Obstetrisk anæstesi - anæstesi til gravide fra uge 20 til 24 timer post partum

Betydelige fysiologiske ændringer hos den gravide

I forbindelse med graviditeten vil følgende fysiologiske systemer påvirkes

• • Respiratoriske ændringer:
  Fald i FRC, mulighed for alveolekollaps i liggende stilling, øgning i O2 forbrug.

• • Kredsløbsmæssige ændringer:
  Blodvolumen øget 20-30%, minutvolumen næsten fordoblet, perifer modstand nedsat og BT normalt. I rygleje kan uterus afklemme vena cava (nedsat ventrikelfyldning og minutvolumen, risiko for asfyksi) som patienten under anæstesi ikke kan kompensere for.

• • Gastrointestinale ændringer:
  Langsom ventrikeltømning, øget tryk, tendens til refluks og sure opstød, samt øget risiko for aspiration.

• • Placenta:
  Ingen autoregulation af cirkulation, det vil sige blodtryksfald hos moderen medfører umiddelbart kompromitteret blodforsyning til placenta og mulighed for asfyksi. De fleste anæstetika er fedtopløselige og passerer let placentabarrieren (ikke muskelrelaksantia).

• • Svælg:
  Mulighed for reduceret mundåbning, tandstatus påvirket, slimhinder ødematøse medførende besværliggjort laryngoskopi og dårlig oversigt.

• • Centralnervesystem (epidural og spinal):
  Betydelig øget venefylde. Risiko for blødning og koagulationsforstyrrelser. Nedsat aktivitet af acetylcholinesterase.

Gravide fra uge 20 til 24 timer postpartum betragtes som værende i aspirationsrisiko, og algoritmen fra RSI – Rapid Sequence Induction – anæstesi til patienter med øget risiko for aspiration af ventrikelindhold følges.

Udover ovenstående tilkommer forandringer i forbindelse med graviditetsrelaterede sygdomme: gestationel diabetes, præeklampsi, eklampsi, HELLP-syndrom.

Afsnittets rutineanæstesi til sectio, og indgreb i forbindelse med partus, er spinal, eventuel epidural, analgesi.

Generel anæstesi kan, hvor der ikke er kontraindikation, anvendes på udtrykkeligt maternelt ønske (efter grundig vejledning), samt ved kontraindikation/relativ kontraindikation for spinal eller epidural analgesi. Risikoen for KIM-KIT bør altid vægtes ved valg af anæstesi.

Sectio

Anæstesi til sectio er altid en speciallæge/bagvagts opgave.

Grad 1 sectio

Sectio skal udføres straks. Kaldet går via alarmknap direkte til DECT-telefon 41113 (anæstesilæge) 41114 (anæstesisygeplejerske), samt til speciallæge i anæstesi 41080 i dagtid, 41132 i vagt.

Mor eller barn i overhængende livsfare.

Organisatorisk skal der være mulighed for forløsning indenfor 15 minutter.

EKSEMPEL: Maternel blødning, svær fosterbradykardi, uterusruptur, navlesnorsfremfald med påvirket CTG

Grad 2 sectio

Sectio skal udføres snarest. Kaldet går via alarmknap direkte til DECT-telefon 41113 (anæstesilæge), 41114 (anæstesisygeplejerske), samt til speciallæge i anæstesi 41080 i dagtid, 41132 i vagt.

Mor eller barn i fare, men ikke i overhængende livsfare. Forløsning indenfor max. 30 minutter.

EKSEMPEL : Manglende progression, moderat asfyksi

Grad 3 sectio

Ustabil situation, men ingen umiddelbar fare for mor eller barn. Kald via DECT-telefon (41113) til anæstesilæge som adviserer anæstesisygeplejerske (41114), samt til speciallæge i anæstesi 41080 i dagtid, 41132 i vagt.

Organisatorisk skal der være mulighed for forløsning indenfor 60 minutter

Fasteregler skal som hovedregel respekteres.

