Tromboseprofylakse Abdominalkirurgisk Afsnit
1. Standard tromboseprofylakse
2. Vitamin-K antagonister (VKA)
3. Øvrige antitrombotika
4. Epidural blokade
1. Standard tromboseprofylakse
Tromboseprofylakse omfatter:
• Tidlig mobilisering
• Heparinderivat
• TED-strømper
Den præoperative vurdering omfatter:
• Procedurerelateret risiko for trombose/blødning
• Patientrelateret risiko for trombose/blødning.
• Og herunder forhold for patienter i antitrombotisk behandling.
Tromboseprofylakse tromboembolisk risikovurdering ved almen kirurgi |
Patient Indgreb | LAV RISIKO | MODERAT RISIKO | HØJ RISIKO |
Ingen risikofaktorer | Alder > 40 P-piller Immobilisering > 4 dage BMI > 55 | Cancer Tidligere trombolisk event udover simpel DVT x 1 Atrieflimren med risikofaktorer* Hjertepklapproteser* Trombofili * se afsnit nedenfor |
LAV RISIKO | LAV | MODERAT | MODERAT |
MODERAT RISIKO | MODERAT | MODRAT | HØJ |
Cancerkirurgi | HØJ | HØJ | HØJ |
Når den aktuelle patients risiko er besluttet i ovenstående skema fastlægges tromboseprofylaksen.
LAV RISIKO:
Ingen mekanisk eller farmakologisk tromboseprofylakse.
MODERAT RISIKO:
Innohep 4500 i.e. s.c. x1 dagl. med start 6 – 12 timer postoperativt (alternativt Fragmin 5000 i.e.).
HØJ RISIKO:
TED-strømper og Innohep 4500 i.e. s.c. x 1 dagl. med start 6 – 12 timer postoperativt (alternativt Fragmin 5000 i.e.) Varighed 1 uge.
Refererende til PRAB-rapporten 2011 fra Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase. DSTH-online applikation.
2. Vitamin-K antagonister (VKA)
Trombose risiko | Indikation for VKA-behandling |
Mekaniske hjerteklapper | Atrieflimren | Venøs tromboemboli |
Høj > 10% | • Nylig (<6 mdr. apopleksi eller TCI • Alle mitralklapproteser • Ældre (kugleventil eller enkelt vippeskive) • Aortaklapproteser
| | • Nylig (<3 mdr.) VTE • Recidiverende VTE • Trombofili – højrisikofaktorer fx mangel på antitrombin, protein C eller protein S, homocygot faktor V Leiden, lupusantikoagulans eller kombination af risikofaktorer • Højmalign cancer
|
Moderat 5-10% | • Dobbelt vippeskive aortaklap + ≥ 1 af følgende risikofaktorer: Atrieflimren, tidl. apopleksi eller TCI, hypertension, diabetes, hjerteinsufficiens, alder ≥ 75 år
| | |
Lav < 5% | | | |
Risikofaktorer ved atrieflimren | Score | | Sum af score | Apopleksi-incidens |
- | Ingen | 0 |
| 0 | 1,9 (1,2-3,0) |
C | Cardiel insufficiens | 1 | 1 | 2,8 (2,0-3,8) |
H | Hypertension | 1 | 2 | 4,0 (3,1-5,1) |
A | Alder > 75 år | 1 | 3 | 5,9 (4,6-7,3) |
D | Diabetes mellitus | 1 | 4 | 8,5 (6,3-11,1) |
S2 | Stroke/TCI-anamnese | 2 | 5 | 12,5 (8,2-17,5) |
Sum af score: | | 6 | 18,2 (10,5-27,4) |
Her gælder, at patienter med lav til moderat tromboserisiko skal modtage profylaksedosis med start 6 – 12 timer postoperativt: Fragmin 5000 i.e. s.c. x 1 dagl. (Innohep 4500 i.e.).
