Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Epidural analgesi til vaginalt fødende kvinder


Bupivacain/sufenta


Indikationer
Stilles af obstetrisk læge/jordemoder. Denne kontakter vagthavende på anæstesiafdelingen.
Epiduralanalgesi anvendes ved igangværende fødsel og ved tilstedeværelse af 1 eller flere af nedenstående indikationer.
Dvs. orificium skal i almindelighed være >
3 cm. Epiduralkateter kan dog lægges tidligere i forløbet ved behov.

1.

Smerter

2.

Langvarig fødsel

3.

Dødt foster

4.

Visse medicinske lidelser

5.

Opioid misbrug

6.

Udtalt fødselsangst

7.

2. trimester aborter

8.

Ønske

9.

Hypertension/præeklampsi (Epidural kan lægges tidligere i forløbet. Epidural skal her primært opfattes som led i behandlingen)

10.

Profylaktisk: Tidligt i fødselsforløbet ved højt BMI. Prægravid BMI > 40.

Indikationer stilles ved anæstesiologisk tilsyn.


Indikationen er den samme uanset fosterpræsentation eller gemelli.

Vedrørende epidural på grund af kvindens ønske er det en faglig vurdering, om ønsket skal efterkommes. Er orificium udslettet eller næsten udslettet, skal den ikke lægges.

Hvis fødselsforløbet trækker ud på næsten udslettet orificium, kan det overvejes at lægge spinal.

Kontraindikationer

1.

Anæstesiologiske:

 

Absolutte

Relative

Manglende accept.
 

Koagulopati (TBC <80.000 eller abnorm APTT eller PP/INR)

Lokal infektion i indstiksområdet eller generaliseret sepsis


Antikoagulationsbehandling:


Svær aorta- eller mitralstenose

Allergi mod lokalanæstesi/Sufentanil

-

Profylaktisk antikoagulationsbehandling (Fragmin 5000 IE, Klexane 20-40 mg, Innohep 4500 IE, lavmolekylært heparin (LMWH)).
Mindst 12 timers interval mellem sidste profylaktiske dosis og spinal/epidural.

 

-

Terapeutisk antikoagulationsbehandling med Fragmin, Klexane eller Innohep:
Mindst 24 timers interval mellem sidste dosis og spinal/epidural.

 

Både i tilfælde af profylaktisk og terapeutisk behandling med Fragmin, Klexane eller Innohep må der først gives lavmolekylært heparin 4 timer efter at kateteret er seponeret. Er der anlagt epidural/spinal, mens kvinden er i behandling med LMWH, må kateteret først fjernes 12 timer efter sidste LMWH-indgift. Der skal da gå 4 timer inden næste dosis LMWH må gives.

 


Hypovolæmi eller (forventet) større blødning

 


Visse CNS-sygdomme


ANÆSTESILÆGEN AFGØR OM EPIDURAL KAN LÆGGES I TILFÆLDE AF RELATIVE KONTRAINDIKATIONER.

2.

Obstetriske:

 

a.

Manglende smertefrihed mellem veerne

b.

Mekanisk misforhold

c.

Blødning fraset tegnblødning

d.

Vestorm

e.

Mistanke om uterus ruptur


Informeret samtykke
Jordemoder indhenter informeret samtykke.
Noteres på epiduralskema.

Monitorering af foster
Epidural/spinal analgesi.
CTG under anlæggelse af epidural/spinal og 30 minutter efter. Herefter fortsættes overvågning af fosteret efter sædvanlige retningslinjer. Er der indikation for kontinuerlig kardiotokografi, fortsættes den. Er der ikke indikation for kardiotokografi, seponeres den og der lyttes hjertelyd med træstetoskop eller sonicaid efter sædvanlige retningslinjer.
I tilfælde af bradykardi hos fosteret i forbindelse med epidural/spinal kan der gives Efedrin 10 mg intravenøst, hvis den fødende er utilpas, har kvalme og/eller har blodtryksfald, da bradykardien hos fosteret kan udløses af sympaticusblokade. Der kaldes læge og Efedrin gives i denne situation efter lægeordination. Skalp-pH/Stan overvejes. Der gives NaCl som infusion.
 

Temperaturforhøjelse, håndtering

Se også instruks ”Temperaturforhøjelse i fødslen

I fødsel:

Der måles rektaltemperatur inden anlæggelse af epidural. Kvinden er afebril, hvis temperaturen er under 38 grader.

Er der temperaturforhøjelse, må den fødende undersøges for andre forklaringer på temperaturforhøjelsen, og behandlingen retter sig efter fundene her.