EKSEMPEL: IUGR med dårligt flow, svær præeklampsi.

Grad 4 sectio

Elektivt sectio, som indgår i den daglige planlægning.

Stabil situation.

EKSEMPEL: UK, tidligere sectio, maternal request.

Forberedelse

Se instruks Klargøring af sectiostue

• • Sechers bord står tilsluttet i forrummet til sectiostue, eller leveres fra fødeland.

• • Sug monteres og klargøres ved Grad 1. sectio og sectio i general anæstesi.

• • Medicin og udstyr ligger klar (intubationsudstyr, thiopental, fentanyl, metaoxidrin, efedrin, atropin og syntocinon)

• • Patienten monitorering: EKG, NIBT (måles hvert 2.5 minut), pulsoximetri,

• • Der sikres en sufficient i.v. adgang min rød venflon. Hvis tid haves anlægges iv-adgange x 2 (min. røde venflon), og NaCl/Ringer opsættes.

Prætilsyn

Patienten skal informeres om procedure og i muligt omfang om væsentlige bivirkninger.

Ved elektivt sectio i spinal, eller epidural anæstesi, informeres om risiko for spinal hovedpine.

Patienten inklusiv intubationsforhold vurderes af ansvarlig anæstesiolog.

Ved grad 1 sectio, hvor der ikke er tid til et fuldt præoperativt tilsyn prioriteres patientidentifikation, højde, vægt, allergier og sari-score.

Ved adipøse patienter BMI>40, tilses patienten ca. uge 36 (BMI-tilsyn) med henblik på vurdering af de anatomiske forhold af betydning for intubation og anlæggelsen af spinal/epidural. Der skrives normalt ikke anæstesijournal, men i EPJ dokumenteres om patienten skal have tidlig epidural, samt evt. anatomiske forhold af betydning for anæstesi.

Præmedicinering:

Ved grad 4 sectio: Tablet pantoprazol 40 mg til natten + om morgenen.

Ved grad 2 og grad 3: Injektion pantoprazol 40 mg i.v.

Sectio i spinal anæstesi

Indikationer

Elektivt eller akut kejsersnit, hvor moderen ønsker at være vågen under fødslen, forventede intubationsvanskeligheder, malign hypertermi, porfyri, acetylcholinesteraseabnormitet.

Spinal anæstesi er som udgangspunkt førstevalg ved grad 2 til grad 4 sectio, samt ved grad 1 sectio hvis erfaren speciallæge vurderer det som nødvendigt og muligt indenfor tidsrammen.

Kontraindikationer (absolutte og relative)  

Koagulopati, antikoagulation, bakteriæmi, infektion ved indstikssted, Tethered cord (fikseret rygmarvsstreng), hypovolæmi, større blødning, svær præeklampsi, placentainsufficiens, aorta- eller mitralstenose, øget intrakranielt tryk og allergi mod lokalanæstesimidler.

Procedure

Sufficient iv-adgang sikres. Opsæt infusion Ringer/Isoton NaCl til hurtigt indløb under blokadens anslag, anvend altid trykpose. Vær forsigtig med væskeloading hos patienter med svær præeklampsi, eller hjerteinsufficiens

Spinalanalgesi anlægges i L2-3 eller L3-4 med patienten i sideleje eller siddende. (Der anvendes pencilpoint kanyle 27G evt. 25G), ved frit tilbageløb af cerebrospinalvæske (CSF) injiceres 2-2,5 ml tung Bupivacain (Marcain® Heavy) 0,5%. Herefter lejres patienten i 10 grader venstredrejet rygleje, og gives ilt 3 l/min nasalt.

Kvalme under blokadens anslag skyldes næsten altid hypotension og behandles ligeledes med vasopressor, væske, som ovenfor samt venstredrejning. Om nødvendigt afbrydes indgrebet og patienten lægges i sideleje.

