Uveitis - Toksoplasmose

Introduktion

Definition:

Retinochoroiditis forårsaget af parasitten Toxoplasma gondii.

Synonymer:

Haresyge.

Den hyppigste årsag til posterior uveitis. Der kan være tale om primær infektion eller hyppigere reaktivering af tidligere infektion. Katten er primær vært for parasitten. Andre husdyr (køer, får etc.) og mennesker er sekundære værter. Smittevejen er gennem indtagelse af utilstrækkeligt varmepåvirket kød og mælk indeholdende cyster, eller ved accidentel forurening af madvarer med katteekskrementer. Endelig kan parasitten overføres transplacentalt ved systemisk toxoplasmose hos moderen under graviditeten.

Forekomst:

Mange danskere er seropositive for T.gondii tydende på tidligere, oftest subklinisk infektion. Asymptomatiske ardannelser i retina findes ikke helt sjældent ved rutineøjenundersøgelse. Reaktivering af tidligere infektion sker oftest i 20-30 års alderen, af og til senere.

Patientforløb

Patienten henvises fra skadestue, egen læge, vagtlæge eller praktiserende øjenlæge. Behandling og kontrol foregår ambulant. I enkelte tilfælde må patienten indlægges i forbindelse med behandlingens påbegyndelse.

Anamnese

Patienten bemærker typisk sløring af synet på det ene øje. Der er eventuelt symptomer på ledsagende anterior uveitis. Patienten kan af og til berette om tidligere lignende tilfælde.

Objektive fund

Sygdommen vil næsten altid i sit enkelte attak være unilateral.

• • Ældre chorioretinalt ar med ny randaktivitet i form af hvidlig retinal hævelse

• • Eventuel overliggende vitritis

• • Eventuelt let anterior uveitis med ciliær rødme og lysvej

• • Eventuelle ældre cikatricer i modsatte øje

Undersøgelsesprogram

Diagnosen stilles på det typiske kliniske billede.

Det kliniske billede dokumenteres om muligt med fundusfoto.

Antistoffer IgG og IgM mod toxoplasma gondii: Mange danskere er seropositive IgG uden tegn til øjensygdom, tydende på tidligere subklinisk infektion. Et sådant positivt svar er ikke diagnostisk. Et negativt IgG svar har værdi, idet man så endnu engang må overveje anden patologi. Positivt IgM har værdi og tyder på aktuel, erhvervet infektion.

Se evt laboratorievejledningen:

https://g13761.gael-config.net/QPulseDocumentServiceKM2/Documents.svc/documents/active/attachment?number=LAB-VEJL-57

Ved svære tilfælde af posterior uveitis kan man overveje intraokulær prøvetagning og PCR analyse.

Differentialdiagnoser

Infectiøs

• • Tuberculosis

• • Viral Retinitis (CMV, HSV, VZV)

• • Toxocariasis

• • Bartonella

• • Syphilis

• • Endophthalmitis

Autoimmune

• • Behcet's disease

• • Systemic autoimmune diseases

• • Retinal vasculitis

Behandlingsindikation er svær at afgrænse men generelt:

• • Læsion der involverer eller truer macula og/eller involverer det papillomakulære bundt

• • Læsion der truer eller involverer nervus opticus

• • Hvor der findes svær vitritis der nedsætter synet til 0,5 eller derunder, eller hvor makula ikke kan vurderes

• • Immunkompromiterede

Andre tilfælde kan ses an under tæt kontrol.

Prednisolon som monoterapi anbefales ikke.

Standardbehandling:

T. Pyrimetamin (Daraprim) 25 mg x 2 dgl. 1. dag: mætningsdosis 50 mg x 2

T. Sulfadiazin mætningsdosis 2 g efterfulgt af 1 g x 4 dgl.

T. Isovorin 7,5 mg 2 x ugentlig

T. Prednisolon 40 mg dgl. (evt. større startdosis (f.ex 1-2 mg/kg/dag) ved kraftig inflammation). Startes dagen efter antibiotikastart. Aftrapning under dække af antibiotika.

Prednisolon undlades hos immunkompromitterede patienter.

Pyrimetamin,sulfadiazin og Isovorin udleveres af os.

Gravide:

Konferer evt med gynækologisk afdeling.

T Daraprim 25 mg x 1, 1.dag: mætningsdosis 25 mg x 2 , ikke i første trimester ,da pyrimethamin har en lille risiko for at være teratogent.

T Sulfadiazin mætningsdosis efterfulgt af 750 mg fordelt på 3 doser (tabletterne er på 500 mg med delekærv).

T. Isovorin 7,5 mg 2 x ugentlig

T. Prednisolon 40 mg dgl. (evt. større startdosis (f.ex 1-2 mg/kg/dag) ved kraftig inflammation). Startes dagen efter antibiotikastart. Aftrapning under dække af antibiotika.

