Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Blødende gastroduodenalt ulcus

 

Patienter med gastrointestinal blødning (hæmatemese, melæna eller uforklaret hæmoglobinfald) skal omgående ses af vagthavende reservelæge og om nødvendigt tillige af bagvagten. Ved cirkulatorisk påvirkning etableres 2 store, velfungerende i.v. adgange. Der tages Hgb, Type, Bac-test, elektrolytter, kreatinin, carbamid, levertal, INR, APTT og trombocytter. Ved mistanke om oesofagus varicer – se klinisk vejledning.

Afdelingen deltager i Det nationale Indikator projekt (NIP) og er forpligtiget til at følge anbefalingerne derfra (se indikatorer og standarder mv. på www.nip.dk og www.rkkp.dk).

 

HUSK at udfylde NIP-skema.

 

Kredsløbspåvirkede (BT<100 og puls>100) skal bringes ud af kredsløbspåvirkning/chok indenfor max. 60 minutter
(Standard mindst 90% af pt.)

 

Følgende patienter skal observeres intensivt og overføres til RIMA.

  1. 1. Cirkulatorisk påvirkning (systolisk BT ≤ 100 og puls ≥ 100)

  2. 2. Rød hæmatemese (frisk blod eller koagler) eller frisk bødning pr. rectum (hæmatokesi)

  3. 3. Hæmatemese OG melæna

 

Overflytningen er med henblik på intensiv observation, cirkulatorisk genopretning og optransfundering til hæmoglobin omkring 5. Disse patienter meldes umiddelbart til operationsgangen og gastroskoperes evt. koloskoperes på første ledige leje.

 

Ikke kredsløbspåvirkede skal skoperes < 24 timer efter indlæggelsen/tidspunkt for beslutning om skopi

(Standard mindst 85% af pt.)

 

Patienter uden hæmodynamisk påvirkning med kaffegrums hæmatemese eller melæna og med en eller flere af følgende risikofaktorer går til gastroskopi næste dag i dagtiden.

  1. 4. Hæmoglobin < 6 mmol/l

  1. 5. Alder > 60 år

  2. 6. Medicinsk komorbiditet (hjerte-, lunge-, lever-, diabetes- eller malign sygdom)

 

Planlagt endoskopi indenfor 48 timer efter ankomst

(Standard mindst 80% af pt.)

 

Patienter uden hæmodynamisk påvirkning med kaffegrums hæmatemese eller melæna eller mistænkt for GI blødning uden risikofaktorer.

 

Endoskopisk diagnostik

Ulcus størrelse og beliggenhed skal dokumenteres i journalen. Ulcus klassificeres efter Forrest, og dette SKAL også fremgå af journalnotatet, både som dokumentation og men også som indikation for valget af behandling:

 

Forrest klassifikation Tegn Reblødning %

Ia

Sprøjtende blødning

 

55

Ib

Sivende blødning

IIa

Synligt kar

43

IIb

Fastsiddende koagel

22

IIc

Sort prik (flat spot)

10

III

Fibrinbelagt sår

5

 

Endoskopisk terapi
(Kun Forrest Ia,Ib,IIa og IIb)

 

Sprøjtende blødning, sivende blødning og synligt kar behandles med kombination af injektion af adrenalin saltvand, oftest mindst 20 ml!! (1 mg i 100 ml isoton Nacl) og efterfølgende koaptiv behandling med Heat-probe. DET ER VIGTIG, at der anvendes både injektion og termisk metode. Ved fastsiddende koagel injiceres adrenalin saltvand ved basis, hvorefter koaglet fjernes med slynge. Dernæst foretages el-koagulation med Heat-probe. I særlige tilfælde kan man benytte klips til hæmostase, såfremt man er fortrolig med teknikken. Kan man ikke opnå overblik på grund af store mængder blod eller koagler i ventriklen, udføres lavage med stor apirationssonde og vand – i enkelte tilfælde er det nødvendigt at udføre lavage 2 gange for at opnå det fornødne overblik. Ved Forrest II c og III er der ingen dokumenterbar gevinst ved at behandle.

 

Mallory-Weiss- og Dieulafoy læsioner behandles bedst med injektions terapi, evt. også med påsætning af klips efter hæmostase er opnået (disse ptt. skal ikke NIP-registreres).

 

Vaskulære malformationer f.eks. blødende GAVE (Gastric antral vascular ectasia) kan behandles med Argon-plasma koagulation (disse ptt. skal ikke NIP-registreres).

 

HUSK helicobacter test ved den primære endoskopi.

 

Syresekretionshæmning

Ved pH < 6 fremmes pepsins opløsning af koagler og trombocytaggregationen hæmmes. Højdosis PPI har i Cochrane-review vist at reducere reblødning med 43% og kirurgi med 35%. Pt. med Forrest Ia, Ib, IIa og IIb behandles med i.v. inj. Pantoloc bolus 80 mg efterfulgt af 8 mg i timen i 72 timer.

 

Alle pt. med blødende ulcus behandles med 4 ugers peroral PPI i form af Lanzoprazol 30 mg x 2 eller billigste PPI behandling. Se nedenfor for ækvipotente doser.

 

Husk ambulant kontrolgastroskopi af patienter med ventrikelulcera.

 

 

Ækvipotente doser af protonpumpehæmmere

Omeprazol

20 mg

Lanzoprazol

30 mg

Esomeprazol

20 mg

Pantoprazol

40 mg

Rabeprazol

20 mg

 

Observation efter endoskopisk terapi og reblødning

Patienter med høj reblødningsrisiko – Forest Ia, Ib, IIa og IIb - observeres 24 timer på RIMA efter skopien. Ved reblødning efter primær endoskopisk hæmostase foretages straks fornyet endoskopisk behandling. Hvis det ikke er muligt at standse reblødningen endoskopisk, foretages operativ behandling med gennemstikning af a. gastroduodenale, eller såfremt pt.s tilstand tillader at afvente muligheden for det coiling i rtg. afdelingen.

Efter 24 timers hæmostase kan pt. flyttes til stamafdeling.

 

Vedr. Helicobacter
  1. 1. Hvis ureasetest er positiv, skal der gives eradikationsbehandling i forbindelse med den første af 4 ugers behandling, og patienterne skal ved udskrivelsen informeres om at gå til egen læge mhp. Breathtest for Hp 4 uger efter afsluttet behandling.

 

  1. 2. Hvis patienten har haft pågående blødning ved endoskopien, skal der ikke tages ureasetest, da der vil være en del falsk positive tests. I disse tilfælde skal patienten ved udskrivelsen informeres om at gå til egen læge mhp. Breathtest for Hp 4 uger efter afsluttet behandling.