Formål

At sikre evidensbaserede anbefalinger og standarder overholdes i forbindelse med udredning, behandling, kontrol og rehabilitering af patienter med mistænkt eller påvist DVT. Anbefalingerne er udarbejdet med udgangspunkt i gældende kliniske instrukser fra Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH) samt Dansk Cardiologisk Selskab (DCS).

Dokumentet beskriver ligeledes opgavefordeling mellem faggrupper på hjertemedicinsk afdeling 202, i forbindelse med udredning og behandling af DVT

Definition af begreber

DVT:Dyb venøs trombose, altså trombedannelse i én eller flere dybe ekstremitetsventer, oftest lokalisret til underekstremiteter med risiko for okklusion eller lungeemboli (LE).

VTE:Venøs tromboemboli, er en fælles betegnelse for DVT og LE.

LMH:Lavmolekylær heparin.

PTS:Posttrombotisk syndrom.

Beskrivelse

Trombeudvikling i de dybe vener optræder hyppigst på underekstremiteterne i form af:

• • Distal DVT (isoleret crusvenetrombose) og eller

• • Proksimal DVT (trombe i vena poplitea med eller uden trombe i femoralvenerne)

• • Bækkenvenerne kan være medinddragede.

I sjældne tilfælde ses overekstremitetstrombose, hvilket altid kræver nærmere undersøgelse mhp. sygdomsproces i apertura thoracis superior eller intratorakalt.

Symptomer

Varierende fra asymptomatisk til kombinationer af hævelse, spænding, uro, let rødme og smerter i ekstremiteten. Objektivt findes evt. ømhed ved palpation langs karskeden, omfangsforøgelse, øget hudtemperatur, ødem og øget superficiel venetegning.

Risikofaktorer

Immobilisation (medicinsk som kirurgisk), operation, stigende alder, p-piller, graviditet og puerperium, cancer, kemoterapi, recidiverende VTE, forskellige arvelige og erhvervede koagulationsforstyrrelser, intravenøse katetre, rygning, adipositas.

Differentialdiagnoser

Arteriel insufficiens, Bakers cyste, erysipelas, fibersprængning eller muskelhæmatom, venøs stase grundet tumor kompression og hjerteinsufficiens.

Henvisning og visitering

Ved klinisk mistanke om DVT, og det samtidig vurderes at patienten kan indgå i et ambulant forløb, ringer praktiserende læge eller vagtlæge til koordinerende sygeplejerske på hjertemedicinsk afsnit 202A på tlf. 97640839.

I dagtid på hverdage mellem kl. 8 og 15.30, visiteres patienten til Samme Dags Udredning (SDU) på afsnit 202B. Aften, nat, weekends og helligdage visiteres patienten til 202A.

Kan patienten ikke indgå i et ambulant forløb, indlægges patienten på afsnit 404 og evt. udredning for DVT udføres i hjertemedicinsk regi.

Koordinerende sygeplejerske

Modtager patientdata, melder patient til SDU og informerer sekretær om at oprette ambulant forløb.

Sekretær

Opretter ambulantforløb og booker patient til SDU-spor i dag tid på hverdage.

Sygeplejefaglige kompetencer og opgaver

Sygeplejersker i hjertemedicinsk afdeling har efter oplæring og undervisning udvidede kompetencer til;

• - Måling og vurdering af POCT D-dimer.

• - Objektiv og klinisk vurdering af den involverede ekstremitet.

• - At vurdere den kliniske sandsynlighed for DVT ud fra Wells’ DVT score og resultat af D-dimer.

• - At henvise til ultralydsscanning (UL).

• - At vurdere indikation for, og opstarte NOAK behandling ved positiv D-dimer og/eller høj klinisk mistanke om DVT, i de tilfælde hvor det ikke er muligt at få diagnosen verificeret ved ultralydsscanning før næste dag jf. rammeordinationer for afsnit 202.

• - At tage mål til og opstarte behandling med kompressionsstrømpe.

• - Henvise til rehabilitering for LE og DVT

Lægefaglige opgaver

I udredningsforløbet har kardiologisk læge følgende opgaver;

• - Vurdere/tilse alle patienter med mistænkt overekstremitetstrombose.

• - Agere som sparringspartner for kardiologisk sygeplejerske.

  • o Ved klinisk mistanke om LE tager sygeplejersken EKG og konfererer med læge i SDU i dag tid på hverdage. Øvrig tid kontaktes kardiologisk bagvagt.

• - At tage stilling til midlertidig AK behandling forud for UL skanning i de tilfælde hvor der er forhøjet blødningsrisiko, lever og/eller nyre påvirkning samt evt. medicininteraktion.

  • o Hos gravide eller patienter med cancer (eller i aktivt udredningsforløb herfor), skal der altid lægefagligt tages stilling til AK behandling.

