)

9. Indsæt tryksensoren ind i rillen til højre for purgekasetten, indtil den går på plads med et klik

10. Impellakonsollen primer nu automatisk purgekassetten og slangesættet. Statuslinien viser forløbet af primingen af purgekassetten

11. Når primingen er fuldendt tilslut purgekassettens infusionsslange til Impellakateteret gul til gul (og rød til rød hvis der ikke køres med standardopsætning).

12. Indtast data for infusionsvæsken

13. Rul med valgknappen til OK under skærmbilledet og tryk på valgknappen for at bekræfte OK for værdierne, som svarer til den opsætning, der er foretaget indtil nu.

14. Der skiftes automatisk til næste skærm efter tryk på OK. Der må IKKE bruges pean på de røde og gule luerer, hvis de er stramme. Fugt dem da med lunken vand.

Skift af NaCl-infusionsslange og NaCl-pose:

NaCl-infusionsslangen skiftes uden brug af konsollen ved at skille infusionsslangen fra Impellakateteret lige før skylningsventilen. Dryp let med NaCl under samling. Flush derefter ved at holde skylningsventilen inde 5-10 sek.

Når NaCl-posen skal skiftes alene lukkes klemskruen, der skiftes pose og klemskruen åbnes igen.

Skift af Purge-væske (glucoseblanding):

1. Tryk PURGE SYSTEM og vælg ”Change Purge Fluid”

2. Tryk OK for at give en bolus til tryk reservoir. En statuslinje viser bolusforløb og fortsætter til næste skærm.

3. Luk klemskrue ved glucoseheparinblanding.

4. Skift til den nye blanding og åben klemskrue.

5. Vælg OK for at afslutte og starte purgesystemet igen.

6. Indtast data for glucoseblandingen og vælg OK

7. Du kan vælge at flushe (anbefales). Tryk da OK eller EXIT for at afslutte uden flush.

8. Efter OK til flush kommer en statuslinje for bolus og skift til næste skærm

9. Frakobl luer(ne) fra fra Impellakateteret og vælg OK for at flushe purgekassetten. En statuslinje ses og fortsætter til næste skærm.

10. Når flushing er gennemført saml da luer(ne) til Impella kateteret for at gennemføre proceduren. Der må IKKE bruges pean på de røde og gule luerer, hvis de er stramme. Fugt dem da med lunken vand.

De-air purge systemet:

I tilfælde af luft i purgesystemet følges nedenstående de-air proces

1. Tryk PURGE SYSTEM og vælg ”De-air Purge System”.

2. Vær sikker på at glucoseblandingen ikke er tom og klemskrue ikke lukket.

3. Adskil purgeslanger fra Impella kateteret.

4. Tryk OK for at starte de-air funktion. En statusbar viser forløbet og skifter automatisk til næste skærm

5. Bekræft at der ikke er luft i slangen. Hvis der er luft tryk BACK for at gentage de-airing.

6. Kobl purgeslangerne til luerne på Impellakateteret for at færdiggøre procedure. Der må IKKE bruges pean på de røde og gule luerer, hvis de er stramme. Fugt dem da med lunken vand.

Hjertestop

1. Reducér flow til P-2 svarende til 1,5 L/min for Impella CP. Gennemfør vanlig avanceret hjertestopprocedure. Husk at øge flowrate igen til ønsket P-level efterfølgende.

2. Placering af pumpen kontrolleres.

Aftrapning og seponering

1. Reducer flowrate med 1-2 P-levels af gangen afhængig af cardiel funktion

2. Bibehold support P2 (ca 1,5 L/min) indtil stabil hæmodynamik.

3. ACT skal være < 150 sek målt på lowrange cuvette, før Impellakateteret må trækkes ud.

4. Ved seponering træk da kateteret ud i aorta stadig kørende på P2 for Impella CP

5. Gå på P0 når kateteret nærmer sig lysken og før det fjernes. Det hvide kabel tages ud af controller og der kan slukkes ved at holde afbryderknap på siden af apparatet inde i 3 sek.

6. Manuel kompression efter hospitalets protokol. Afvent Reducering af flowrate til P0 til umiddelbart før fjernelse af kateter for at forhindre backflow.

Anlæggelse af guidewire via impella reacces sheath

Hvis det bliver nødvendigt at anlægge en guidewire, fx før seponering af impella kan den anlægges (op til 0.035”) via rewireringsheathen i Impellakateteret (som standard fra april 2019). Fjern blot stilet fra sidearmen på sheathen, aspirer og flush guidewire acces port for at sikre at porten fungerer. Guidewire kan nu indsættes under fluoroskopi.