Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Dyb venøs trombose (DVT) – Klinik Medicin, RHN

 

Formål

Sikre korrekt og ensartet udredning og behandling ved obs. DVT.

 

Definition af begreber

DVT: Dyb venøs trombose, trombedannelse i én eller flere dybe ekstremitetsvener oftest underekstremiteter med risiko for okklusion eller lungeemboli (LE).

VTE: Venøs tromboemboli, fællesbetegnelse for DVT og LE.

LMH: Lavmolekylær heparin.

 

Beskrivelse

Trombeudvikling i de dybe vener optræder hyppigst på underekstremiteterne i form af:

  • • Distal DVT (isoleret crusvenetrombose) og eller

  • • Proksimal DVT (trombe i vena poplitea med eller uden trombe i femoralvenerne)

  • • Bækkenvenerne kan være medinddragede.

 

I sjældne tilfælde ses overekstremitetstrombose, hvilket altid kræver nærmere undersøgelse mhp. sygdomsproces i apertura thoracis superior eller intratorakalt. Påvises ingen forklaring på overekstremitetstrombose er der indikation for trombofiliudredning.

 

Symptomer

Varierende fra asymptomatisk til kombinationer af hævelse, spænding, uro, let rødme og smerter i ekstremiteten. Objektivt. Evt. ømhed ved palpation langs karskeden, omfangsforøgelse, øget hudtemperatur, ødem og øget superficiel venetegning.

 

Risikofaktorer

Immobilisation (medicinsk som kirurgisk), operation, stigende alder, p-piller, graviditet og puerperium, cancer, kemoterapi, recidiverende VTE, forskellige arvelige og erhvervede koagulationsforstyrrelser, intravenøse katetre, rygning, adipositas.

 

Differentialdiagnoser

Arteriel insufficiens, bristet Bakers cyste, erysipelas, fibersprængning eller muskelhæmatom, venøs stase grundet tumor kompression og hjerteinsufficiens.

 

Henvisning og visitering

  1. 1. Henvisende læge ringer til kardiologisk koordinerende sygeplejerske på telefon 976-40839.

  2. 2. Kardiologisk koordinerende sygeplejerske uddelegerer opgaven med udredning til relevant personale i hjertemedicinsk afsnit 202.

 

Sygeplejerskerne i hjertemedicinsk afsnit har udvidede kompetencer til at vurdere sandsynligheden for DVT, henvise til ultralydsskanning, spørge ind til kontraindikationer ved blodfortyndende behandling og til at starte blodfortyndende behandling (jævnfør delegationsinstruks).

Hvis patienten kan indgå i et ambulant forløb, møder patienten direkte på hjertemedicinsk afsnit 202. Hvis ikke patienten kan være i et ambulant forløb, indlægges patienten på afsnit 404, og udredningen for evt. DVT udføres i hjertemedicinsk regi.

 

Udredning

Den kardiologiske sygeplejerske bruger arbejdsark i forbindelse med udredningen (se bilag).

Hvis patienten har åndenød og takykardi, er det vigtigt, at den kardiologisk sygeplejerske konfererer med kardiologisk bagvagt i forhold til at få diagnosticeret en evt. lungeemboli.

 

Ved positiv D-dimer og/eller høj klinisk mistanke

  • • Fremkommer patienten med forhøjet D-dimer hvor det ikke er muligt at få verificeret diagnosen DVT ved UL samme dag, gives der 1 tbl. 15 mg. Xarelto til indtagelse med det samme, samt 1 tbl. 15 mg. Xarelto med hjem til indtagelse ved sengetid og 1 tbl. 15 mg. Xarelto til den efterfølgende morgen.

Obs. Patienten skal vurderes i forhold til blødningsrisiko

  • • Der laves en intern akut henvisning i WebPas på alle patienter

  • • Den gældende plan for UL af DVT patienterne følges

  • • Patienten kommer til svar og plan efter UL i hjertemedicinsk afsnit 202.
     

Ved negativ D-dimer

  • • Hvis D-dimer er negativ og Wells score er lav (<1), så er der ikke indikation for diagnostisk undersøgelse ved UL. Patient opfordres til at gå til egen læge for at få udredt anden årsag til ubehag. Patienten skal informeres om at reagere og kontakte læge, såfremt smerten og/eller hævelsen trækker op til knæniveau. Herved foretages proceduren forfra.