Kun patienter med høj tromboserisiko skal modtage Heparinbridging:
Ptt. med høj trombose-risiko | Præoperativt | Operationsdag | Postoperativt |
≥3 dg. før | 2 dg. før | 1 dg. før | Dag 0 | 1 dg. efter | ≥2 dg. efter |
INR-kontrol | | | + | (+) | + | (+) |
Marevan | 0 | 0 | 0 | + | + | + |
Fragmin | 100 IE/kg x 2 | 100 IE/kg x 2 | 100 IE/kg x 1 | 5.000 IE 6-12 t. postoperativt | 100 IE/kg x1 | 100 IE/kg x 2 dagl. indtil INR > 2,0 |
Innohep | 100 IE/kg x 2 | 100 IE/kg x 2 | 100 IE/kg x 1 | 4.500 IE 6-12 t. postoperativt | 100 IE/kg x 1 | 100 IE/kg x 2 dagl. indtil INR > 2,0 |
Klexane | 1 mg/kg x 2 | 1 mg/kg x 2 | 1 mg/kg x 1 | 40 mg 6-12 t. postoperativt | 1 mg/kg x 1 | 1 mg/kg x 2 dgl. indtil INR > 2,0 |
Tabellen viser forslag til dosering af lavmolekylære hepariner (LMH) under pause med Marevan før et operativt indgreb, der kræver lav INR. Typisk holdes pause med Marevan i 3-4 døgn før indgrebet. Patienter, som får Marcoumar eller meget lav dosis af Marevan (<1 tabl. dagl.) bør holde pause i 5-7 døgn. Længere pause er påkrævet, hvis INR ved pausens indledning ligger over terapeutisk niveau. Der gives LMH i terapeutisk dosis morgen og aften frem til dagen før indgrebet, hvor der kun gives 100 IE/kg om morgenen. Samme dag kontrolleres INR. Hvis INR ikke er faldet passende, gives Konakion® 2-4 mg, og INR gentages inden indgreb. I operationsdøgnet gives høj profylaksedosis af LMH (4.000-5.000 IE dagl.) 6-12 timer postoperativt, og samtidig genoptages behandling med vitamin K-antagonist, idet patienten får sin normale vedligeholdelsesdosis. Hvis patienten ikke bløder, øges dosis af LMH til 100 IE/kg et døgn senere og til fuld terapeutisk dosis de følgende døgn, indtil INR er > 2,0. INR kontrolleres med 1-3 dages mellemrum den første uge.
Procedurer og INR-mål
OBS evt. længere pause til patienter på små ugedoser.
Lavrisikoprocedurer
INR-mål 2,5 VKA pause 0-1 dag.
Diagnostisk gastroskopi med evt. biopsi
Diagnostisk sigmoideo-koloskopi med evt. biopsi
Diagnostisk enteroskopi
Diagnostisk ERCP uden papillotomi
EUS uden biopsier
Intermediær risiko
INR-mål 2,0 VKA pause 2-3 dage.
Laparoscopisk kirurgi
Perkutan RFA
Højrisiko procedurer
INR-mål < 1,5 VKA pause 3-5 dage.
Neuraxial blokade (OBS seponering af EPI-kateter tidligst 12 timer efter sidste dosis LMWH).
Laparotomier
Endoskopiske højrisikoprocedurer:
• Koloscopi med polypfjernelse
• Gastroskopi med polypfjernelse
• ERCP med papillotomi
• Dilatation af såvel benigne som maligne strikturer
• PEG-sonde anlæggelse
• EUS med procedurer/biopsier
Postoperativt
Vitamin-K antagonist genoptages i sædvanlig døgndosis, når patienten genoptager peroral ernæring, og efter laparotomi, når der er tegn på tarmfunktion.
Lavmolekylært heparin seponeres først, når INR har været i terapeutisk niveau i 2 dage og tidligst efter 5 døgn.
Ophævelse af VKA
Kan ske ved hjælp af frisk frossent plasma (komplet reversering kræver 20-30 ml/kg).
Vitamin–K (har begyndende virkning efter 4-6 timer maksimal effekt efter 12-18 timer).
Protrombinkomplexkoncentrat (Octaplex), der er et lille volumen og virker umiddelbart med varighed på ca. 6 timer, bør kombineres med vitamin-K, hvis længere varighed ønskes, eller kan gives igen. Udleveres fra og i samråd med blodbanken.
Patienter i trombocythæmmende behandling med acetylsalicylsyre og ADP-receptorhæmmere (fx clopidogrel prasuquel) bør ved dobbeltbehandling og/eller nyligt event konfereres med Kardiologisk Afdeling.
3. Øvrige antitrombotika
Tromboembolisk risiko | Blødningsrisiko |
LAV: Overfladiske indgreb, hvor der sjældent er transfusionsbehov | INTERMEDIÆR: Større kirurgiske indgreb, hvor der ofte er behov for blodtransfusion | HØJ: Fx CNS-indgreb, dybe biopsier og indgreb med risiko for vanskeligt tilgængelig blødning |
LAV: >9-12 mdr. efter ukompliceret AKS (beh. med PCI,BMS, CABG). >12 mdr. efter DES | Fortsæt ASA Forsæt ADP-RH | Fortsat ASA Stop ADP-RH 5 dage præoperativt | Stop ASA 3 dage præoperativt Stop ADP-RH 7 dage præoperativt |
INTERMEDIÆR: Fra 6 uger til 9-12 mdr. efter ukompliceret AKS (beh. med PCI/BMS, CABG). 6-12 mdr. efter DES ≥6 mdr. efter apopleksi/TCI | Fortsæt ASA Fortsæt ADP-RH | Fortsæt ASA Fortsæt ADP-RH | Udsæt elektiv kirurgi Ved subakut kirurgi: Fortsæt ASA Stop ADP-RH 5 dage præoperativt |
HØJ: <6 uger efter AKS (beh. med PCI/BMS, CABG) eller <9-12 mdr. efter komplikation hertil. <6 mdr. efter DES <6 mdr. efter apopleksi/TCI | Fortsæt ASA Fortsæt ADP-RH | Fortsæt ASA Fortsæt ADP-RH | Udsæt elektiv kirurgi Ved vital indikation: Fortsæt ASA Stop ADP-RH 5 dage præoperativt, overvej LMH bridging |
Postoperativt
Den trombocythæmmende behandling genoptages som oftest i det første eller andet postoperative døgn, såfremt tilstanden tillader det.