Perioperativ hypotensionsprofylakse og –behandling

BT måles hvert 2,5 minut indtil barnet er født, herefter hvert 5. minut.

Målet er at opretholde patientens hvile/udgangsblodtryk. Maternel hypotension defineres som systolisk BT <100 mmHg. Maternel bradykardi defineres som <60/minut.

Hos patienter med præeklampsi anbefales perioperativt blodtryk svarende til 80%-100% af udgangsblodtrykket.

Ved grad 1 sectio gives profylaktisk bolus efedrin 10 mg

Ved grad 2, grad 3 og elektivt sectio, som profylakse ved spinal anlæggelse gives

• • ved maternel puls < 70 gives 10 mg efedrin i.v.

• • ved maternel puls > 70 gives 0,1 mg metaoxidrin/5-10 mg efedrin i.v.

Som kontinuerlig infusion startes metaoxidrin 0,1 mg /ml (2 mg metaoxidrin i 18 ml isoton saltvand) med 20 ml/time, indtil pt. er forløst, herefter reduktion.

Som behandling for fortsat hypotension gives

• • ved maternel puls < 70 gives 5 – 10 mg efedrin i.v.

• • ved maternel puls > 70 gives metaoxidrin 0,1 mg/ efedrin 5-10 mg i.v.

Ved BT-fald som ikke responderer på væske eller pressorstoffer behandles med yderligere venstreforskydning af uterus. Om nødvendig kan patienten lægges i venstre sideleje.

Ved BT-fald og bradykardi som ikke responderer på yderlige venstrelejring kan gives antikolinergikum atropin 0,5 mg, eller robinul 0,2-0,4 mg.

Anden perioperativ behandling

Ved moderate smerter hvor spinalanæstesien ikke er tilstrækkelig, kan gives rapifen i.v. Pædiater underrettes. Ved stærke smerter skiftes til generel anæstesi.

Oxytocin (Syntocinon®) 5-10 I.E. opløst i 100 ml infusionsvæske gives i.v., når patienten er forløst.

Der gives paracetamol 1 g i.v. på operationsstuen.

Sectio i generel anæstesi

Indikationer

• • Elektivt eller akut kejsersnit, hvor moderen (efter fornøden vejledning) ikke ønsker at være vågen.

• • Hvor der ikke er forventede intubationsvanskeligheder, porfyri, eller acetylcholinesteraseabnormalitet

• • Akut sectio hvor spinalanlæggelse ikke kan nås, eller er kontraindiceret.

Kontraindikationer (absolutte og relative)

Forventede intubationsvanskeligheder, porfyri, eller acetylcholinesteraseabnormalitet.

Før induktion

Der gives 30 ml 88 mg/ml natriumcitrat peroralt ved ankomst til Operationsgangen.

Patienten i venstre sideleje indtil flytning til operationslejet, hvor hun lejres i 10 grader venstredrejet rygleje.

Følg algoritmen RSI – Rapid Sequence Induction – anæstesi til patienter med øget risiko for aspiration af ventrikelindhold.

Induktion og intubation

• • Præoxygenering: 100% ilt, 10 l/minut i 3 minutter. Alternativt ved at patienten tager 8 dybe indåndinger ved tidskritiske situationer. Maske skal være tætsluttende.

• • Medicin: Standardvalg til den stabile patient er Thiopental 5-7 mg/kg, Suxameton® 1-1,5 mg/kg, alternativt rocuronium (Esmeron®) 1,0 mg/kg når suxamethon er kontraindiceret. I dette tilfælde haves Bridion (sugammadex) på stuen til revertering. Er patienten kredsløbsmæssigt ustabil kan alternativt benyttes S-ketamin 0,5 -1 mg/kg.

Opioider som fentanyl, rapifen eller remifentanil er relativt kontraindiceret indtil patienten er forløst. Ved patienter hvor intubationsinduceret reflex-hypertension er en risiko (fx præeklampsi, intrakraniel trykstigning, hjertesygdom) kan rapifen 15-30 ug/kg benyttes. Tilstedeværende pædiater skal informeres ved brug af opioider inden patienten er forløst.

