Behandling af den hypoterme patient
Formål
Afdelingen har siden 2004 haft en slags landsfunktion for rådgivning og hjælp til behandling af accidentelt hypoterme. Denne instruks bygger på de principper, vi benytter, som også er gennemgået i en artikel i Ugeskrift for Læger 2014 (1).
Definitioner
Hypotermi er i Europa defineret som kernetemperatur under 35oC. Flere steder i verden er den 36oC, hvilket i tilfælde af blødningsproblemer må betragtes som grænsen for hypotermi.
Klinisk sværhedsgrad
Let | Patienten er vågen (uanset hvor langt temperaturen er under 35oC) |
Moderat | Patienten er bevidstløs, og under 32oC. |
Svær | Patienten har hjertestop, og under 32oC. Grænsen på 32oC i de to alvorligste former er valgt med omhu. Man bliver næppe bevidstløs af hypotermi over 32oC, og det er under 32oC, at arytmier for alvor er farlige. |
Husk
Den bevidstløse og patienten med hjertestop kan fejle andet udover hypotermi. Førsteprioritet ved behandlingen er ABC og udredning, mens opvarmning er sekundært til ABC og evt. yderligere undersøgelser.
Behandling
Let hypotermi
Ingen intensiv terapi. Hvis temperaturen er under 32oC skal patienten EKG monitoreres. Patienten må gerne tage varmt bad, eller indtage varme drikke.
Moderat hypotermi
Førsteprioritet er ABC, med ilt og oftest intubation. Anlæg IKKE Swan-Ganz kateter, da dette vil kunne udløse ventrikelflimmer. PAS PÅ med medikamenter, reduceret dosis, og helst ikke noget under 30oC. Ved 30oC plejer minutvolumen at skulle være ca. halvdelen af normalt. Mistænk og udred konkurrerende lidelser udover hypotermi som årsag til bevidstløsheden. Ved behov for aktiv opvarmning, kan dette oftest gøres uden brug af ECC. Ofte har patienten kontraherede perifere kar, og man bør ikke varme aktivt på steder med tvivlsom cirkulation. Hvis der er god kapillær respons på truncus, kan man forsøge med varmluftsdyne her, mens ekstremiteterne blot indpakkes og isoleres, men man afventer langsom tilbagevenden af cirkulation.
I mere udtalt tilfælde anlægges bilaterale pleuradræn, så man kan opvarme centralt med isotonisk saltvand opvarmet til godt 40oC (2). Dette gøres dog kun hos patienter hvor man har skønnet at det er nødvendigt at intubere og behandle med respirator. Under nøje intensiv monitorering af EKG og blodtryk indhældes på skift ca. ½ liter opvarmet saltvand i pleurae. Vandet lades være i pleura et par minutter, hvor drænet afklemmes. Inden man hælder vand ind på modsatte side fjernes afklemningen.
Det tager lang tid at varme op, og blæretemperaturen øges ofte først efter 30-40 minutter. I takt med, at patienten varmes op bliver der behov for i.v. væske. Respiratorindstillingen skal tilpasses patientens stigende metobolisme, hvilket ne,mmest gøres ved at holde end-tidal CO2 i normalområdet. Det er sjældent nødvendigt at varme til mere end 35oC. Dog kan vedvarende blødningsproblemer hos traumepatienter indicere opvarmning til lidt over 36oC.
Svær hypotermi
Førsteprioritet er hjerte-lunge-redning (HLR).
Hvis patienten ikke har sikre dødstegn, dvs. ingen livstegn + p-kalium over 10 mmol/l, eller store læsioner eller forrådnelse, benyttes mobil ECC med lyskekanylering anlagt under fortsat hjertemassage. Hjertemassage er som hovedregel startet af andre, og et godt råd til rekvirenten er, at fortsætte til vi er fremme. Ofte vil de kunne mærke lyskepuls under hjertemassage, men der er risiko for at dette ophører i takt med, at patientens kar dilateres under den relativt dårlige perfusion. Derfor kan det være indiceret at give i.v. væske, f.eks. plasmaexpander, inden vi ankommer.
Patienten helt uden livstegn og med asystoli kan ikke genoplives hvis p-kalium er over 10 mmol/l (3, 4). Blodprøven tages bedst som a-punktur under hjertemassage. Der er desværre endnu ikke andre blodprøver der med sikkerhed kan afgøre om genoplivning er umulig (5, 6).
