Carotiskirurgi

Formål

At beskrive indikationer, visitation og forløb ved operation for carotisstenose.

Definition af begreber

I Danmark rammes årligt omkring 10.000 personer af apopleksi. En del dør umiddelbart, mens andre invalideres i varierende omfang. Omkring ¼ af alle apopleksier skønnes at være relateret til en carotisstenose.

Carotisstenose forårsages af arteriosklerose og defineres som en relativ forsnævring af lumen i halspulsåren. De neurologiske symptomer opstår pga. embolisering fra det arteriosklerotiske plaque, hvilket medfører varierende grader af cerebral iskæmi. Ved embolisering til a. cerebri media eller a. ophtalmica oplever patienten hemisfære-relaterede, fokale neurologiske symptomer af kortere eller længere varighed (transitorisk cerebral iskæmi (TCI) (< 24 t), apopleksi eller amaurosis fugax). Kun hos enkelte formodes de neurologiske symptomer at være hæmodynamisk betingede.

To store multicenterstudier, ECST (2) og NASCET (3) viste, at personer med carotisstenose >50% som havde haft hemisfærerelateret TCI, ikke-invaliderende apopleksi eller amaurosis fugax inden for hhv. 6 (2) og 4 (3) mdr. havde fordel af at få fjernet det arteriosklerotiske plaque (carotisendarterektomi, CEA). Der var en risiko på 5-7% for, at carotiskirurgi fremkaldte en ny apopleksi, men uden operation var risikoen for ny apopleksi endnu større. Efter to år var antallet af apopleksier omtrent halveret (50% relativ risikoreduktion, RRR) fra ca. 20% i gruppen der alene blev medicinsk behandlet til 10% i gruppen der gennemgik carotiskirurgi og fik medicinsk behandling (10% absolut risikoreduktion, ARR).

Beskrivelse

Indikation og udredning

Patienter med symptomgivende carotisstenose (Halvsidig facialis- og/eller hemiparese, styringsbesvær, sensibilitetstab, amaurosis fugax, homonym hemianopsi, afasi, dysartri) bør henvises til Neurologisk Afdelings cerebrovaskulære team til fast track-udredning, idet risikoen for alvorlig apopleksi eller dødsfald er størst 2-4 uger efter første symptom.

2-6 måneder efter sidste event er stenosen asymptomatisk og ikke operationskrævende. Besvimelse, svimmelhed, hovedpine, konfusion og kramper kan optræde sammen med de typiske apopleksi-symptomer, men når de optræder alene, er de ikke suspekt for apopleksi, og patienten bør vurderes i medicinsk skadestue.

Cerebrovaskulær ultralyd foretages som regel fra dag til dag. Viser diagnostikken en relevant stenose overtager Neurologisk Afdeling den videre behandling, og hvis man skønner, at patienten er operationskandidat (dvs. uden almen dårlig prognose, svær demens mm), konfereres pt. på førstkommende fælles cerebrovaskulære konference.

Hvis der er enighed om operationsindikationen, sættes pt. på operationsprogrammet hurtigst muligt.

Patienten informeres mundtligt og skriftligt om operation og komplikationsrisici, dels af neurologisk afdelings læger, dels af afd. V’s læger præoperativt.

Operation

Operationen foregår i lokalbedøvelse, som lægges af en anæstesilæge. I visse tilfælde kan det dog være nødvendigt at operere i generel anæstesi.

A. carotis frilægges gennem en incision på halsen langs m. sternocleidomastoideus og lukkes midlertidigt ovenfor og nedenfor forkalkningen. Hvis det er nødvendigt, etableres der en midlertidig shunt, så hjernen forsynes med blod via denne. Oftest er der dog tilstrækkelig blodtilførsel gennem andre blodkar.

Der foretages enten eversionsthrombendarterektomi, hvor a. carotis interna kuperes ved afgangen af a. carotis communis, og derefter reanastomoseres eller foretages traditionel thrombendarterektomi med en længdeincision fra a. carotis communis op på a. carotis interna. I sidstnævnte tilfælde lukkes med patch, da det har vist sig at give færre sene stenoser.

Postoperativt

Patienten observeres på Opvågningsafdelingen i min. 6 timer.

Der foretages måling af BT, puls, iltsaturation samt observation for neurologiske udfaldssymptomer og for blødning/hæmatom. Hvis systolisk BT er højere end det af operatøren angivne, gives Inj. Trandate 10 mg i.v. pn.

Se i øvrigt venligst anæstesiafdelingens PRI-dokument vedrørende den postoperative observation: Anæstesi til carotis-trombendarterektomi (C-TEA)

Højt blodtryk postoperativt giver risiko for hyperperfusionssyndrom (hjerneødem p.g.a. reduceret cerebral autoregulation). Symptomerne herpå er: initialt tiltagende hovedpine evt. stigende til cerebral sløring og neurologiske udfald.

Ved svært regulerbart blodtryk konfereres der med anæstesiologisk T/V bagvagt kode 568 eller tlf. 61721 med henblik på yderligere behandling eller overflytning til behandling på TIA.

