NanoKnife® (IRE) – forberedelse og anæstesi i A-anæstesi og observation ni Opvågningsafsnittet
Beskrivelse
Præoperativt tilsyn
Eksklusionskriterier
Prøver
Præmedicin
Standardfremstilling og forberedelse til anæstesi
Modtagelse af operationspatienten i A-anæstesi
Monitorering
Lejring
Anæstesi/analgesi
Anæstesimidler efter ordination
Hjerterytme/kredsløb
Væskebehandling
Afslutning af anæstesi
Revertering
Analgesi
Observation i Opvågningsafsnittet
Basisobservation/pleje
Udvidet observation/pleje
Smertebehandling
Udskrivelse
Definition af begreber
Formål
Referencer
Beskrivelse
Præoperativt tilsyn
Anæstesien til disse indgreb afviger i nogen grad fra vanen, især hvad angår eksklusionskriterier.
Eksklusionskriterier
• Pacemaker af enhver art, eller andre indopererede elektrostimulatorer.
• ASA klasse 4.
• Graviditet.
• Epilepsi, eller anden sygdom med forekomst af kramper.
• Svær hjertesygdom.
• Arytmi med tendens til ventrikulære slag, eller hurtig arterieflimren.
• Metalstents, hvis afstanden fra metal til elektrode er <1 cm.
Prøver
Standardblodprøver samt BAC/BF-test.
Præmedicin
• Tablet Panodil 1 g.
• Kapsel gabapentin 600 mg (300 mg ved alder over 70 år).
• Tablet dexamethason 8 mg.
• Øvrig og vanlig medicin efter ordination af anæstesilæge ved tilsynet.
Standardfremstilling og forberedelse til anæstesi
• Standardfremstilling.
• Trandate®
• Bridion®
• Esmeron®
• Antibiotika efter ordination
• Ventrikelsonde
• Arterietryk
• Defibrillator, denne kontrolleres, og dette dokumenteres på anæstesiskemaet (hentes fra O-anæstesis præparationsrum, O-anæstesi orienteres dagen før).
• KAD på indikation
Modtagelse af operationspatienten i A-anæstesi
• Et velfungerende PVK anlægges på venstre side (radiologen står på højre side).
• Den ordinerede antibiotika gives.
• Arteriekanyle på venstre side.
Monitorering
Patienten monitoreres med 3-aflednings-ekg under hele indgrebet på egen monitor.
Defibrillator pads monteres, her kører også et ekg.
OP monitorerer patienten efter anæstesiindledning med ekg 5, som tilsluttes Nanoknife®-maskinen.
Lejring
Fladt ligeud leje (radiologen står på højre side).
Anæstesi/analgesi
• Ansvarlig anæstesiolog er på stuen under behandlingen
• Der anlægges arteriekanyle på venstre side og opsættes trykmåling
• Anæstesimidler efter ordination
Nanoknife behandling ved lokalavancerede ikke-resektable pancreastumorer
Ultiva® og sevofluran foretrækkes, da det er hurtigt justerbart. Der må påregnes kredsløbsudsving under behandling med hypertension i behandlingspulse og hypotension under justeringstider. Op- og nedtitrering må påregnes. Hold MAC 1 og i pauser: Ultiva® 0,5 µg/kg/min. Under behandlingspulse øges til 2 µg/kg/min. – eller giv Ultiva®-bolus 1-2 ml.
Der relaxeres vha. Esmeron®. Det er nødvendigt med en dybt relakseret patient, da der ellers under behandling opstår muskelfasikulationer. Der anvendes jævnstrøm med høj spænding til indgrebet, og nålene kan displacere sig og skade nabo-organer.
Der ønskes PTC 0 gennem hele indgrebet, dette opnås ved:
Bolus Esmeron® til intubation 0,6 mg/kg til 1 mg/kg ved yngre patienter:
50 kg | 30-50 mg |
60 kg | 36-50 mg |
70 | 42-70 mg |
80 | 48-80 mg |
90 | 54-80 mg |
100 | 60-80 mg |
Efterfulgt af infusion 0,5–0,8 mg/kg/t (dvs. vægt 50 kg = 30 mg/t).
Kontinuerlig TOF måling med PTC-stimulation ca. hvert femte minut til sikring af PTC 0 lige til behandling er slut, hvor infusionen slukkes.
Kan kun anvendes til at monitorere dybt non-depolariserende blok (ingen reaktion på TOF).
Ved PTC forudgås og efterfølges en tetanisk stimulation af 15 sekunders 1 Hz-stimulation (en stimulation per sekund i 15 sekunder før og efter en tetanisk stimulation). Udslagene efter den tetaniske stimulation tælles (count). Jo flere udslag, des kortere tid til reaktion på TOF. Typisk ses det første udslag på TOF ved PTC (dvs. 7-10 udslag).
Ved PTC 0-2 er blokket meget dybt, og yderligere indgift af muskelrelaksans vil ikke have klinisk effekt.
