Epikriser fra Hjerte-Lungekirurgisk Afsnit

Formål

Instruks for udarbejdelse af epikriser i Hjerte-Lungekirurgisk Afsnit, Klinik Hjerte-Lunge, Aalborg Universitetshospital.

Definition af begreber

Epikrise: Et kort sammendrag af patientens sygehistorie og indlæggelse.

Beskrivelse

Overordnet gælder instruksen for udfærdigelse af epikriser på Aalborg Universitetshospital.

Epikrisen skal dikteres af den udskrivende læge samme dag som patienten er udskrevet. Når epikrisen er dannet skal bag-bagvagten signere i den elektroniske patientjournal og efterfølgende sender lægesekretæren epikrisen til egen læge via Edifactsystemet i AS400. Epikrisen skal være hos egen læge tre dage efter udskrivelsen.

Epikriser fra Hjerte-Lungekirurgisk Afsnit skal som minimum indeholde følgende punkter:

• • Indlæggelse:

• o Årsag til indlæggelsen.

• • Indlæggelsesmåde:

• o Akut eller planlagt.

• • Diagnosekoder:

• o Aktionsdiagnose (væsentligste årsag til kontakten)

• o Yderligere diagnoser (relevante yderligere diagnoser, der kan have betydning for den aktuelle kontakt)

• • Operationstype:

• o Der skal anføres, at patienten har gennemgået anførte operationer (alle operationer, som patienten har gennemgået vil automatisk bliver vedhæftet epikrisen når sekretærerne genererer epikrisen fra den elektroniske patientjournal).

• • Resumé og plan:

• o Kort resumé af forløbet under indlæggelsen, herunder væsentlige fund og behandling. Der anføres en kort behandlingsplan med oplysninger om ambulant kontrol og henvisninger til andre afdelinger.

• • Information til patienten:

• o Det skal anføres, hvilken information patienten har fået om indlæggelsesforløbet, herunder fund og behandling.

• • Information vedrørende eventuel blodtransfusion:

• o Oplysning om behandling med blod skal fremgå af epikrisen af hensyn til sent optrædende komplikationer (f.eks. tardiv hæmolyse og hepatitis).

• • Medicinafstemning og ordination ved udskrivelse:

• o Ved udskrivelse tages stilling til:

• • • • ▪ Hvilken medicin patienten skal have

      • ▪ Hvor længe ordinationen skal fortsætte

      • ▪ Genoptagelse af medicin, som er seponeret eller pauseret under indlæggelsen.

• o Aktuel medicinliste anføres i epikrisen ved udskrivelsen. Hvis der er ændret i patientens medicin skal følgende altid fremgå af epikrisen: Lægemidlernes betegnelse, indikation, lægemiddelform, styrke, dosis, doseringshyppighed samt behandlingsvarighed, begrundelse af eventuel ændring i medicinen og herunder seponering af medicin-

• o Det skal eksplicit dokumenteres i medicinmodulet OPUS, at medicinafstemning er foretaget. Dette gøres ved tryk på knappen ”medicinafstemning” i medicinmodulet OPUS. Herefter skal det under indlæggelsen suspenderede fælles medicinkort (FMK) frigives ved tryks på relevante knap i medicinmodulet.

• o Såfremt der ved udskrivelse/overflytning endnu ikke er fremkommet en medicinliste med patientens vanlige medicin på indlæggelsestidspunktet - og hvis der ikke er foretaget ændringer i patientens vanlige medicin eller i dele heraf – kan man anføre: ”Oplysninger om hjemmemedicin er for unøjagtige til at der kan foretages en medicinafstemning”, med angivelse af hvilke lægemidler det drejer sig om.