Ved mistanke om postoperativ apopleksi kontaktes Neurologisk Afdelings trombolysevagt (kode 88-328).

I samråd med trombolysevagten overvejes følgende:

1. 1. Cerebralt infarkt eller hæmorragi?

2. 2. Okklusion af frisk opereret carotis eller arteriel emboli?

Disse spørgsmål besvares bedst med MR-skanning af cerebrum og med CT-angiografi af præ- og intracerebrale kar.

• • Ved okkluderet carotis vurderes om patienten er egnet til reoperation.

• • Ved intrakraniel karokklusion, tilgængelig for PTA, kan overvejes trombektomi (ved Neuroradiologisk Afdeling her i Aalborg eller på Aarhus Universitetshospital).

• • Ved ingen af disse eller cerebral hæmorragi behandles konservativt.

Akut ultralyd med bærbart apparat foretages i ventetiden, men bør ikke forsinke ovenstående.

Viser ultralydsundersøgelsen okklusion af carotis, kan patienten undvære CT-angiografi og reopereres uden yderligere. I så fald kan ultralydsdiagnostikken spare væsentlig tid.

Har der været komplikationsfrit postoperativt forløb tilbageflyttes pt. til afdelingen efter 6 timer, (dog min. to timer efter sidste behov for blodtrykssænkende behandling), hvor han fortsat observeres i henhold til PRI-dokument vedrørende dette:

Sygepleje til patienter ved trombendarterektomi af arteria carotis

Der foretages måling af BT, puls, iltsaturation samt observation for neurologiske udfaldssymptomer og for blødning/hæmatom. Hvis systolisk BT er højere end det af operatøren angivne, gives Trandate i henhold til følgende retningslinje:

Inj Trandate 10 mg pn. Hvis det er nødvendigt at anvende 3. dosis Trandate, suppleres denne med Caps. Adalat 10 mg po. Trandate har max effekt efter 5 minutter og Caps. Adalat efter ca. en time. 

Trandate kan i 10 mg’s doser gives på en gang.

Er ovenstående behandling ikke tilstrækkelig, konfereres der med anæstesiologisk T/V bagvagt kode 568 eller tlf. 61721 med henblik på behandling eller overflytning til TIA.

Højt blodtryk postoperativt giver risiko for hyperperfusionssyndrom (hjerneødem p.g.a. reduceret cerebral autoregulation). Symptomerne herpå er: initialt tiltagende hovedpine evt. stigende til cerebral sløring og neurologiske udfald.

Patienten kan ved ukompliceret forløb tilbageflyttes til sengeafdelingen efter min. 6 timer, hvis der er gået mindst to timer siden sidste behov for blodtrykssænkende behandling.

Udskrivelse

Hvis der har været komplikationsfrit postoperativt forløb, og blodtrykket ligger tilfredsstillende, kan patienten udskrives den følgende dag. Medmindre andet er ordineret fra Neurologisk Afdeling, eller patienten er i regelret AK-behandling, sættes patienten i dobbelt pladehæmmerbehandling med tbl. acetylsalicylsyre 75 mg x 1 og tbl. clopidogrel 75 mg x 1 i tre måneder. Efter tre måneder kan acetylsalicylsyre seponeres, og der fortsættes med tbl. clopidogrel i monoterapi.

Pt. tilbydes som hovedregel telefonisk efterkontrol efter tre måneder, medmindre der er særlige grunde til at ønske ambulant kontrol med fremmøde i ambulatoriet.

Indikatorer og tærskelværdier

På baggrund af de store multicenterstudier har det været muligt at identificere en række faktorer, der har betydning for naturhistorien. Det drejer sig bl.a. om patientens køn og alder, stenosegrad, symptom og tidsrum fra symptomdebut. For at kunne overskue disse ofte modsatrettede risikofaktorer, er der udviklet en model til hjælp ved prædiktion af den enkelte patients risiko uden operation.

Nedenstående tabel angiver risikoen for at få en apopleksi inden for 5 år for en patient med carotis stenose i medicinsk behandling.

Dette skal sammenholdes med den tilsvarende risiko for apopleksi ved en operation og i de følgende 5 år. Den sidste er relativ konstant 3-5% henholdsvis 1% per år - eller i alt knap 10%.

Patienter med mindre end 10% apopleksi risiko (markeret rød) vil således ikke have nogen gevinst ved operation.

Omvendt vil patienter med mere end 20% risiko for nye symptomer få denne risiko halveret ved en operation (markeret grøn).

I gruppen mellem 10 og 20% (markeret gul) vil der også være en gevinst ved operation, men mere beskeden og i nogle tilfælde marginal.

Er risikoen f. eks. 15% uden kirurgi, vil denne risiko blive reduceret til ca. 5%.

Referencer

1. Landsdækkende retningslinjer for karkirurgisk behandling af patienter med carotisstenose. Udgivet af Dansk Karkirurgisk Selskab 2018.

2. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998; 351: 1379-87.

3. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N.Engl.J Med. 1998; 339: 1415-25.