Ved verificeret DVT eller superficiel venøs trombose har kardiologisk læge følgende opgaver;

• - Tage stilling til behandling, varighed samt ordinationen heraf.

• - Vurdere behovet for trombofiliudredning.

• - Træffe beslutning om efterbehandling, evt. udredning og kontrol.

• - Vurdere behovet for evt. lokal kateterbaseret trombolyse.

• - Ud fra anamnese, objektivundersøgelse, biokemi, evt. RTG thorax samt cancermarkører (PSA, CA125) at vurdere behovet for malignitetsudredning (er dog ikke aktuel hvis der forekommer en sikker temporær årsag).

Udredning

Ved modtagelse af patient i SDU eller på 202A skal kardiologisk sygeplejerske;

• • Optage anamnese

• • Lave klinisk vurdering af den involverede ekstremitet inkl. Wells’ score der dokumenteres i NordEPJ.

• • Lave en generel klinisk vurdering af patienten mhp. at fange en evt. LE. Typiske kliniske fund er hypoksi og sinustakykardi.

  • o Symptomer kan være; åndenød, hoste, hjertebanken, synkope/nærsynkope, brystsmerter og/eller hæmoptyse.

• • Måle D-dimer (efter kursus)

• • Lave henvisning til UL og evt. tage telefonisk kontakt til rtg. Patienten kommer altid retur til SDU efter ultralyd mhp svar.

Arbejdsark (bilag) kan med fordel bruges som hjælperedskab i forbindelse med udredningen.

Ved positiv D-dimer og/eller høj klinisk mistanke

• • Ved positiv D-dimer og/eller intermediær/høj klinisk sandsynlighed med Wells’s score ≥ 1, laves en intern akut henvisning til Ultralyd i NordEPJ. Der er præbookede tider på hverdage der kan benyttes.

• • Fremkommer patienten med forhøjet D-dimer og/eller intermediær/høj klinisk sandsynlighed med Wells’s score ≥ 1, hvor det ikke er muligt at få verificeret diagnosen DVT ved UL samme dag, opstarter sygeplejersken AK-behandling efter vurdering af blødningsrisiko, nyrefunktion og evt. medicininteraktioner, med enten;

• o Tbl. Xarelto 15 mg. 1 tbl til indtagelse med det samme (sammen med mad), samt 1-2 tabletter der gives med patienten hjem til indtagelse efter ca. 12 timer og evt. til den efterfølgende morgen.

Eller

• o Tbl. Eliquis 5 mg. 2 tbl til indtagelse med det samme samt 2-4 tabletter der gives med patienten hjem til indtagelse efter ca. 12 timer og evt. til den efterfølgende morgen.

Se Rammeordinationer for sygeplejersker på sengeafsnit for Hjerte, Lunge og Hormonsygdomme (rn.dk)

Ved negativ D-dimer

Hvis D-dimer er negativ og Wells score er = 0, så er der ikke indikation for diagnostisk undersøgelse ved UL. Patient opfordres til at gå til egen læge for at få udredt anden årsag til ubehag. Patienten skal informeres om at reagere og kontakte læge, såfremt smerten og/eller hævelsen trækker op til knæniveau. Herved foretages proceduren forfra.

Hvis D-dimer er negativ og Wells score er ≥ 1 bør patienten henvises til ultralyd.

Ved negativ Ultralyd

Hvis D-dimer var forhøjet, og der var klinisk mistanke (Wells score ≥ 1), men første UL ikke verificerer DVT, tilbydes patienten en re-UL efter ca. en uge. Patienten informeres om at reagere og henvende sig til læge ved åndenød eller forværret symptomer.

Hvis UL viser superficiel venøs trombose, tidligere kaldet superficiel tromboflebit, i underekstremiteten så afhænger behandlingen af lokalisation og udbredning.

• • Ved superficiel venøs trombose over knæniveau hvor ultralydsscanning viser trombe >5 cm lang og/eller trombens proksimale afgrænsning er <3 cm fra den saphenofemorale overgang behandles med;

• o Tbl. Xarelto 10 mg x 1 dagligt i 6 uger

Eller

• o Inj. Arixtra 2,5 mg s.c. x 1 dagligt i 6 uger

Og

• o Kompressionsstrømper

• • Øvrige superficielle venøse tromboser, inklusive på overekstremiteten, behandles som udgangspunkt blot med smertestillende medicin samt evt. hirudoid-creme og kompressionsstrømpe, men lavdosis NOAK kan efter klinisk skøn evt. tillægges i få uger.

Ved verificeret DVT

• • Ved mistanke om lungeemboli kontaktes kardiologisk bagvagt, og der foretages CT thorax og evt. EKKO.