Alternativt kan til gravide anvendes spiramycin 1 g x 3 men er ikke så effektivt som kombinationsbehandlingen. Kræver ansøgning om enkeltudleveringstilladelse.

Børn:

• • Sygehusapotek kontaktes, miksturer kan fremstilles med kort varsel ved bestilling i åbningstiden.

• • Pyrimethamin mikstur (1mg/ml) 100 ml
  Bolus 2 mg/kg, herefter 1 mg/kg max 25 mg/dag
  Sulfadiazin mikstur (50 mg/ml) 100 ml
  50-100 mg/kg/dag fordelt på 2 doser
  Folinsyre (Leukovorin) tabletter á 15 mg
  7,5 mg 2 gange per uge

• • Doseringen bør ikke overstige voksendosis

• • Se også børneafdelingens instruks - Toksoplasmose, kongenit

Ekstraordinær behandling:

Hvis der af én eller anden grund ikke kan gives standardbehandling (f.eks. på grund af allergi eller bivirkninger), kan forskellige andre muligheder overvejes:

Clindamycin (Dalacin) som second line : 300 mg x 4 dagligt i 3-4 uger optimalt kombineret med Pyrimethamin eller Azithromycin

eller

Tbl. Sulfamethoxazol/trimethoprim (400 mg/80 mg) x 2 dgl også 3-4 uger.

Eller andre herunder atovaquon (Wellvone) og azitromycin. Konferer evt med uveitlæge, før en sådan behandling sættes i værk.

Bivirkninger og forholdsregler:

Pyrimetamin og Sulfadiazin virker hæmmende på knoglemarvens dannelse af blodceller.

Der skal derfor i forbindelse med behandlingens begyndelse og herefter 1 x ugentlig tages følgende blodprøver: Hgb, leukocytter + differentialtælling, trombocytter, kretinin, basiske fosfataser og ALAT (blodprøverne findes samlet i Labka som methotrexat/azathioprin-profil). Der gives folininsyre for at modvirke knoglemarvpåvirkningen. Der må ikke gives folinsyre, idet dette kompromitterer medicinens virkning på parasitten.

Sulfadiazin kan udfældes som krystaller i nyrerne. Patienten skal instrueres i at drikke rigeligt, minimum 3 liter dgl.

Sulfadiazin kan ofte give anledning til allergisk hududslet. I så fald seponeres sulfadiazin og der ordineres antihistamintabletter, men man skal fortsætte med den øvrige behandling.

Behandlingsvarighed:

Generelt 4 uger, men behandlingen kan i specielle tilfælde udstrækkes til 6-8 uger. I tilfælde med faldende hæmatologiske parametre rådføres med uveitansvarlig overlæge. Evt. fordobles dosis af folininsyre. Prednisolon søges udtrappet inden ophør af den øvrige behandling.

Komplikationer

Selv behandlet okulær toxoplasmose kan give anledning til svære atrofiske forandringer i retina eller synsnerve med synsnedsættelse til følge. I lettere tilfælde vil sequelae indskrænke sig til skotomdannelse. Efter vitritis kan der persistere generende corpusuklarheder.

Kontrol

Patienterne kontrolleres i ambulatoriet af den primært modtagende læge. Der kan konfereres med overlæge Søren Malling, afdelingslæge Anne Kirstine Pedersen eller afdelingslæge Ligor P Kiruparajan.

Litteratur

Stephen Foster – Albert T Vitale: Diagnosis & Treatment of uveitis kapitel 35(Second Edition 2013)

Jones NP

Uveitis. An Illustrated Manual

Oxford, Butterworth-Heinemann 1998

Nussenblatt RP, Whitcup SM, Palestine AG

Uveitis. Fundamentals and Clinical Practice (2nd edn.)

St. Louis, Mosby 1996

O´Brien JM, Albert DM, Foster CS. Anterior Uveitis

In:

Albert DM, Jakobiec FA (Eds)

Principles and Practice of Ophthalmology

WB Saunders, Philadelphia 1994: pp. 407-422

Mistanke om toksoplasmose under graviditet , Ugeskr Læger 2020;182:V05190328

Se evt også Glostrups instruks:

http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&unid=XC1257EE3003A6472C1257E3F002907DB&dbpath=/VIP/Redaktoer/1301G3.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g

Registrering

Mulige aktionsdiagnoser:

Obligatorisk +diagnose:

Mulige procedurekoder:

I tilfælde af bivirkninger af medicinen kan blandt andre følgende komme på tale som B-diagnoser:

Hvis der er anført en B-diagnose om medicinbivirkning, bør der som +diagnose anføres ATC-koden for det pågældende præparat, f.eks.:

Links

"Statens Seruminstituts oversigt over toxoplasmose": http://www.ssi.dk/sw5733.asp

       Revideret 17.5.2021

       Søren Malling