Den febrile onkologiske patient
Målgruppe
Denne instruks retter sig mod behandlingen af patienter i onkologisk behandling med feber, som er i aktiv onkologisk behandling og derfor må formodes at kunne have et supprimeret immunforsvar (neutropeni).
For patienter med normalt immunforsvar kan gældende instrukser for febrile patienter følges.
Feber
Temperatur måles og følges med rektaltermometer, med mindre der er kontraindikation herfor. (Mund-, øre- og aksiltermometre er udelukkende til kontrol af formodet normal temperatur).
Feber hos immuninkompetente patienter
Kemoterapi, ekstensiv strålebehandling og visse maligne sygdomme med knoglemarvspåvirkning gør, at patienten må mistænkes for at være neutropen og dermed immuninkompetent.
Ved mistanke om neutropeni og minimum et af nedenstående kriterier opfyldt
•Febrilia > 38,5° eller temperatur > 38,0° i mere end 12 timer
•Påvirket AT (uanset temperatur)
startes i.v. antibiotika umiddelbart efter relevant akut prøvetagning, og der foretages i øvrigt udredning i henhold til nedenstående.
Udredning
•Klinisk undersøgelse, herunder vurdering af tilstanden som sepsis, svær sepsis eller septisk shock (se Fælles regional retningslinje for initial behandling af sepsis, svær sepsis eller septisk shock hos voksne)
•Røntgen af thorax
•Perifer bloddyrkning og bloddyrkning fra eventuelt permanent i.v. katheter
•Urindyrkning og -resistens (også fra evt. nefrostomier)
•Podning fra mulige foci (svælg, hudmanifestationer, kateterspids fjernet med steril teknik
etc.)
•Ekspektoratdyrkning og -resistens hvis patienten ekspektorerer
•Evt. lumbalpunktur, 1. glas til KMA (dyrkning og mikroskopi), 2. glas til KBA (leukocyttælling protein, glukose), evt. glas i beredskab (molekylære undersøgelser, TB)
•Faecesundersøgelse hvis patienten har diarré. Der skal undersøges både for tarmpatogene
bakterier ved dyrkning og for Clostridium difficile (PCR)
Behandling
Sepsis med et sandsynligt fokus
Antibiotisk behandling vælges i henhold til fokus. Se PRI Antibiotikaguide
Ved mistanke om abdominalt eller gynækologisk fokus suppleres behandlingen med Metronidazol 500 mg i.v. eller p.o. x 2 eller 1 g per rectum x 2.
Ved mistanke om infektion udgående fra veneport eller drop: Cefotaxim 1 g i.v. x 3 som monoterapi. (ved bekræftet S. aureus infektion: Dicloxacillin 1g i.v. x 4)
Sepsis uden kendt fokus
Standardbehandling er
Penicillin 2 MIE i.v. x 4 og Gentamicin (se Kortvarig aminoglykosid behandling styret efter nyrefunktion) Opmærksomheden henledes på, at Gentamicin og øvrige aminoglykosider er kontraindicerede hos patienter, der får eller har fået platinholdig kemoterapi. Kontraindikationen er livslang.
Såfremt aminoglykosider er kontraindicerede: Monoterapi Cefotaxim 1 g i.v. x 3.
Sepsis uden kendt fokus hos patient med penicillinallergi
Cefotaxim 1 g i.v. x 3 ± Gentamicin. Få % af penicillinallergikere vil have krydsallergi for cefalosporiner (sjælden reaktion af anafylaktisk type). I så fald gives Cefotaxim under anafylaksiberedskab (intensivt beredskab).
Svær sepsis
Piperacillin med Tazobactam 2 g i.v. x 4
Hvis der ikke foreligger kontraindikation, suppleres med Gentamicin 5 mg/kg som engangs-ordination.
For penicillinallergikere: Meporenem 500 mg x 4 i.v.
Septisk shock eller manglende respons inden for 2-3 døgn eller aktuelt eller tidligere (<4 uger) fund af Pseudomonas aeruginosa
Piperacillin med Tazobactam 4 g i.v. x 4 og Gentamicin.
Såfremt aminoglykosider er kontraindicerede:
Piperacillin med Tazobactam 4 g i.v. x 4 og Ciprofloxacin 600 mg i.v. x 2.
For penicillinallergikere: Meporenem 1000 mg x 3 i.v.
Bakteriæmiepisode inden for en måned (ikke multiresistent bakterie eller Candida)
Piperacillin m. Tazobactam 4 g i.v. x 4 og Gentamicin.
Såfremt aminoglykosider er kontraindicerede: Behandles efter resistensbestemmelse, som udgangspunkt Piperacillin m. Tazobactam 4 g i.v. x 4 og Ciprofloxacin 600 mg i.v. x 2.
Hvis ny infektion med Pseudomonas aeruginosa bekræftes, erstattes Gentamicin af Tobramycin. (Se Længerevarende aminoglykosid behandling styret efter koncentrationsmåling - gentamicin og tobramycin)
Stimulation med human granulocyt-kolonistimulerende faktor (G-CSF)
G-CSF kan være indiceret på individuel indikation ved uventet dyb eller langvarig neutropeni, alvorlig og livstruende infektion i forbindelse med netropeni eller ukontrolleret primær sygdom (RADS anbefaling).
Dosering: Filgrastim (Nivestim) 5 mikrogram (0,5 mill.E)/kg legemsvægt/døgn. Kan gives som s.c. injektion eller i.v. infusion fortyndet i isotonisk glucose-infusionsvæske over 30 min. Daglig dosering bør fortsættes, indtil nadir er passeret.
Supplerende vejledning vedrørende dosering af udvalgte antibiotika
Se endvidere PRI for standarddoser og dosisjustering af antibiotika
| Standarddosering (dosis x antal/døgn) | Clearance (CL) 10-50 ml/min* | Clearance (CL) <10 ml/min* | >130 kg og normal clearance |
Penicillin G i.v. | 1,2 g (2 MIE) x 4 | 1,2 g (2 MIE) x 4 | 0,6 g (1 MIE) x 4 | Uændret op til 160 kg |
Gentamicin i.v./ Tobramycin i.v. | 5 mg/kg x 1 Se PRI | Se PRI ”Kortvarig aminoglykosidbehandling styret efter nyrefunktion’’ | Doseres efter korrigeret vægt (ABW) |
Cefotaxim i.v. | 1 g x 3 | 1 g x 2 | 1 g x 1 | Uændret op til 160 kg |
Metronidazol i.v., OR | 500 mg x 2 (Supp. 1g x 2) | 500 mg x 2 | 500 mg x 2 | 500 mg x 2 |
Piperacillin/ Tazobactam i.v. | 2 g x 4 | 2 g x 4 | 2 g x 3-4 | 4 g x 4 |
Piperacillin/ Tazobactam i.v. (Pseudomonas) | 4 g x 4 | 4 g x 3 | 4 g x 2 | |
Ciprofloxacin i.v (Pseudomonas) | 600 mg x 2 | >30 ml/min: 600 mg x 2 <30 ml/min: 600 mg x 1 | 600 mg x 1 | 600 mg x 2 |
Meropenem (neutropen sepsis) | 1000 mg x 3 | > 25 ml/min:
1000 mg x 2 < 25 ml/min.: 500 mg x 2 | 500 mg x 1 | 1000 mg x 3 |
*Som udgangspunkt vurderes clearance på baggrund af eGFR, som er tilgængelig i Labka for personer > 18 år. Estimeres vha. P-creatinin, køn og alder. Obs. for kunstigt høj clearance ved kakektiske patienter med relativt lav muskelmasse.