Er temperaturen 38 grader eller mere, skal der køres CTG.

Har kvinden epidural gives først antibiotika ved temperatur 38.5 eller mere, med mindre der er kliniske tegn på intrauteirn infektion.

Der må ikke gives Paracetamol uden samtidig antibiotika.

 

Sammenfatning: Epidural og temperaturforhøjelse i fødslen:

  1. 1. Ingen kliniske tegn til intrauterin infektion og temperatur 38.5-38.4:

  • • Ingen antibiotika.

  • • Der måles temperatur hver time.

  1. 2. Ingen kliniske tegn til intrauterin infektion og temperatur 38.5-38.9:

  • • Penicillin 5 mill. IE i.v., herefter 2 mill. IE i.v. hver 4. time indtil fødsel og Paracetamol 1 g p.o. hver 4. time (max 4 gange/dag).

  • • Der måles temperatur mindst hver time.

  1. 3. Kliniske tegn til intrauterin infektion eller temperaturforhøjelse >39.0 eller stigende temperatur trods antibiotika:

  • • Cefuroxim 1,5 g hver 8. time og Paracetamol 1 g p.o. hver 4. time (max 4 gange/dag).

  • • Der måles temperatur mindst hver time.

  1. 4. OBS: Gravide i risikogruppe for GBS infektion hos barn skal altid have antibiotika efter gældende retningslinjer uafhængigt af temperatur og uafhængigt af, om kvinden har epiduralkateter eller ej.

  • • Der gives Penicillin i doser, som ovenfor beskrevet. Ved temperaturforhøjelse til >/= 38.0, skiftes til Cefuroxim frem for Penicillin som GBS profylakse.

 

Efter fødsel:

Epidural i fødslen og temperatur op til 38.4. Ingen kliniske tegn på infektion hos barnet:

  • • Er moderen afebril 2 timer efter fødslen, og har der ikke været/er kliniske tegn på korioamnionit, kan mor og barn gå på Barselshotel eller fødslen kan være ambulant.

  • • Antibiotika seponeres.

  • • Børn født af mødre i risikogruppe for GBS skal observeres 48 timer efter fødslen. Se instruks ”Gruppe B streptokokker og graviditet”.

Se instruks ”Temperaturforhøjelse i fødslen” og ”Puerperale infektioner”.

 

Barn:

Se instruks ”Temperaturforhøjelse i fødslen” og ”Gruppe B streptokokker og graviditet
 

 

Bivirkninger og komplikationer til epidural fødeanalgesi

Hyppige bivirkninger

1.

Blodtryksfald
Risiko for BT-fald (>30 % fald i systolisk BT eller systolisk BT <100 mmHg) under epiduralblokade er hyppigst forekommende ved blokadens anslag, ved indgift af store bolusdoser eller på grund af aorta – cavakompression ved rygleje.
Behandling:
Efedrin 5-10 mg i.v.
Sideleje
Nasal O2
Kortvarig, hurtig infusion af isoton NaCl.
 

2.

Hudkløe (Sufentanil-bivirkning)
 

3.

Temperaturforhøjelse:
De fødende kan udvikle temperaturforhøjelse. Det er formentlig en bivirkning til Bupivacain. Det er karakteristisk, at temperaturstigningen først udvikler sig efter nogle timer. Den kan være ledsaget af kulderystelser og forårsager takykardi hos fosteret. Adskillelse fra chorioamnionit kan være vanskelig/umulig.
Hyppigheden angives meget forskellig fra få procent op til 30 %. Årsagen til temperaturstigningen er ikke kendt. Ikke-fødende i epiduralblokade har oftere hypotermi. Fødende, uden eller med andre former for smertelindring, udvikler ikke temperaturforhøjelse.
Der foreligger flere teorier:

 

 

a.

Manglende varmeafgift af den varme, som vearbejdet frembringer, fordi svedafsondringen på det blokadedækkede område er ophørt, og varmen kun kan afgives ved stråling.

 

b.

Affektion af temperaturimpulserne på blokadestedet, så kun kuldeimpulser når
hypothalamus, som derfor prøver at øge temperaturen.

 

c.

Påvirkning af hypothalamus, så temperaturreguleringen er ændret (svarende til almindelig feber).
Håndtering:

 

Sjældne bivirkninger

1.

Respirationsdepression
Med de anbefalede doser af Sufentanil som tilsætning til epidural fødselsanalgesi ses ikke/eller ekstremt sjældent respirationsdepression hos moder eller barn.

