Blødende gastroduodenalt ulcus

Patienter med gastrointestinal blødning (hæmatemese, melæna eller uforklaret hæmoglobinfald) skal omgående ses af vagthavende reservelæge og om nødvendigt tillige af bagvagten. Ved cirkulatorisk påvirkning etableres 2 store, velfungerende i.v. adgange. Der tages Hgb, Type, Bac-test, elektrolytter, kreatinin, carbamid, levertal, INR, APTT og trombocytter. Ved mistanke om oesofagus varicer – se klinisk vejledning.

Kredsløbspåvirkede (BT<100 og puls>100) skal bringes ud af kredsløbspåvirkning/chok indenfor max. 60 minutter

Følgende patienter skal observeres intensivt og overføres til RIMA.

1. 1. Cirkulatorisk påvirkning (systolisk BT ≤ 100 og puls ≥ 100)

2. 2. Rød hæmatemese (frisk blod eller koagler) eller frisk bødning pr. rectum (hæmatokesi)

3. 3. Hæmatemese OG melæna

Overflytningen er med henblik på intensiv observation, cirkulatorisk genopretning og optransfundering til hæmoglobin omkring 5. Disse patienter meldes umiddelbart til operationsgangen og gastroskoperes evt. koloskoperes på første ledige leje.

Ikke kredsløbspåvirkede skal skoperes < 24 timer efter indlæggelsen/tidspunkt for beslutning om skopi

Patienter uden hæmodynamisk påvirkning med kaffegrums hæmatemese eller melæna og med en eller flere af følgende risikofaktorer går til gastroskopi næste dag i dagtiden.

1. 1. Hæmoglobin < 6 mmol/l

1. 4. Alder > 60 år

2. 5. Medicinsk komorbiditet (hjerte-, lunge-, lever-, diabetes- eller malign sygdom)

Planlagt endoskopi indenfor 48 timer efter ankomst

Patienter uden hæmodynamisk påvirkning med kaffegrums hæmatemese eller melæna eller mistænkt for GI blødning uden risikofaktorer.

Endoskopisk diagnostik

Ulcus størrelse og beliggenhed skal dokumenteres i journalen. Ulcus klassificeres efter Forrest, og dette SKAL også fremgå af journalnotatet, både som dokumentation og men også som indikation for valget af behandling:

Endoskopisk terapi

(Kun Forrest Ia,Ib,IIa og IIb)

Sprøjtende blødning, sivende blødning og synligt kar behandles med kombination af injektion af adrenalin saltvand, oftest mindst 20 ml!! (1 mg i 100 ml isoton Nacl) og efterfølgende koaptiv behandling med Heat-probe. DET ER VIGTIGT, at der anvendes både injektion og termisk metode. Ved fastsiddende koagel injiceres adrenalin saltvand ved basis, hvorefter koaglet fjernes. Dernæst foretages el-koagulation med Heat-probe. Det anbefales ikke at benytte klips til blødende duodenale ulcere. Kan man ikke opnå overblik på grund af store mængder blod eller koagler i ventriklen, udføres lavage med stor aspirationssonde og vand – i enkelte tilfælde er det nødvendigt at udføre lavage 2 gange for at opnå det fornødne overblik. Ved Forrest II c og III er der ingen dokumenterbar gevinst ved at behandle.

Mallory-Weiss- og Dieulafoy læsioner behandles bedst med injektions terapi, evt. også med påsætning af klips efter hæmostase er opnået.

Vaskulære malformationer f.eks. blødende GAVE (Gastric antral vascular ectasia) kan behandles med Argon-plasma koagulation.

HUSK helicobacter test ved den primære endoskopi.

Syresekretionshæmning

Ved pH < 6 fremmes pepsins opløsning af koagler og trombocytaggregationen hæmmes. Højdosis PPI har i Cochrane-review vist at reducere reblødning med 43% og kirurgi med 35%. Pt. med Forrest Ia, Ib, IIa og IIb behandles med i.v. inj. Pantoloc bolus 80 mg efterfulgt af 8 mg i timen i 72 timer.

Alle pt. med blødende ulcus behandles med 4 ugers peroral PPI i form af Pantoprazol 40 mg x 2 eller billigste PPI behandling. Se nedenfor for ækvipotente doser.

Husk ambulant kontrolgastroskopi af patienter med ventrikelulcera.

Observation efter endoskopisk terapi og reblødning

Patienter med høj reblødningsrisiko – Forest Ia, Ib, IIa og IIb - observeres 24 timer på RIMA efter skopien. Ved reblødning efter primær endoskopisk hæmostase foretages straks fornyet endoskopisk behandling. Hvis det ikke er muligt at standse reblødningen endoskopisk, foretages operativ behandling med gennemstikning af a. gastroduodenale, eller såfremt pt.s tilstand tillader at afvente muligheden for det coiling i rtg. afdelingen.

Efter 24 timers hæmostase kan pt. flyttes til stamafdeling.

Vedr. Helicobacter

1. 1. Hvis ureasetest er positiv, skal der gives eradikationsbehandling i forbindelse med den første af 4 ugers behandling, og patienterne skal ved udskrivelsen informeres om at gå til egen læge mhp. Breathtest for Hp 4 uger efter afsluttet behandling.

1. 2. Hvis patienten har haft pågående blødning ved endoskopien, skal der ikke tages ureasetest, da der vil være en del falsk positive tests. I disse tilfælde skal patienten ved udskrivelsen informeres om at gå til egen læge mhp. Breathtest for Hp 4 uger efter afsluttet behandling.