Respiratorbehandling af kritisk syge børn < 15 år

Beskrivelse

Ætiologi

Hos børn vil langt hovedparten af patienterne med behov for respiratorbehandling være < 3 år gamle. I denne alderskategori dominerer primære pulmonale infektioner i form af i særdeleshed virale, men også bakterielle, pneumonier. De ledsagende inflammatoriske forandringer i lungeparenkymet medfører som hovedregel nedsat lungevolumen (FRC), som i særdeleshed hos børn disponerer til dannelse af udbredte atelektatiske forandringer. De respirationsfysiologiske konsekvenser heraf er nedsat ”gas exchange” begrundet i høj shunt og forekomst af lungeafsnit med lav ventilations/perfusions-ratio (V/Q). Det skal dog bemærkes at der hos en del børn, især spædbørn, også ofte er lungeafsnit med høj V/Q-ratio med baggrund i ekspiratorisk obstruktion og ledsagende hyperinflation pga. bronchiolit.

Det sekundære respiratoriske svigt skyldes en systemisk inflammatorisk reaktion, som ses ved blandt andet sepsis, traume, forgiftninger etc.

Indikationer

Klassisk indikationsstilling til invasiv ventilation er hypoxæmi og/eller hyperkapni betinget af primær eller sekundær pulmonal dysfunktion

• • Hypoxæmi

  • • • PaO₂ < 8 kPa trods iltbehandling

    • • SpO₂ < 90% trods iltbehandling

• • Hyperkapni

  • • • PaCO₂ > 8-9 kPa, med pH < 7,25

    • • Udtrætning manifesteret ved vigende bevidsthedsniveau

Der kan dog i en række andre kliniske situationer være behov for respiratorbehandling, herunder

• • Manifest kredsløbssvigt

• • Påvirket sensorium med risiko for aspiration

• • Neuroinfektioner/-traumer med højt intrakranielt tryk

• • Specielle procedurer med behov for patientcompliance

• • Køling efter cirkulatorisk arrest

Metode

Intubation

Se Akut intubation af børn

Klargøring og indstilling af respirator

Slangesystemer

• • Der anvendes altid aktiv befugtning af inspirationsluften

• • Der anvendes

  • • • Ved vægt < 20 kg altid børneslangesystem, idet vi ønsker at minimere deadspace og ”fejl” fra kompressibelt volumen

    • • Ved vægt > 20 kg anvendes voksenslanger

• • Til børn < 10 kg minimeres deadspace i yderligere

  • • • Så vidt muligt undgås anvendelse af ekstra ”deadspace” efter Y-stykket

Valg af modus, indstilling af respirator

Der findes ikke dokumentation for at ét kontrolleret modus – volumen eller tryk – er andet overlegent. Til trods herfor forekommer det naturligt at anvende et modus, der anvender højt initielt flow med et decelererende flow-mønster, som det ses ved tryk-kontrol og (efter de første 2-3 inspirationer) ligeledes tryk-reguleret volumen-kontrol (PRVC). Idet man ved dette flowmønster måler de laveste ”tryk-amplituder” i respiratoren – og altså (teoretisk set) trykbelaster lungerne mindst muligt.

Talrige undersøgelser af kritisk syge voksne har godtgjort, at man bør tilstræbe så lave toptryk som muligt – og gerne toptryk < 30(-35) cmH₂O, og at man (for at nå dette mål) bør begrænse tidalvolumen til (4-)6-8 ml/kg. Disse undersøgelser foreligger ikke for børn, hvorfor nærværende anbefalinger bliver ekstrapolationer fra voksenstudier, støttet af mindre børnestudier.

I praksis gøres som følger

• • Modus tryk-kontrol eller PRVC

• • Tidalvolumen 6-8 ml/kg

• • Frekvens indstilles svarende til alder (se Regneark til børneanæstesi)

• • I:E ratio 1:2

• • PEEP 5-10 cmH₂O

• • FiO₂ < 0,6 – indstilles efter behandlingsmål. Så vidt muligt undgås PaO2 < 8 kPa, men ligeledes PaO2 >12-14 kPa

• • Fokuser kun på normo-capni ved nedsat intrakraniel compliance. En vis grad af hypercapni accepteres for at undgå respirator-associeret lungeskade

Problemløsning ved

• • Hyperkapni med pH < 7,25

  • • Overvej om deadspace kan minimeres yderligere

  • • Øge respirationsfrekvens

    • • • Foretages under nøje monitorering af PEEPi

  • • Øge tidalvolumen

    • • • Foretages under hensyntagen til toptryk < 30 (-35) cmH₂O

  • • Øge sedationsniveau, evt. intermitterende muskelrelaksation

• • Hypoxæmi med PaO₂ < 9-10 kPa

  • • Øge PEEP

    • • • Vær opmærksom på at PEEP alene ved øget middel luftvejstryk kan øge PaO₂ en smule

      • • PEEP vil – hvis det ikke medfører rekruttering/stabilisering af alveoler – øge regional hyperinflation, og dermed give øget kredsløbspåvirkning og øget risiko for barotraume

      • • Ved succesfuld PEEP-øgning skal man udover bedret oxygenering se

• • Bedret dynamisk compliance

• • Faldende PaCO₂ ved uændret minutventilation

• • Auto-PEEP

  • • Øge ekspirationstid

    • • Reducer respirationsfrekvensen

    • • Reducer I:E ratio (1:3, 1:4)