 

a.

Moderen:
Tidlig respirationsdepression (indenfor 10 minutter) ses kun ved stor loadingdosis på 50-75 mikrogram. Vi giver kun 10 mikrogram som loadingdosis.
Antidot: Narcanti 0,8 mg i.v. Sen respirationsdepression er aldrig beskrevet.

b.

Barnet:
Respirationsdepression meget sjælden.
Antidot: Narcanti (Naloxone) 0,2 mg i.m., dvs. 0,5 ml af 0,4 mg/ml opløsning. Denne dosis svarer til et barn på 3-
4 kg.
 

2.

Durapunktur. Postspinal hovedpine:
Hyppigheden af accidentiel durapunktur og dermed postspinal hovedpine er 0,6-1 %. Ved hovedpine kontaktes Anæstesiologisk Afdeling med henblik på vurdering og eventuel anlæggelse af blood-patch.
 

3.

Neurologiske komplikationer:
Neurologiske komplikationer relateret til graviditeten som sådan forekommer hyppigere end tidligere antaget.
Hos fødende såvel med som uden epiduralblokade ses:

 

a.

Forbigående paræstesier hos 1 af 500 (-1000)

b.

Længerevarende paræstesier eller motorisk dysfunktion hos 1 af 2500

c.

Blivende traumatiske nerveskader er meget sjældne.

 





 

 

4.

 

Uventet høj blok:
Accidnetiel intrathekal indgift af lokalanæstesimiddel eller for højt anslag af epiduralblokaden er en sjælden, men potentiel livstruende situation med risiko for respirationsstop og kredsløbskollaps. Umiddelbar adgang til ventilations- og intubationsudstyr er obligatorisk ved anvendelse af epidural analgesi.


Obstetriske påvirkninger

1.

Udvidelsesperioden:
Epiduralanalgesi ser ikke ud til at forlænge udvidelsesperioden signifikant
.

2.

Uddrivningsperioden, 2. stadium:
Epidural analgesi forlænger uddrivningsperioden med et gennemsnit på 20-30 minutter.
I praksis er tiden fra orificium er udslettet, til caput er på bækkenbunden, og den aktive presseperiode begyndt, forlænget.
Det er vigtigt ikke at presse effektivt, før caput er på bækkenbunden.

3.

Behov for vestimulation:
Anvendelse af Oxytocinstimulation øges.

4.

Vakuumekstraktion:
Hyppigheden af instrumentel forløsning øges.

5.

Sectio:
Sectiofrekvens øges ikke.

6.

Urinretention:
Øget hyppighed. Kvinden opfordres til at lade vandet hver 2.-3. time. Inden kvinden udskrives fra Fødegangen til hjemmet eller Patienthotel, skal hun have ladt vandet.
Skal kvinden overflyttes til B11, og har der ikke været vandladning efter fødslen, skal barselgangens personale orienteres, så de kan tage hånd om situationen.


Risici ved anlæggelse af epidural eller spinal til fødselssmertelindring

 

Risiko

Hvor hyppigt forekommer risikoen?

Hvor almindeligt er det?

Betydeligt blodtryksfald

1 ud af 50 kvinder (2 %)

Af og til

Der skal bruges supplerende metoder til smertelindring udover fødeepidural.

Fungerer ikke godt nok til et eventuelt kejsersnit

1 ud af 8 kvinder (12 %)




1 ud af 20 kvinder (5 %).

Ofte




Nogle gange

Svær hovedpine

1 ud af 100 kvinder (epidural) (1 %)

Ualmindeligt

Forbigående nervepåvirkning (følelsesløst område på fod eller ben eller svage ben)

Varige nerveskader som varer længere end 6 måneder

1 ud af 1000 kvinder (1 ‰)




1 ud af 13.000 kvinder

Sjældent




Meget sjældent

Epidural infektion (betændelse i epiduralrummet)

Meningitis


Epidural blodansamling

1 ud af 50.000 kvinder


1 ud af 100.000 kvinder

1 ud af 170.000 kvinder

Meget sjældent


Meget sjældent

Meget sjældent

Forbigående bevidstløshed

1 ud af 100.000 kvinder

Meget sjældent

Øvrige svære mén inkl. lammelse

1 ud af 250.000 kvinder

Ekstremt sjældent


 

Kilde:

Sandbjerg Guidelines Fødeepidural, 20011

DASAIM, Præeklampsi/eklampis, 2012

NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), Intrapartum Care, 2007.