Vaginal fødsel efter tidligere sectio
Baggrund
Med en stigende sectiorate i Danmark står vi over for et øget antal kvinder, der skal rådgives omkring fødselsmåden ved en efterfølgende graviditet. Vaginal fødsel efter tidligere sectio lykkes i 65-75 %. Der er størst sandsynlighed for at kunne føde vaginalt efter tidligere sectio, hvis man tidligere har født vaginalt (>80 %), og endnu bedre, hvis man har født mindst 1 barn efter sectio (90 %).
Spontane veer, fosterskøn under 4000 gram fremmer muligheden for vaginal fødsel. Er sectio foretaget pga. dystoci/disproportio, mindskes muligheden for vaginal fødsel.
Vaginal fødsel efter tidligere sectio kan tilrådes i følgende tilfælde
1. | Sectio udført som cervikalt sectio med tværincision i nedre segment. Dette er tilfældet hos næsten 100 % af kvinderne med et tidligere sectio i anamnesen. |
2. | Caput velindstillet i bækkenindgangen.
Ved tidligere sectio på grund af disproportio foretages evt. bækkenpalpation. |
3. | Ved tidligere sectio inden for 18 måneder kan der være yderligere øget risiko for ruptur, især ved igangsættelse. Vaginal fødsel ikke kontraindiceret, men fødselsmåde skal nøje vurderes. Ved samtidig tidligere vaginal fødsel øges muligheden for vaginal fødsel og rupturrisikoen er formentlig mindsket.
Risiko for ruptur formentlig større ved igangsættelse. |
2 tidligere sectio
Hvis sectioindikationen ikke er permanent, kan vaginal fødsel gennemføres, hvis kvinden ønsker det, under betingelser som nævnt ovenfor.
Det skal vurderes, om vaginal fødsel har en rimelig sandsynlighed for at lykkes.
Incisionstype ved tidligere sectio og fødselsmåde
1. | l langt de fleste situationer, både i ind- og udland, udføres sectio som tværincision i nedre segment. Vaginal fødsel kan da tilrådes. |
2. | I nogle tilfælde udføres sectio som vertikal eller med omvendt T-incision i nedre segment. Det gøres bl.a. i USA og Canada, når sectio udføres i meget lav gestationsalder, ofte 26 uger eller mindre. Det er usikkert, hvad dette betyder for rupturrisiko i efterfølgende vaginal fødsel. Det tilrådes at behandle disse kvinder, som om de har fået udført klassisk sectio. |
3. | Klassisk sectio (længdeincision i corpus uteri) eller operationer, der kan sidestilles hermed (hysterotomi). Som hovedregel tilrådes sectio ved næste fødsel af hensyn til risiko for ruptur. Ved vaginal fødsel må der ikke anvendes vestimulation. |
Gestationsalder og tidligere sectio
Er det tidligere sectio udført ved gestationsalder under 25-26 uger, vil incisionen ofte være en tvær-incision i corpus uteri, da nedre segment er dårligt udviklet på dette tidspunkt. Der er ikke viden om efterfølgende fødsel med hensyn til risiko for ruptur.
Der må vurderes ud fra operationsbeskrivelsen og incisionens størrelse i hvert enkelt tilfælde.
Tidligere uterusruptur
Vaginal fødsel frarådes.
Forholdsregler ved vaginal fødsel efter tidligere sectio
Vurdering af Kvinden
Når kvinden kommer på fødegangen, vurderes det, om betingelserne for vaginal fødsel fortsat er til stede, specielt caputs stand. Er caput ikke velindstillet, tilkaldes fødegangslæge med henblik på vurdering.
Kardiotokografi
Der skal anvendes CTG intermitterende i latensperioden og kontinuerligt i fødslens aktive fase.
Især er det vigtigt at monitorere fosterhjertelyden, når veerne tager til i styrke. Ruptur kan vise sig som bradykardi eller andre former for afvigende/patologisk CTG som eneste symptom.
