Den febrile onkologiske patient

Målgruppe
Denne instruks retter sig mod behandlingen af patienter med feber, som er i aktiv onkologisk behandling og derfor må formodes at kunne have et supprimeret immunforsvar (neutropeni).
For patienter med normalt immunforsvar kan gældende instrukser for patienter med formodet sepsis følges.

Hos patienter med nylig bakteriæmi tages det tidligere fund i betragtning og den empiriske behandling kan evt. eskaleres.

Screening for temperaturforhøjelse

Der er evidens for at øretermometer kan anvendes til screening for temperaturforhøjelse.

Flere studier viser, at øretermometer med præcision kan detektere hvorvidt patienten har temperaturforhøjelse. Øretermometer er et sikkert måleinstrument såfremt temperaturen er ≤ 37.4 C. Det betyder, at målinger med øretermometer der er ≥ 37,5˚ C bør kontrolleres med rektaltermometer.

Studier viser, at anvendelse af øretermometer (Braun ThermoScan Pro 4000 og 6000) kan reducere antallet af rektalmålinger med op til 78% hos indlagte patienter.

Se PRI Non-invasiv temperaturmåling hos voksne indlagte patienter på Aalborg UH (rn.dk)

Feber hos immuninkompetente patienter

Kemoterapi, ekstensiv strålebehandling og visse maligne sygdomme med knoglemarvspåvirkning gør, at patienten må mistænkes for at være neutropen og dermed immuninkompetent.

Ved mistænkt/kendt neutropeni med feber (enkelt temperaturmåling >38.5 eller pågående temperatur >38.0) og/eller påvirket AT startes i.v. antibiotika umiddelbart efter relevant akut prøvetagning og øvrig udredning (se nedenfor).

Udredning

• • Klinisk undersøgelse, herunder vurdering af tilstanden som sepsis eller septisk shock (se PRI Rekommandationer for initial behandling af sepsis og septisk shock (Sepsis-3)

• • Røntgen af thorax og evt. anden relevant billeddiagnostik

• • Perifer og evt. central bloddyrkning fra permanent i.v. kateter. Det bør noteres om bloddyrkningen er taget perifert eller centralt. Ved mistanke til kateter-relateret infektion skal i.v.-spidsen til dyrkning.

• • Ved symptomer fra urinveje sendes urin (evt. også fra nefrostomier)

• • Podning fra mulige foci (svælg, hudmanifestationer, kateter indstikssted osv.)

• • Ved mistanke om pneumoni sendes luftvejsmateriale til dyrkning og evt. PCR for atypiske agens og/eller pneumocyster

• • Ved mistanke til meningitis gøres lumbalpunktur, 1. glas til KMA (dyrkning og mikroskopi), 2. glas til KBA (leukocyttælling protein, glukose), evt. glas i beredskab (molekylære undersøgelser, TB)

• • Ved diarre sendes fæces til dyrkning for tarmpatogene bakterier og PCR for Clostridioides difficile

Behandling

Empirisk behandling af sepsis med et sandsynligt fokus

• • Se PRI Rekommandationer for initial behandling af sepsis og septisk shock (Sepsis-3)

• • Ved mistanke om abdominalt eller gynækologisk fokus suppleres behandlingen med metronidazol 500 mg x 2 i.v. eller oral.

• • Ved mistanke om kateter-relateret infektion: Cloxacillin 2 g x 4 i.v. som monoterapi. Ved bekræftet agens skiftes efter resistenssvar.

• • Hvis patienten er koloniseret med Candida sp. flere steder bør det overvejes at supplere med svampebehandling (Link).

Empirisk behandling af sepsis uden kendt fokus

• • Første valg: Ampicillin 2g x 4 i.v. i kombination med gentamicin* 5 mg/kg x 1 i.v. og evt. metronidazol 500 mg x 2 i.v. eller oral. Gentamicin og øvrige aminoglykosider er kontraindicerede hos patienter, der får eller har fået platinholdig kemoterapi. Kontraindikationen er livslang.

• • Ved kontraindikation for aminoglykosider anvendes: monoterapi piperacillin/tazobactam 4 g i.v. x 4.

• • Ved penicillinallergi anvendes: Cefuroxim 1.5g x 3 i.v. i kombination med gentamicin* 5 mg/kg x 1 i.v. og metronidazol 500 mg x 3 i.v. eller oral.

• • Ved penicillin allergi kan anvendes monoterapi meropenem 1 g x 3 i.v.

• • Bemærk ved penicillinallergi og septisk shock anvendes meropenem 2 g x 3 i.v. (OBS højere dosering)

* NB. max dosis 500 mg, se Kortvarig behandling med aminoglykosid: Gentamicin

Målrettet behandling ved aktuelt eller nyligt fund af Pseudomonas aeruginosa

• • Piperacillin/tazobactam 4 g i.v. x 4 i kombination med tobramycin* 5 mg/kg x 1 i.v.

• • Ved kontraindikation for aminoglykosider: Piperacillin/tazobactam 4 g x 4 i.v. i kombination med ciprofloxacin 600 mg x 2 i.v. eller 1200 mg x 1 i.v.

• • Ved penicillin allergi anvendes: Meropenem 1 g x 3 i.v. i kombination med tobramycin * 5 mg/kg x 1 i.v.

eller ciprofloxacin 600 mg x 2 i.v. (alternativt doseret 1200 mg x 1 i.v.)

* NB. max dosis 500 mg, se Kortvarig behandling med aminoglykosid: Gentamicin

Anvendelse af antibiotika på pumpe

Ved brug af piperacillin/tazobactam til længevarende behandling kan behandlingen med fordel gives på pumpe.

Som udgangspunkt kan den stabile pt. (dvs. ikke kritik syge) behandles ækvipotent med pumpe 12 g/døgn.

Ved anvendelse af cloxacillin kan der også behandles på pumpe, se den regionale instruks for anvendelse af antibiotika på pumpe: https://pri.rn.dk/Sider/33417.aspx

Stimulation med human granulocyt-kolonistimulerende faktor (G-CSF)

G-CSF kan være indiceret på individuel indikation ved uventet dyb eller langvarig neutropeni, alvorlig og livstruende infektion i forbindelse med neutropeni eller ukontrolleret primær sygdom (RADS anbefaling).

Dosering: Filgrastim (Nivestim) 5 mikrogram (0,5 mill.E)/kg legemsvægt/døgn. Kan gives som s.c. injektion eller i.v. infusion fortyndet i isotonisk glucose-infusionsvæske over 30 min. Daglig dosering bør fortsættes, indtil nadir er passeret.

Supplerende vejledning vedrørende dosering af udvalgte antibiotika

Se PRI Standarddosering af antibiotika til voksne og dosisjusteringer