• • Der tages DVT blodprøver (DVT pakke i Labka). For mænd tages desuden PSA. (PSA svaret skal gå til egen læge).

• • Kard.læge tager stilling til om der skal foretages udredning for årsagen til DVT.

• • Ud fra anamnese, objektivundersøgelse, biokemi, evt. RTG thorax samt cancermarkører (PSA, CA125) at vurdere behovet for malignitetsudredning (er dog ikke aktuel hvis der forekommer en sikker temporær årsag).

• • Evt. “trombofiliudredning” (se under afsnittet ”Trombofiliudredning”).

Trombofiliudredning

Udredning for trombofili anbefales til udvalgte patienter med VTE for at vurdere risiko for recidiv og evt. indikation for langvarig AK-behandling. Udredningen bør ikke ske i den akutte VTE-fase, men efter 3-6 måneders AK behandling.

Trombofili udredning overvejes ved:

• • Idiopatisk (uprovokeret) DVT ved alder <50 år

• • 2 eller flere idiopatiske DVT’er

• • Atypisk lokalisation af DVT (overekstremitet, vena porta etc.) hvis der ikke er anden forklaring

• • Forekomst af førstegradsslægtninge med trombovenøs sygdom (LE/DVT)

• • DVT/LE under graviditet, under østrogenbehandling (p-piller) eller hos kvinder med spontane aborter

Blodprøverne bestilles som en fælles profil i LABKA (Hj-Trombofiliudredning), de tages på Regionshospital Hjørring forudgået af pausering med AK behandling. Analyserne udføres på Koagulationslaboratoriet, Aalborg Universitetshospital.

Pausering af AK behandling forud for trombofiliudredning:

Marevan; Blodprøver tages inden opstart eller efter 2 ugers pausering, evt. under bridging med LMH.

Marcoumar:Blodprøver tages inden opstart eller efter 3 ugers pausering, evt. under bridging med LMH.

NOAK;48 timers pausering.

LMH;24 timers pausering

Svaret på trombofili blodprøverne lægges til ordinerede læge. VTE-patienter med abnorme trombofili blodprøver kan henvises til opfølgende rådgivning i Trombosecenteret, Aalborg universitetshospital.

Behandling

Antikoagulationsbehandling – altid lægelig ordination

Primært anvendes:

Tbl. Xarelto 15 mg x 2 i 3 uger, herefter 20 mg dagligt.

• - Ved eGFR 15-49 ml/min; 15 mg x 2 dagligt i 3 uger, herefter 15-20 mg dagligt (lægelig vurdering).

• - Ved eGFR < 15 ml/min er Xarelto kontraindiceret

Eller

Tbl. Eliquis 10 mg x 2 i 7 dage, herefter 5 mg x 2 dagligt.

• - Ved eGFR 15-30 ml/min; 2,5-5 mg x 2, (lægelig vurdering).

• - Ved eGFR <15 ml/min er Eliquis kontraindiceret

Ved kontraindikation mod ovenstående præparater:

Tbl. Marevan 2,5 mg. Opstartes under dække af LMH til INR er i niveau, dog mindst 5 døgn og 2 døgn hvor INR er i niveau. Dosis justeres ud fra INR målinger. Ved INR >1,5 måles daglig INR indtil LMH kan seponeres.

Hvis patienten er gravid eller ammende, benyttes følgende:

Inj. Fragmin 200 IE/kg legemsvægt s.c. x 1 dagligt eller 100 IE/kg legemsvægt s.c. x 2 dagligt. Dog maks

18.000 IE /døgnet.

• - Ved eGFR <20ml/min halveres dosis

• - LMH kan give trombocytopeni, hvorfor trombocyttal kontrolleres ved behandling udover 5-7 dage.

• - Hvis patienten er ammende kan man opstarte marevan.

Hvis patienten har cancer, benyttes følgende:

NOAK, se CAT_2020.pdf (dsth.dk)

Eller

Inj. Fragmin 200 IE/kg legemsvægt s.c. x 1 dagligt eller 100 IE/kg legemsvægt s.c. x 2 dagligt. Dog maks.

18.000 IE /døgnet i den første måned, herefter 150IE/kg.

• - Ved eGFR <20ml/min halveres dosis

• - LMH kan give trombocytopeni, hvorfor trombocyttal kontrolleres ved behandling udover 5-7 dage.

LMH udleveres til patienter med cancer og gravide jf. bekendtgørelse af vederlagsfri medicin Vederlagsfri udlevering af lavmolekylære hepariner - nødsituation (rn.dk)

Trombolyse

Ved store tromber i iliacakar (og evt. prox. v. femoralis) kan der i enkelte tilfælde være indikation for lokal kateterbaseret trombolyse. Lægefaglig beslutning om henvisning til Kolding skal tages akut, dog senest indenfor max. 14 dage, da en evt. lokal trombolyse skal gennemføres akut/subakut indenfor ca. 2 uger.