Hjerterytme/kredsløb
Der anvendes strøm, og arytmi er en risiko (derfor er defibrillator på stuen og pads på fra start).
Elimpulserne leveres i diastolen.
Ved kort diastolevarighed (hurtig HF) bliver behandlingen ineffektiv, eller maskinen slår automatisk fra.
Behandlingen forløber kun effektivt ved mål: HF <80
Til sikring heraf: Bolus Trandate® 20-50 mg, der gives umiddelbart før indgrebets start.
Såfremt patienten i forvejen er betablokeret observeres frekvensen, og da kan suppleres med Trandate®. Ved behov for kredsløbsstøtte i form af ephedrin/Metaoxedrin tages dette i betragtning.
(Obs.: Ekg-kurven forandrer sig under behandlingen pga. interferens med NanoKnife®).
Væskebehandling
Afslutning af anæstesi
Revertering
Den dybe muskelrelaksation reverteres med sugammadex (Bridion®).
Bindingen mellem sugammadex og Esmeron® er irreversibel, man behøver således ikke frygte for at patienten re-relakseres. Det vil i al almindelighed være tilstrækkeligt at revertere med 200 mg sugammadex (Bridion®), svarende til en ampul.
Dosis 4 mg/kg gælder til fejlslagen akut intubation, hvor meget hurtig revertering er ønsket.
OBS!! Man kan ikke opnå fornyet neuromuskulær blokade med Esmeron® de næste 24 timer. Nimbex kan anvendes.
Virkningen af Bridion® i de nævnte doser indsætter hurtigt med fuld recovery inden 3 minutter.
Analgesi
Ca. halvdelen af patienterne har postoperative smerter over VAS 3 i hvile. Vi giver paracetamol, dexamethason og gabapentin i præmedicin sammen med fentanyl 200-300 µg i starten af indgrebet.
Toradol® kan gives efter aftale med anæstesiolog.
Nanoknife behandling af Levermetastase EPIC-1
For patienter der er booket med bemærkningen ”EPIC-1” gælder det, at de får foretaget en væsentlig kortere procedure med mindre stimulus, hvor man foretager behandlingen på en enkelt metastase i leveren.
Efter patienten er bedøvet tages først en biopsi fra metastasen, herpå placeres 2 nåle, og når de er på plads, køres 20 impulser test og 70 impulser behandling. Herpå er proceduren afsluttet.
Der er kun sjældent behov for Trandate, som kun skal gives, hvis HR er over 80, når man er klar til at behandle.
Der gives fortsat Esmeron til PTC 0, men kun som en bolus 1 mg/kg, givet når biopsien tages, og evt. suppleret ved behov. Der reverteres med Bridion.
Patienten holdes på MAC 1 og Remifentanil 0,5 mikrog/kg/min, man kan give lille bolus forud for behandling.
Observation i Opvågningsafsnittet
Basisobservation/pleje
Se Basisobservationer af patienter Opvågningsafsnittet
Udvidet observation/pleje
• Abdomen
smerter
blød/hård
• Forbinding tilses
• Fri lejring
• Ernæring
Patienten må indtage flydende i Opvågningen, fuld kost på sengeafdelingen
• Blodprøver
Der skal tages en A-punktur ved ankomst til opvågning og igen efter en time, som anæstesilægen skal se eller orienteres om. Der kan ses hyperkaliæmi og stigende kreatinin
Smertebehandling
Rammeordinationer, se Patientbehandling i opvågningsafsnittet
Kroniske smertepatienter skal have en individuel smerteplan lagt af anæstesilæger.
Udskrivelse
Patienter udskrives til stamafdeling efter Opvågningsafsnittets udskrivningskriterier. Patienten skal ikke følges.
Definition af begreber
NanoKnife® = elektroporation.
IRE = Irreversibel elektroporation.
Formål
At beskrive fremgangsmåden for anæstesi til indgreb med NanoKnife®.
NanoKnife® (elektroporation) er et nyt behandlingsprincip til lokalbehandling af ikke-resektable tumorer. Det indebærer at tumorceller udsættes for en serie jævnstrømimpulser af millisekunders varighed med høj spænding (der udvikles ikke varme), og herved skades tumorcellerne, men det omkringliggende bindevæv, som for eksempel blodkar, spares.
Teknikken kan finde anvendelse ved flere arter af tumorer, vi behandler lokalavancerede ikke-resektable pancreastumorer.
Levermetastaser.(EPIC-1) Kortere procedure.Behandlingen foregår på en operationsstue på et operationsleje, og varer ca. ½-3 timer.
Der er ingen risiko forbundet med at røre ved patienten eller operationsbordet under behandlingen. Der er ingen risiko for vores apparater ”brænder sammen” under indgrebet.
Referencer
NanoKnife® IRE: Minimally Invasive Treatment for Inoperable Tumors. University of Maryland Medical Center.
NanoKnife®. Cancer treatments Centers of America.