  • • Hvis D-dimer er negativ men Wells score =3 eller >3, henvises patienten til UL.

  • • Hvis D-dimer er negativ og Wells score er intermediær 1-2, vurderes det af den kardiologiske sygeplejerske, om UL har relevans.

 

Ved negativ UL

  • • Hvis D-dimer var forhøjet, og der var klinisk mistanke (Wells), men første UL ikke verificerer DVT, tilbydes patienten en re-UL efter ca. en uge. Patienten informeres om at reagere og henvende sig til læge ved åndenød eller forværret symptomer.

  • • Hvis UL viser flebit i v. saphena magna, og det ligger indenfor 10 cm. før tilløb til iliaca, da sættes patienten i blodfortyndende behandling. Hvis det flebitiøse område ligger længere ude i v. saphena magna, kan det være nødvendigt med en re-UL for at afkræfte en evt. udvikling proksimalt. Lægen vurderer behovet.

  • • Ved påvist overfladisk flebit:

    • • Ved ødemdannelse kan det anbefales, at patienten bruger flystrømpe i 1-2 uger.

    • • NSAID salve kan have lokal lindrende effekt.

 

Undersøgelser ved verificeret DVT

  • • Ved mistanke om lungeemboli kontaktes kardiologisk bagvagt, og der foretages CT thorax og evt. ekkokardiografi.

  • • Der tages DVT blodprøver (DVT pakke i labka). For mænd tages desuden PSA (PSA svaret skal gå til egen læge).

  • • Egen læge står for udredning, i forhold til årsag til DVT.

  • • Der udføres ikke rutinemæssig screening mhp. cancer som årsag til DVT.

  • • Evt. “trombofiliudredning” (se under afsnittet ”Trombofiliudredning”).

 

Trombofiliudredning, bør udføres hos nedenstående grupper af patienter med DVT:

  • • Idiopatisk (uprovokeret) DVT ved alder <45 år

  • • 2 eller flere idiopatiske DVT’er

  • • Atypisk lokalisation af DVT (overekstremitet, vena porta etc.) hvis der ikke er anden forklaring

  • • Forekomst af førstegradsslægtninge med trombovenøs sygdom (lungeembolier/DVT)

  • • DVT under graviditet, under østrogenbehandling (p-piller) eller hos kvinder med spontane aborter

Blodprøverne kan bestilles som en fælles profil i LABKA (Hj-Trombofiliudredning). Analyserne udføres på Koagulationslaboratoriet, Aalborg Sygehus og skal tages før start på Marevan. Dette gælder ikke ved behandling med Xarelto:

 

  • • P-Antitrombin (enz.;lla) (AT-T)

  • • P-Antitrombin (enz.)

  • • DNA-F2-gen (20210G-A) (KF2-gen)

  • • DNA-F5-gen (ARG506GLN) (KF5-gen)

  • • P-beta2-Glykoprotein 1-Ab gruppe (B2GLP-1)

  • • P-Homocystein (Hcy)

  • • P-Lupus antikoagulans (Lup-ak)

  • • Protein C (aktiveret) resistens (PROT-CAR)

  • • P-Protein C (enz.) (Prot-C)

  • • P-Protein S frit (imm.)

 

Svaret på trombofili blodprøverne lægges til ordinerede læge.

DVT-patienter med abnorme trombofili blodprøver kan henvises til opfølgende rådgivning i Trombosecenteret, Aalborg universitetshospital.

 

Behandling

Blodfortyndende behandling startes (vigtigt at undersøge blødningsrisikoen inden start, se arbejdsark).

  • • AK-behandlingen med Xarelto 15 mg x 2 i 21 dage og herefter 20 mg x 1.
    Ved middelsvær nyreinsufficiens (GFR fra 15-40) er vedligeholdelsesdosis efter dag 21: 15 mg x 1.

  • Såfremt der er kontraindikation mod Xarelto, sættes patienten i behandling med Fragmin og Marevan. Patienten instrueres i, at der skal opfølges hos egen læge med INR-kontrol fra dag 5, og der gives undervisning i injektionsteknik, hvis det er relevant.

  • Såfremt patienten har aktiv cancer eller er gravid, er behandlingen Fragmin. Doseringen: 200 IE/kg, maks. 18.000 IE x 1 den første måned, herefter 150 IE/kg.

  • Desuden gælder:
    Til cancer patienter udleveres LMH (Fragmin) i henhold til bekendtgørelse om vederlagsfri medicin til særlige ikke-indlagte patientgrupper.
    LMH kan give anledning til trombocytopeni, hvorfor trombocyttallet kontrolleres ved behandling ud over 5-7 dage. Det anbefales at kontrollere trombocyttallet efter 1 og 4 uger og herefter kun ved klinisk mistanke om heparin-induceret trombocytopeni (HIT).

    • • Der informeres både skriftligt og mundtligt om behandlingen – specielt ved Marevan skal patienten informeres om forholdsregler ved sygdom, kost, alkohol, kosttilskud og naturlægemidler

    • • Der instrueres i brugen af præparatet

    • • Der udleveres lommekort/orangeskema osv.

    • • Hvis den blodfortyndende behandling er med LMH inj., instrueres patienten i brugen af denne. Ydermere lægges der en plan for, hvordan patienten får anskaffet flere sprøjter.

  • • Der udleveres patientpjece om DVT, samt mundtlig info.

  • • Spørg om behov for smertestillende og hjemmehjælp.

  • • Der udleveres knælange kompressionsstrømper til det syge ben, samt pjece og mundtlig info. herom (læs mere under afsnittet ”Generelt”).
    Obs. der gives ikke kompressionsstrømper til patienter med arteriel insufficiens og væskende infektiøse sår.

 

Generelt

Effekten af kompressionsstrømper til knæniveau, ved behandling af DVT, på risikoen for PTS er dokumenteret, og anvendes strømper med ankeltryk på 30-40 mmHg, kan PTS risikoen reduceres betydeligt (halveres). Kompressionsstrømper tages af om natten. Anbefalet behandlingsvarighed er mindst 2 år, længerevarende behandling ved tegn på PTS. Som hovedregel er en kort strømpe tilstrækkelig.

Kompressionsstrømperne findes på Hjertemedicinsk afsnit 202, hvorfra andre medicinske afsnit kan rekvirere strømperne (evt. hjælp til måltagning).

Strømpen er holdbar i ½ år, hvorefter patienten skal have taget nye mål (benet er evt. mindre) til en ny strømpe, som de selv skal købe ved en bandagist.
 

Kontraindikation mod brug af kompressionsstrømpe: Svær arteriel insufficiens, væskende inficerede sår.

Patienten mobiliseres til smerteniveau. Patienten informeres om, at det kan blive nødvendigt at tage smertestillende medicin, og her bruges primært Paracetamol.
 

Trombolyse/kirurgi

Patienter, der får diagnosticeret en dyb venetrombose medinddragende bækkenvenerne, bør umiddelbart konfereres med karkirurgisk bagvagt Karkirurgisk Center, Kolding Sygehus tlf. 76360000. Lidt afhængig af de perifere fund vil der være indikation for trombolytisk behandling i karkirurgisk regi. Patienter med mere udbredte centrale venetromboser og mistanke om phlegmasia cerolea dolens kan konfereres med karkirurgisk bagvagt efter behov.
 

Hvilke patienter kan henvises: Patienter med DVT proksimalt for v. poplitea (v.poplitea skal være fri). Alder 15-70 år. Symptomvarighed <14 dage.

Hvilke patienter skal ikke henvises: Tidligere ipsilateral DVT. Aktiv cancer eller anden alvorlig sygdom med forventet levetid under 2 år. Kateterbaseret intervention ikke kan gennemføres (teknisk, urolig pt, demens). Patienten tåler ikke jodholdig kontrast (allergi, nedsat nyrefunktion) eller heparin (allergi, tidl HIT). Høj risiko for blødning under trombolysebehandlingen (aktiv blødning eller kendt patologisk blødningstendens, kirurgi, fødsel, biopsi eller invasiv procedurer > 10 dage, gastroentestinal blødning <  3 mdr., svær lever og nyreinsufficiens, intracraniel/intraspinal tumor eller blødning eller tidl apopleksi, svær hypertension, thrombocytter <100 mia/l, spontan INR > 1,6, INR > 2 på grund af AK-beh. (Giv fytomenandion inden trombolysebehandlingen, terapeutisk dosis af lavmolekylært heparin for < 12 timer siden, behandling med ADP-receptorhæmmer (clopidogrel) < 7 dage.

 

Referencer