Der bør konfereres med karkirurgisk bagvagt, Karkirurgisk Center, Kolding Sygehus tlf. 76362000.

Patienter med mere udbredte centrale venetromboser og mistanke om phlegmasia cerolea dolens kan konfereres med karkirurgisk bagvagt efter behov.
 

Hvilke patienter kan henvises: Patienter med DVT proksimalt for v. poplitea (v.poplitea skal være fri). Alder 15-70 år. Symptomvarighed <14 dage.

Hvilke patienter skal ikke henvises: 

Tidligere ipsilateral DVT. Aktiv Cancer eller anden alvorlig sygdom med forventet levetid under 2 år. Jod-allergi. Høj risiko for blødning under trombolyse behandlingen.

Ved tvivl konfereres med Kar-Kirurgisk bagvagt, Kolding.

Kompressionsstrømper

Der bør anvendes en knælang gradueret kompressionsstrømpe med et ankeltryk på 30-40 mm Hg.

Den graduerede kompressionsstrømpe bør tages i brug hurtigst muligt, dog senest 3 uger efter DVT er diagnosticeret. Dette med henblik på at reducere risikoen for udvikling af PTS.

Den graduerede kompressionsstrømpe bør anvendes i dagtimerne, det vil sige fra patienten står op, og til sengetid.

Den graduerede kompressionsstrømpe bør anvendes i mindst 6 måneder efter diagnosticering af DVT. Ved symptomer på PTS i mindst 24 måneder (Individuel vurdering).

Obs. kompressionsstrømper kan være kontraindiceret til patienter med arteriel insufficiens og væskende

infektiøse sår. Man kan overveje at benytte kompressionsstrømper klasse I-II til at forebygge PTS.

Kompressionsstrømperne findes på Hjertemedicinsk afsnit 202, hvorfra andre medicinske afsnit kan rekvirere strømperne (evt. hjælp til måltagning).

Strømpen er holdbar i ½ år, hvorefter patienten skal have taget nye mål (benet er evt. mindre) til en ny strømpe, som de selv skal købe ved en bandagist.

Se Behandling med kompressionsstrømper, Trombosecenter Aalborg (rn.dk)

Information og materiale til patienten - sygeplejefagligt

Der informeres både skriftligt og mundtligt om den medicinske behandling. Der;

• - instrueres i brugen af valgt præparat

• - udleveres relevant skriftligt materiale om det valgte præparat

• - udlevere lommekort og evt. orangeskema

Ved LMH;

• - Informere om aftaler i forhold til udlevering af LMH, kanyleboks osv

• - Informeres om blodprøvetagning, tidspunkt og svar.

• - Oplære patienten i selvadministration brug af LMH Injektionsvejledning med Fragmin® (rn.dk)

Der informeres både skriftlig og mundtlig om dyb venøs trombose;

• - Udleveres patientpjece om DVT,

• - Gives mundtlig info. om symptomer, mestring af symptomer, det fremadrettede forløb

• - Information om rehabilitering

• - Smertestillende og evt. mulighed hjemmehjælp. Ved behov for hjemmehjælp tages kontakt til kommunen.

 Der udleveres knælange kompressionsstrømper til det syge ben, samt pjece og mundtlig info. herom.

• - Obs. Om patienten har arteriel insufficiens og væskende infektiøse sår i forhold til valg af kompressionsstrømpe.

Referencer

Behandlingsvejledning | Lungeemboli og dyb venetrombose (cardio.dk)

Overfladisk tromboflebit - Lægehåndbogen på sundhed.dk

Trombofiliretningslinje_Maj_2020_Web.pdf (dsth.dk)

Medicinrådets behandlingsvejledning vedrørende lægemidler til behandling af venøs tromboembolisme hos patienter med kræft – version 1.1 (medicinraadet.dk)

CAT_2020.pdf (dsth.dk)

03_GRAVID.pdf (dsth.dk)

Prandoni et al. Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-trombotic syndrome. Annals

of internal medicine 2004; vol141, 249-256.

Paul A. Kyrle, Sabine Eichinger. Deep vein thrombosis. Lancet, 2005;365:1163-74.

Steen E. Husted, Hans K. Nielsen. Dyb venøs trombose, epidemiologi, diagnose og behandling, Rationel

Farmakoterapi, NR. 1, Januar 2009.

Holger M. Sejersen, Hans K. Nielsen, Jacob P. Thyssen, Steen E. Husted. Dyb venøs trombose

epidemiologi, diagnose og behandling, Ugeskrift for læger 169/2, 8. Januar 2007, 109-111