Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Tromboseprofylakse Abdominalkirurgisk Afsnit

 

1. Standard tromboseprofylakse

2. Vitamin-K antagonister (VKA)

3. Øvrige antitrombotika

4. Epidural blokade

 

1. Standard tromboseprofylakse

 

Tromboseprofylakse omfatter:

  • • Tidlig mobilisering

  • • Heparinderivat

  • • TED-strømper

 

Den præoperative vurdering omfatter:

  • • Procedurerelateret risiko for trombose/blødning

  • • Patientrelateret risiko for trombose/blødning.

  • • Og herunder forhold for patienter i antitrombotisk behandling.

 

Tromboseprofylakse tromboembolisk risikovurdering ved almen kirurgi

 

 

Patient

 

 

 

 

Indgreb

LAV RISIKO

MODERAT RISIKO

HØJ RISIKO

Ingen risikofaktorer

Alder > 40

P-piller

Immobilisering > 4 dage

BMI > 55

Cancer

Tidligere trombolisk event udover simpel DVT x 1

Atrieflimren med risikofaktorer*

Hjertepklapproteser*

Trombofili

* se afsnit nedenfor

LAV RISIKO

  • • Ikke neoplastik kirurgi

  • • Appendektomi

  • • Herniotomi

  • • Lap. galde

  • • Proctologiske indgreb hos ikke CIBD ptt.

 

 

 

LAV

 

 

 

MODERAT

 

 

 

MODERAT

MODERAT RISIKO

  • • Inflammatorisk tarmsygdom: CIBD

  • • Laparoskopi

 

MODERAT

 

 

MODRAT

 

 

HØJ

 

Cancerkirurgi

HØJ

HØJ

HØJ

 

 

Når den aktuelle patients risiko er besluttet i ovenstående skema fastlægges tromboseprofylaksen.

 

 

LAV RISIKO:

Ingen mekanisk eller farmakologisk tromboseprofylakse.

 

MODERAT RISIKO:

Innohep 4500 i.e. s.c. x1 dagl. med start 6 – 12 timer postoperativt (alternativt Fragmin 5000 i.e.).

 

HØJ RISIKO:

TED-strømper og Innohep 4500 i.e. s.c. x 1 dagl. med start 6 – 12 timer postoperativt (alternativt Fragmin 5000 i.e.) Varighed 1 uge.

 

 

Refererende til PRAB-rapporten 2011 fra Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase. DSTH-online applikation.

 

 

2. Vitamin-K antagonister (VKA)

 

 

Trombose risiko

Indikation for VKA-behandling

Mekaniske hjerteklapper

Atrieflimren

Venøs tromboemboli

 

 

 

 

Høj > 10%

  • • Nylig (<6 mdr. apopleksi eller TCI

  • • Alle mitralklapproteser

  • • Ældre (kugleventil eller enkelt vippeskive)

  • • Aortaklapproteser

  • • CHADS2-score på 4-6

  • • Nylig (<3 mdr.) apopleksi eller TCI

  • • Reumatisk hjerteklapsygdom

  • • Nylig (<3 mdr.) VTE

  • • Recidiverende VTE

  • • Trombofili – højrisikofaktorer fx mangel på antitrombin, protein C eller protein S, homocygot faktor V Leiden, lupusantikoagulans eller kombination af risikofaktorer

  • • Højmalign cancer

 

 

 

Moderat 5-10%

  • • Dobbelt vippeskive aortaklap + ≥ 1 af følgende risikofaktorer: Atrieflimren, tidl. apopleksi eller TCI, hypertension, diabetes, hjerteinsufficiens, alder ≥ 75 år

  • • CHADS2-score på 1-3

  • • VTE for 3-12 måneder siden

  • • Trombofili – lavrisikofakorer: fx heterozygot for faktor V Leiden eller protrombin G2021OA

  • • Lavmalign cancer

Lav < 5%

  • • Dobbelt vippeskive aortaklap uden supplerende risikofaktorer

  • • CHADS2-score på 0

  • • 1 tilfælde af VTE for > 12 mdr. siden og ingen supplerende risikofaktorer

 

 

 

Risikofaktorer ved atrieflimren

Score

 

Sum af score

Apopleksi-incidens

-

Ingen

0

0

1,9 (1,2-3,0)

C

Cardiel insufficiens

1

1

2,8 (2,0-3,8)

H

Hypertension

1

2

4,0 (3,1-5,1)

A

Alder > 75 år

1

3

5,9 (4,6-7,3)

D

Diabetes mellitus

1

4

8,5 (6,3-11,1)

S2

Stroke/TCI-anamnese

2

5

12,5 (8,2-17,5)

Sum af score:

 

6

18,2 (10,5-27,4)

 

 

Her gælder, at patienter med lav til moderat tromboserisiko skal modtage profylaksedosis med start 6 – 12 timer postoperativt: Fragmin 5000 i.e. s.c. x 1 dagl. (Innohep 4500 i.e.).