Hverken STAN eller skalplaktat/skalp-pH kan hjælpe med at afkræfte mistanken om truende ruptur.
Smertelindring
Der må anvendes smertelindring efter vores sædvanlige principper. Den fødende må komme i badekar i latensperioden, der må gives steriltvandspapler, akupunktur, Pethidin, epiduralblokade og pudendusblokade/lokal anæstesi.
Fødslens progression
Latensperioden:
Status ved fødegangslæge efter 8 timer.
Aktiv fase:
Der føres partogram.
Ved manglende progression i 1 time konfereres med fødegangslæge.
Syntocinondrop kan anvendes. Ved manglende progression efter 2 timers effektiv stimulation, gøres almindeligvis sectio. Se instruks Vestimulation med Syntocinon-drop.
Mistanke om uterusruptur
Almindeligvis rødt sectio.
Partus provocatus
Der kan gøres partus provocatus med ballonkateter HSP eller S-drop. Misoprostol og prostaglandiner kontraindiceret.
Hypertont vearbejde kan behandles med Bricanyl 0,5 mg subkutant eller intravenøst/Salbuvent 0,25 mg i.m, 0,1 mg i.v.
Kvinden kan ikke have ambulant forløb.
Partus provocatus kun på særlig indikation.
Ruptur af cikatrice efter tidligere sectio
Der skelnes mellem 2 typer af ruptur
1. | En fredelig form som består i at cikatricen åbnes mere eller mindre, peritoneum holder som regel. Kan have symptomer (smerter, blødning, ømhed). Kan også være tilfældigt fund i forbindelse med sectio. Dette er den hyppigste form for ruptur, når sectio er udført som tvær-incision i nedre segment.
Har sjældent alvorlige følger for mor og barn. |
2. | En eksplosiv form hvor cikatricen brister akut. Barnet fødes ud i abdomen. Som regel løsnes placenta samtidig. Der vil komme fosterbradykardi, ledende fosterdel vil glide op i bækkenet, barnet mærkes eventuelt mere tydeligt under bugvæggen.
Har ofte alvorlige følger for barnet (asfyksi, fosterdød). |
Forekommer sjældent efter tværincision i nedre segment, hyppigere efter klassisk sectio.
Hyppighed
Hyppighed af ruptur efter tværincision i nedre segment er 0,5 - 0,7 %.
Hyppigheden af ruptur efter klassisk sectio er 2,2 %.
Symptomer
1. | Asfyksi hos fosteret |
2. | Smerter over symfysen |
3. | Pludselige smerter i nedre abdomen |
4. | Abdominal katastrofe |
5. | Vesvækkelse |
6. | Vaginalblødning |
7. | Ledende fosterdel glider op i bækkenet |
8. | Fosteret mærkes pludselig tydeligt under bugvæggen
|
Vær opmærksom på at der er særlig risiko for ruptur ved mekanisk misforhold og/eller kraftigt vearbejde.
Evidens
Der findes ingen randomiserede undersøgelser til at belyse udfaldet af fødselsforløb efter tidligere sectio.
De bedste data til at belyse sikkerheden ved planlagt vaginal fødsel efter tidligere sectio stammer fra observationelle prospektive kohorteundersøgelser.
Disse undersøgelser viser, at ca. 50 % af kvinderne føder vaginalt efter tidligere sectio. De resterende 50 % føder ved akut eller elektivt sectio.
Sandsynligheden for at vaginal fødsel efter tidligere sectio lykkes, afhænger ikke signifikant af indikationen for det pågældende sectio. Tendensen er dog, at flere gennemfører vaginal fødsel efter tidligere sectio, når indikationen for sectio var underkroppræsentation, end når det var dystoci eller disproportio.
Kvindens ønske om fødselsmåde spiller en rolle for udfaldet, så hendes accept af vaginal fødsel har betydning.
________________________________________
Kilde: A guide to effective care in pregnancy and childbirth
Cochrane