  • • Forsøg PEEP-ændring

    • • I nogle tilfælde af ekspiratorisk obstruktion er problemet beliggende i de små luftveje, hvor den dynamisk obstruktive komponent er betydende, kan øgning af PEEP medføre reduktion af PEEPi

• • Toptryk > 30 (-35) cmH₂O

  • • Reducér tidalvolumen

  • • Overvej om rekrutteringsprocedure er indiceret. Følgende indstilling appliceres i ca. 3 minutter

    • • Modus PC – 32 cmH₂O

    • • PEEP 16-18 cmH₂O

    • • Frekvens 6-8/min

    • • Herefter fortsættes med modus som før proceduren dog med PEEP uændret. PEEP reduceres trinvist, under monitorering af PaCO2 og dynamisk compliance.

Komplikationer

Bivirkninger til invasiv ventilation er mange, hvoraf mange er teoretiske. Hvorom alting er, er det vigtigt at gøre sig klart, at når man initierer invasiv ventilation påfører man patienten risiko for bivirkninger til den i øvrigt på vital indikation indicerede behandling.

Det er sandsynliggjort at de ufysiologiske trykændringer der påføres lungerne ved respiratorbehandling medfører risiko for:

• • Barotraumer

  • • • De ”synlige” skader – pneumothorax, pneumomediatinum etc.

• • Volutraumer

  • • • ”strække-skader” på alveoler

• • Atelektraumer

  • • • ”åbne-lukke” skader i ustabile lungeafsnit

• • Biotraumer

  • • • Formentlig en kombination af ovenstående, hvor lungerne alene pga. ”skadelig” ventilation, kan være væsentlig bidragyder til vedligeholdelse af et systemisk inflammatorisk respons

• • Ilttoksicitet

  • • • Laboratorieundersøgelser viser samstemmende at højt iltpartialtryk medfører øget apoptotisk cellehenfald

    • • Absorptionsatelektaser er påvist ved FiO2 > 0,6 (dog uden PEEP)

De hæmodynamiske effekter af overtryksventilation er derimod fysiologisk etablerede, nemlig

• • Reduceret preload (nedsat venøst tilbageløb)

• • Nedsat afterload

• • I visse tilfælde

  • • • Reduceret diastolisk funktion (nedsat compliance)

    • • Øget systolisk funktion (mere homogen kontraktion, især ved regional hypo/akinesi)

Ligeledes er kombinationen af en ”kunstig” luftvej og sedation dokumenteret at øge risikoen for aspiration og dermed pneumoni – også kaldet respirator-associeret pnemoni

Profylakse

Det er pga. ovenstående vigtigt at gøre sig klart, at påbegyndelse af respiratorbehandling samtidig betyder, at man kontinuerligt forsøger, at stabilisere patientens kliniske tilstand således aftrapning af respiratorbehandlingen påbegyndes hurtigst muligt.

Sedationsprotokol

Det er i mange voksenstudier godtgjort, at man ved kontinuert fokus på sedation/analgesi til patienter i respirator kan reducere varigheden af indlæggelse på intensiv og komplikationsfrekvens.

Samtidig er det også påvist at man ved manglende/insufficient analgesi og procedural sedation øger risiko for post traumatisk stress reaktion.

Objektivisering og monitorering af den sedative/analgetiske behandling er derfor nødvendig. Den gennemføres ved systematisk brug af COMFORT score og daglig stillingtagen til og løbende dokumentation af sedationsniveau.

Kritisk syge børn sederes/analgeseres i henhold til Sedation og konventionel smerte- og abstinensbehandling af børn.

Aftrapningsprotokol

Man har i flere voksenstudier godtgjort at egentlige aftrapningsprotokoller medfører reduceret intubationstid og varighed af indlæggelse i ITA. Det samme gør sig ikke gældende for kritisk syge børn.

Fælles for såvel voksne som børn gælder dog at følgende kriterier skal være opfyldt for at opnå succesfuld aftrapning

• • Kontrolleret tilgrundliggende sygdom

• • Hæmodynamisk stabilitet

• • Normotermi – dog accepteres subfebrilia

Børn vil i reglen herefter hurtigt kunne aftrappes overtryksventilation.

Ekstubation

Efter længerevarende (flere dage) respiratorbehandling af børn er der, forudsat normal muskelfunktion, sjældent problemer med aftrapning, hvis kriterierne er opfyldt.

Aftrapning foregår i reglen via trykstøtte eller lignende modus (volumen støtte eller BiPAP). Man børn under aftrapning tage hensyn til det faktum, at der i de små børnetuber er et ganske betydeligt trykfald (modstand), hvorfor man i reglen uden problemer kan ekstubere med trykstøtte på 8-10 cmH2O

Procedure

Se Akut intubation af børn

Formål

Nærværende instruks beskriver respiratorbehandling af kritisk syge børn < 15 år uafhængig af genese.

Definition af begreber

Referencer

The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000:342(18):1301-1308

Tremblay LN, Slutsky AS. Ventilator-induced injury: from barotrauma to biotrauma. Proc Assoc Am Physicians. 1998;110:482-488

Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, et al. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 1999;282:54-61

Turner DA, Arnold JH. Curr Opin Crit Care. 2007 Feb;13(1):57-63