• • Intubation: Orotrakeal intubation foretages efter 45-60 sekunder, med forudgående optimering af intubationsforhold. Intubation skal foretages af erfaren anæstetist. Hvis der er oversigt gøres et atraumatisk intubationsforsøg. Hvis der ikke er oversigt eller det mislykkes, overlades intubationen til speciallæge. Når patienten er intuberet og tubeplacering er kontrolleret kommunikeres der tydeligt ”klar” til operatør.

Vedligeholdelse af anæstesi

Der ventileres med 60% ilt og sevofluran (Sevorane^®) 3% i 3 minutter, herefter 1,5% eller mere, så der sikres sufficient sedation. Der anvendes tidligst low flow når barnet er født.

Der normoventileres med 100% O2 ved svært føtalt distress.

Der relakseres med rocuronium (Esmeron®) 0,3 mg/kg ved behov.

Når navlesnoren er afklemt gives fentanyl (Haldid®) 0,1-0,25 mg i.v. Herefter fentanyl (Haldid®) 0,05 mg i.v. efter behov

Anden perioperativ behandling.

• • Tilfælde af hypotension behandles som ved sectio i spinalanæstesi

• • Oxytocin (Syntocinon®) 10 I.E. opløst i 100 ml infusionsvæske gives i.v. over tid, når patienten er forløst.

• • Inden patienten vækkes gives paracetamol 1 g i.v.

Vækning og ekstubation

Ventrikelaspiration gøres inden ekstubation, medmindre andet er lægeordineret.

Ekstubation foretages når patienten er vågen og der ikke er tegn på restkurarisering (benyt TOF måling).

Ved mislykket intubation ved obstetrisk anæstesi

Ved mislykket intubation, efter maksimum 3 forsøg, følges instruksen Uventet vanskelig intubation. Accepter hurtigt at intubation ikke er mulig.

Opgiv yderligere intubationsforsøg. Giv aldrig suxamethonium anden gang.

Ventiler med 100% ilt på maske. Ved ventilationsproblemer nedsættes larynxmaske.

Ved intet eller moderat føtalt distress vækkes moderen, medmindre maternelle komplikationer gør operation uopsættelig. Moderens sikkerhed kommer før barnets. Ved svært føtalt distress (for eksempel navlesnorsfremfald, eller vedvarende føtal bradykardi) kan man, forudsat at det er let at ventilere og holde fri luftvej, fortsætte med inhalationsanæstesi på maske/larynxmaske. Ved svære oxygeneringsproblemer trods maske/larynxmaske gøres nødtrakeostomi.

Sectio i epidural

Indikationer  

Elektivt sectio hvor der er forventede intubationsvanskeligheder, malign hypertermi, porfyri, acetylcholinesterase abnormitet eller præeklampsi.

Akut sectio, hvor moderen ønsker at være vågen under fødslen, og velfungerende fødeepidural allerede er anlagt.

Kontraindikationer (absolutte og relative)

Føtalt distress, koagulopati, antikoagulation, bakteriæmi, infektion ved indstikssted, hypovolæmi, øget intrakranielt tryk, allergi mod lokalanæstesimidler.

Forberedelse

Information: Patienten informeres om procedure og i fornødent omfang om eventuelle bivirkninger.

Ved allerede anlagt epidural som vurderes velfungerende, kan denne benyttes. Er man det mindste i tvivl om effekten af en allerede anlagt epidural (fx suboptimal smertedække, sideforskel mv.) seponeres denne, og der konverteres til spinal anæstesi.

Monitorering: BT-måling hvert 2,5 minut indtil barnet er født, herefter hvert 5. minut.

Procedure

Sufficient iv-adgang sikres.