Lyskekanyleringen kan foregå ved kirurgisk åbning til karrene. Når karrene kan ses skal de ikke frilægges fra starten med bændler, da dette tager tid. Med punkturnål, under pause med HLR, ilægges guidewire i karret og HLR genoptages. Med Seldinger-teknik anlægges langt venekateter opført i vena cava, ofte størrelse 19-21 French, mens arteria femoralis kanyleres med et mindre kateter, oftest 15 - 17 French.
I visse tilfælde kan katetrene også anlægges ved perkutan teknik.
Ved traumepatienter gives ikke Heparin, mens vi ved ikke-kendt traume foreslår 5000 i.e. ufraktioneret Heparin.
Efter start på ECC stoppes HLR. Med den mobile heater-cooler tilkoblet, startes opvarmning med maksimal temperaturgradient på 10oC, og ikke til over 35oC. Respiratoren kører videre med lavt minutvolumen i form af normal TV og langsom frekvens, mens al justering af behovet for ventilation foregår via oxygenatoren. Det kan være en fordel at benytte PEEP på 5-10 cm på respiratoren, da dette fremmer det venøse afløb til ECC systemet. I tilfælde af ventrikelflimmer foretages DC ved temperatur over 28oC. Hvis patienten bevæger sig, må der gives medikamenter også under 30oC, hvor man ellers ikke anbefaler medikamenter.
Opvarmningen stoppes ved 34oC, og når patienten er stabil afvikles ECC.
I mange tilfælde vil det være ønskeligt med en CT skanning hurtigt i forløbet og dette kan godt lade sig gøre trods hjertestop, når bare der er anlagt ECC (7).
Det er en god idé at anlægge bændler omkring karrene, inden katetrene fjernes, og herefter suturere hullerne i karrene.
Under hele opvarmningsprocessen korrigeres ventilation og væskeindgift løbende i samråd med den stedlige anæstesiolog.
Det vil kunne være indiceret at holde patienten på 33-34oC i et døgn på samme vis som hos andre efter hjertestop.
Hvis patienten skal overflyttes til Hjerte-Lungekirurgisk Afdeling
Af og til kan vi modtage patienter, klassificerede til den moderate gruppe, fra andre sygehuse. En sådan patient bør have kvalificeret ledsagepersonale, og patienten børe være EKG monitoreret under overflytningen, ligesom patienten skal være pakket ind i isolerende materiale, men patienten bør ikke opvarmes aktivt under overflytningen.
Patienter i den svære gruppe er bedst tjent med, at vi rykker ud til det primære sygehus, se PRI vejledning om Udrykning med ECC Team (hypotermihold).
Efter udrykning og behandling på primært sygehus, kan det af og til være nødvendigt at overflytte patienten til en Thoraxkirurgisk Intensiv Afdeling. Det kan være til en hvilken som helst af de fire universitetshospitaler.
Udrykningsholdet tager kontakt til den relevante afdeling og følger patienten til afdelingen. For at arrangere denne transport tages kontakt til Nordjysk Vagtcentral, tlf. 70 23 75 14. De sørger for samarbejdet med ambulanceselskaber, Politi og Flyvevåbnet.
Referencer
1. Bjerregaard J, Kjaergaard B. [ABC ahead of rewarming in the treatment of accidental hypothermia]. Ugeskrift for laeger. 2014;176(1):64-7.
2. Kjaergaard B, Bach P. Warming of patients with accidental hypothermia using warm water pleural lavage. Resuscitation. 2006;68(2):203-7.
3. Brown DJ, Brugger H, Boyd J, Paal P. Accidental hypothermia. The New England journal of medicine. 2012;367(20):1930-8.
4. Kjaergaard B, Jakobsen LK, Nielsen C, Knudsen PJ, Kristensen SR, Larsson A. Low plasma potassium in deep hypothermic cardiac arrest indicates that cardiac arrest is secondary to hypothermia: a porcine study. Eur J Emerg Med. 2010;17(3):131-5.
5. Pasquier M, Rousson V, Darocha T, Bouzat P, Kosinski S, Sawamoto K, et al. Hypothermia outcome prediction after extracorporeal life support for hypothermic cardiac arrest patients: An external validation of the HOPE score. Resuscitation. 2019;139:321-8.
6. Wiberg S, Kjaergaard J, Kjaergaard B, Moller B, Nornberg B, Sorensen AM, et al. The biomarkers neuron-specific enolase and S100b measured the day following admission for severe accidental hypothermia have high predictive values for poor outcome. Resuscitation. 2017;121:49-53.
7. Kjaergaard B, Frost A, Rasmussen BS, Kruger K, Ravkilde J. Extra corporeal life support makes advanced radiologic examinations and cardiac interventions possible in patients with cardiac arrest. Resuscitation. 2011;82(5):623-6.