Skemaer: Antitrombotiske midler (Side 46-60)
4. Epidural blokade
Retningslinjer for håndtering af antitrombotisk behandling ved neuraksial blokade |
Generelle retningslinjer | Generelt kræves normale hæmostaseforhold ved anlæggelse og fjernelse af kanyler/kateter. Hvor erfaring savnes kan 5 gange halveringstiden være vejledende for, hvornår lægemidlet er elimineret. Nedenfor er anført krav til mindste interval mellem tidspunkt for administration af antibiotisk middel og anlæggelse eller fjernelse af kanyle/kateter samt mindste interval fra kanyle/kateterfjernelse til administration af antitrombotisk middel. |
Medicin›› kanyle/kateteranlæggelse/fjernelse | Kanyle/kateterfjernelse ››Medicin |
Antikoagulantia | | |
Heparin | I.v. Heparin afbrydes 4 timer inden planlagt kateterfjernelse, og det kontrolleres, at APTT er normaliseret. Tjek Trc | 1 time |
Warfarin (Marevan®) Phenprocoumon (Marcoumar®) | INR skal være < 1,5 | INR skal være < 1,5 |
Dalteparin (Fragmin®) Enoxaparin (Klexane®) Tinzaparin (Innohep®) | Lav profylaksedosis: Ingen pause Høj profylaksedosis: 12 timer Terapeutisk dosis: 24 timer | 2-4 timer |
Fondaparinux (Arixtra®) | 36 timer | 6 timer |
Bivalirudin (Angiox®) | Forsigtighed tilrådes, da erfaring savnes. 5 x T1/2 (25 min.) = 2 timer | 4 timer? Forsigtighed tilrådes, da erfaring savnes |
Argatroban (Novastan®) | Forsigtighed tilrådes, da erfaring savnes. 5 x T1/2 (50 min.) = 4 timer | 4 timer? Forsigtighed tilrådes, da erfaring savnes |
Dabigatran etexilat (Pradaxa®) | Forsigtighed tilrådes, da erfaring savnes. 5 x T1/2 (14 t) = 70 timer | 4 timer? Forsigtighed tilrådes, da erfaring savnes |
Rivaroxaban (Xarelto®) | Forsigtighed tilrådes, da erfaring savnes. 5 x T½ (9 t) = 45 timer | 4 timer? Forsigtighed tilrådes, da erfaring savnes |
Drotrecogin alfa, aktiveret (Xigris®) | Forsigtighed tilrådes, da erfaring savnes. 5 x T½ (5 t) = 25 timer | 12 timer? Forsigtighed tilrådes, da erfaring savnes |
Trombocythæmmere | | |
Abciximab (ReoPro®) | 48 timer | 2 timer |
Epitifibatid (Integrelin®) | 10 timer | 2 timer |
Clopidogrel (Plavix®) Prasugrel (Efient®) | 7 dage | 6 timer |
Ticagrelor (Brilique®) | 5 dage | 6 timer |
Acetylsalicylsyre | Pause kræves ikke | Pause kræves ikke |
Dipyridamol (Persantin®) | Pause kræves ikke | Pause kræves ikke |
Epoprostenol (Flolan®) | 30 min.? Erfaring savnes | Erfaring savnes |
Fibrinolysemidler | | |
Alteplase (Actinolyse®) Reteplase (Rapilysin®) Streptokinase (Streptase®) Tenecteplase (Metalyse®) | 6 timer Formentlig mindst 1 døgn, men erfaring savnes | 10 dage |
Kontraindikationer:
Mod TED strømper: Kredsløbsinsufficiens i UE (manglende fodpulse)
Mod LMWH: Tidligere heparininduceret trombocytopeni (HIT)
Pågående blødning
Forsigtighed især ved ældre patienter med påvirket nyre og leverfunktion, der har øget blødningsrisiko.
Koagulationsfaktorinsufficiens
Trombocytopeni.
Referencer
Refererende til PRAB-rapporten april 2016 fra Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase.