 

Kun patienter med høj tromboserisiko skal modtage Heparinbridging:

 

Ptt. med høj trombose-risiko

Præoperativt

Operationsdag

Postoperativt

≥3 dg. før

2 dg. før

1 dg. før

Dag 0

1 dg. efter

≥2 dg. efter

INR-kontrol

 

 

+

(+)

+

(+)

Marevan

0

0

0

+

+

+

Fragmin

100 IE/kg x 2

100 IE/kg x 2

100 IE/kg x 1

5.000 IE 6-12 t. postoperativt

100 IE/kg x1

100 IE/kg x 2 dagl. indtil INR > 2,0

Innohep

100 IE/kg x 2

100 IE/kg x 2

100 IE/kg x 1

4.500 IE 6-12 t. postoperativt

100 IE/kg x 1

100 IE/kg x 2 dagl. indtil INR > 2,0

Klexane

1 mg/kg x 2

1 mg/kg x 2

1 mg/kg x 1

40 mg 6-12 t. postoperativt

1 mg/kg x 1

1 mg/kg x 2 dgl. indtil INR > 2,0

 

Tabellen viser forslag til dosering af lavmolekylære hepariner (LMH) under pause med Marevan før et operativt indgreb, der kræver lav INR. Typisk holdes pause med Marevan i 3-4 døgn før indgrebet. Patienter, som får Marcoumar eller meget lav dosis af Marevan (<1 tabl. dagl.) bør holde pause i 5-7 døgn. Længere pause er påkrævet, hvis INR ved pausens indledning ligger over terapeutisk niveau. Der gives LMH i terapeutisk dosis morgen og aften frem til dagen før indgrebet, hvor der kun gives 100 IE/kg om morgenen. Samme dag kontrolleres INR. Hvis INR ikke er faldet passende, gives Konakion® 2-4 mg, og INR gentages inden indgreb. I operationsdøgnet gives høj profylaksedosis af LMH (4.000-5.000 IE dagl.) 6-12 timer postoperativt, og samtidig genoptages behandling med vitamin K-antagonist, idet patienten får sin normale vedligeholdelsesdosis. Hvis patienten ikke bløder, øges dosis af LMH til 100 IE/kg et døgn senere og til fuld terapeutisk dosis de følgende døgn, indtil INR er > 2,0. INR kontrolleres med 1-3 dages mellemrum den første uge.

 

Procedurer og INR-mål

OBS evt. længere pause til patienter på små ugedoser.

 

Lavrisikoprocedurer

INR-mål 2,5 VKA pause 0-1 dag.

Diagnostisk gastroskopi med evt. biopsi

Diagnostisk sigmoideo-koloskopi med evt. biopsi

Diagnostisk enteroskopi

Diagnostisk ERCP uden papillotomi

EUS uden biopsier

 

Intermediær risiko

INR-mål 2,0 VKA pause 2-3 dage.

Laparoscopisk kirurgi

Perkutan RFA

 

Højrisiko procedurer

INR-mål < 1,5 VKA pause 3-5 dage.

Neuraxial blokade (OBS seponering af EPI-kateter tidligst 12 timer efter sidste dosis LMWH).

Laparotomier

Endoskopiske højrisikoprocedurer:

  • • Koloscopi med polypfjernelse

  • • Gastroskopi med polypfjernelse

  • • ERCP med papillotomi

  • • Dilatation af såvel benigne som maligne strikturer

  • • PEG-sonde anlæggelse

  • • EUS med procedurer/biopsier

 

Postoperativt

Vitamin-K antagonist genoptages i sædvanlig døgndosis, når patienten genoptager peroral ernæring, og efter laparotomi, når der er tegn på tarmfunktion.

Lavmolekylært heparin seponeres først, når INR har været i terapeutisk niveau i 2 dage og tidligst efter 5 døgn.

 

Ophævelse af VKA

Kan ske ved hjælp af frisk frossent plasma (komplet reversering kræver 20-30 ml/kg).

Vitamin–K (har begyndende virkning efter 4-6 timer maksimal effekt efter 12-18 timer).

Protrombinkomplexkoncentrat (Octaplex), der er et lille volumen og virker umiddelbart med varighed på ca. 6 timer, bør kombineres med vitamin-K, hvis længere varighed ønskes, eller kan gives igen. Udleveres fra og i samråd med blodbanken.

 

Patienter i trombocythæmmende behandling med acetylsalicylsyre og ADP-receptorhæmmere (fx clopidogrel prasuquel) bør ved dobbeltbehandling og/eller nyligt event konfereres med Kardiologisk Afdeling.

 

 

 

3. Øvrige antitrombotika

 

 

Tromboembolisk risiko

Blødningsrisiko

LAV:

Overfladiske indgreb, hvor der sjældent er transfusionsbehov

INTERMEDIÆR:

Større kirurgiske indgreb, hvor der ofte er behov for blodtransfusion

HØJ:

Fx CNS-indgreb, dybe biopsier og indgreb med risiko for vanskeligt tilgængelig blødning

LAV:

>9-12 mdr. efter ukompliceret AKS (beh. med PCI,BMS, CABG).

>12 mdr. efter DES

Fortsæt ASA

Forsæt ADP-RH

Fortsat ASA

Stop ADP-RH 5 dage præoperativt

Stop ASA 3 dage præoperativt

Stop ADP-RH 7 dage præoperativt

INTERMEDIÆR:

Fra 6 uger til 9-12 mdr. efter ukompliceret AKS (beh. med PCI/BMS, CABG).