Opsæt Isoton NaCl/Ringer 1000 ml i.v. til hurtigt indløb under blokadens anslag. Vær forsigtig med væskeloading hos patienter med svær præeklampsi, eller hjerteinsufficiens.

Epiduralkateter anlægges i Th12/L1 eller L1/L2 med patienten siddende eller i sideleje. 18-G Touhy kanyle og loss-of-resistance teknik. Kateteret indføres 3-4 cm i epiduralrummet, og fæstnes.

Indstik må kun foregå når patienten ikke har veer, da der under veer er øget venefylde i epiduralrummet og forøget risiko for venepunktur.

Kateterets placering testes ved aspiration og derefter med 2 ml lidocain 2% +adr. Patienten lejres i venstredrejet rygleje og gives ilt 3 l/min nasalt.

Blokade med refrakte doser Lidocain 2 % med adrenalin, 5 µg/ml, i alt 15 – 25 ml. Tilsat Sufentanil 10-20 µg.

BT-fald forebygges eller behandles med yderligere venstreforskydning af uterus, samt refrakte doser Efedrin® 5-10 mg i.v.

Anden perioperativ behandling

• • Ved moderate smerter kan gives rapifen i.v. Pædiater underrettes. Ved stærke smerter skiftes til generel anæstesi.

• • Oxytocin (Syntocinon®) 10 I.E. opløst i 100 ml infusionsvæske gives i.v. når patienten er forløst.

• • Der gives paracetamol 1 g i.v. på operationsstuen

Manuel placentaløsning og sphincterruptur

Her er aspirationsproblematikken og fysiologien svarende til ved sectio. Hvis patienten er uden kontraindikationer og er cirkulatorisk egnet er rutineanæstesien spinalanæstesi. Der anvendes pencilpoint kanyle 27G (evt. 25G), ved frit tilbageløb af cerebrospinalvæske (CSF) injiceres 2-2,5 ml Bupivacain tung(Marcain® Heavy). Velfungerende fødeepidural kan anvendes.

Ved generel anæstesi følges algoritmen fra RSI – Rapid Sequence Induction – anæstesi til patienter med øget risiko for aspiration af ventrikelindhold.

Postoperativ smertebehandling

Ved spinalbedøvelse  

På opvågningsafsnittet kan gives morfin 2,5-5,0 mg i.v. efter rammeordinationer. TAP-blok anlægges på OP eller opvågningen, inden spinalbedøvelsen mister sin effekt. Der anlægges UL-vejledt 2 x 20 ml 3,75 mg/ml ropivacain.

Patienten observeres på opvågningsafsnittet i mindst 2 timer.

Ved kirurgisk blødning på mere end 1000 ml er Toradol/NSAID relativt kontraindiceret.

Ved generel anæstesi

Der anlægges, ultralydsvejledt TAP-blok bilateralt med 2 x 20 ml 3,75 mg/ml ropivacain, på operationsstuen.

På opvågningsafsnittet kan gives morfin 2,5-5,0 mg i.v. efter rammeordinationer.

Patienten observeres på Opvågningsafsnittet i mindst 2 timer.

Ved kirurgisk blødning på mere end 1000 ml er Toradol/NSAID kontraindiceret.

Ved epiduralbedøvelse

På opvågningsafsnittet: Injektion Toradol®15 mg og morfin 2,5-5 mg i.v. efter rammeordinationer. Hvis patienten har fungerende epidural infusion fortsættes dette postoperativt.

Ved kirurgisk blødning på mere end 1000 ml er Toradol/NSAID relativt kontraindiceret.

Referencer

Dasaim rekommandation om obstetrisk anæstesi: Klinisk guideline: Anæstesi til kejsersnit

Pri-instruks: RSI – Rapid Sequence Induction – anæstesi til patienter med øget risiko for aspiration af ventrikelindhold.

Pri-instruks: Uventet vanskelig intubation.

Pri-instruks: Klargøring af sectiostue