6-12 mdr. efter DES

≥6 mdr. efter apopleksi/TCI

Fortsæt ASA

Fortsæt ADP-RH

Fortsæt ASA

Fortsæt ADP-RH

Udsæt elektiv kirurgi

Ved subakut kirurgi: Fortsæt ASA

Stop ADP-RH 5 dage præoperativt

HØJ:

<6 uger efter AKS (beh. med PCI/BMS, CABG) eller <9-12 mdr. efter komplikation hertil.

<6 mdr. efter DES

<6 mdr. efter apopleksi/TCI

Fortsæt ASA

Fortsæt ADP-RH

Fortsæt ASA

Fortsæt ADP-RH

Udsæt elektiv kirurgi

Ved vital indikation: Fortsæt ASA

Stop ADP-RH 5 dage præoperativt, overvej LMH bridging

 

 

Postoperativt

Den trombocythæmmende behandling genoptages som oftest i det første eller andet postoperative døgn, såfremt tilstanden tillader det.

 

Skemaer: Antitrombotiske midler (Side 46-60)

 

 

 

 

 

4. Epidural blokade

Retningslinjer for håndtering af antitrombotisk behandling ved neuraksial blokade

 

 

 

Generelle retningslinjer

Generelt kræves normale hæmostaseforhold ved anlæggelse og fjernelse af kanyler/kateter. Hvor erfaring savnes kan 5 gange halveringstiden være vejledende for, hvornår lægemidlet er elimineret. Nedenfor er anført krav til mindste interval mellem tidspunkt for administration af antibiotisk middel og anlæggelse eller fjernelse af kanyle/kateter samt mindste interval fra kanyle/kateterfjernelse til administration af antitrombotisk middel.

Medicin›› kanyle/kateteranlæggelse/fjernelse

Kanyle/kateterfjernelse

››Medicin

Antikoagulantia

 

 

Heparin

I.v. Heparin afbrydes 4 timer inden planlagt kateterfjernelse, og det kontrolleres, at APTT er normaliseret. Tjek Trc

1 time

Warfarin (Marevan®)

Phenprocoumon (Marcoumar®)

INR skal være < 1,5

INR skal være < 1,5

Dalteparin (Fragmin®)

Enoxaparin (Klexane®)

Tinzaparin (Innohep®)

Lav profylaksedosis: Ingen pause

Høj profylaksedosis: 12 timer

Terapeutisk dosis: 24 timer

2-4 timer

Fondaparinux (Arixtra®)

36 timer

6 timer

Bivalirudin (Angiox®)

Forsigtighed tilrådes, da erfaring savnes.

5 x T1/2 (25 min.) = 2 timer

4 timer? Forsigtighed tilrådes, da erfaring savnes

Argatroban (Novastan®)

Forsigtighed tilrådes, da erfaring savnes.

5 x T1/2 (50 min.) = 4 timer

4 timer? Forsigtighed tilrådes, da erfaring savnes

Dabigatran etexilat (Pradaxa®)

Forsigtighed tilrådes, da erfaring savnes.

5 x T1/2 (14 t) = 70 timer

4 timer? Forsigtighed tilrådes, da erfaring savnes

Rivaroxaban (Xarelto®)

Forsigtighed tilrådes, da erfaring savnes.

5 x T½ (9 t) = 45 timer

4 timer? Forsigtighed tilrådes, da erfaring savnes

Drotrecogin alfa, aktiveret (Xigris®)

Forsigtighed tilrådes, da erfaring savnes.

5 x T½ (5 t) = 25 timer

12 timer? Forsigtighed tilrådes, da erfaring savnes

Trombocythæmmere

 

 

Abciximab (ReoPro®)

48 timer

2 timer

Epitifibatid (Integrelin®)

10 timer

2 timer

Clopidogrel (Plavix®)

Prasugrel (Efient®)

7 dage

6 timer

Ticagrelor (Brilique®)

5 dage

6 timer

Acetylsalicylsyre

Pause kræves ikke

Pause kræves ikke

Dipyridamol (Persantin®)

Pause kræves ikke

Pause kræves ikke

Epoprostenol (Flolan®)

30 min.? Erfaring savnes

Erfaring savnes

Fibrinolysemidler

 

 

Alteplase (Actinolyse®)

Reteplase (Rapilysin®)

Streptokinase (Streptase®)

Tenecteplase (Metalyse®)

6 timer

Formentlig mindst 1 døgn, men erfaring savnes

10 dage

 

 

Kontraindikationer:

Mod TED strømper: Kredsløbsinsufficiens i UE (manglende fodpulse)

Mod LMWH: Tidligere heparininduceret trombocytopeni (HIT)

   Pågående blødning

Forsigtighed især ved ældre patienter med påvirket nyre og leverfunktion, der har øget blødningsrisiko.

Koagulationsfaktorinsufficiens

Trombocytopeni.

 

Referencer

Refererende til PRAB-rapporten april 2016 fra Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase.