Tvang og magtanvendelse i somatikken

Formål

Formålet er at sikre den bedst mulige behandling, omsorg og beskyttelse af patienten, og at sikre at unødvendig tvang og magtanvendelse ikke finder sted.

Problemstilling

Der findes intet lovgrundlag for anvendelse af magt eller tvang inden for det somatiske område, når der er tale om habile patienter, som er i stand til at give et informeret samtykke. Fraværet af regler om tvang eller magtanvendelser i forhold til habile patienter betyder, at magtanvendelse ikke er tilladt. Alle habile voksne bestemmer selv i hvilket omfang, de ønsker at modtage pleje og behandling, når de er indlagt på sygehuset. Hvis ikke de ønsker at modtage pleje eller behandling, skal de informeres om konsekvenserne og i sidste instans, kan man være nødsaget til at bede dem forlade sygehuset – f.eks. af hygiejniske grunde. Alligevel kan det konstateres, at magt eller tvang undtagelsesvist forekommer, når andre muligheder må anses for udtømte (Nødret og nødværge).

Problemerne om tvang og magtanvendelse opstår oftest i forhold til børn under 15 år, som ikke altid er i stand til at give et samtykke eller ikke forstår konsekvenserne af at undlade at give samtykke.

Med hensyn til anvendelse af magt eller tvang inden for det somatiske område, når der er tale om midlertidigt eller varigt inhabile findes følgende lovgivning:

• Pr. 1. august 2016 er sundhedslovens kap 6a om anvendelse af personlige alarm- og pejlesystemer trådt i kraft, og den medfører, at midlertidigt og varigt inhabile patienter kan blive udsat for indgreb i selvbestemmelsesretten i form af alarm- og pejlesystemer eller tilbageholdelse/tilbageførsel.
• Pr. 1. januar 2018 er tvangsbehandlingsloven trådt i kraft, og den medfører, at varigt inhabile patienter kan behandles med tvang, når særlige forudsætninger er opfyldt.

Der findes også regler i lov om tvang i psykiatrien og i serviceloven, hvor brugen af magt på henholdsvis det psykiatriske område og det sociale område er reguleret, men disse regler finder ikke anvendelse inden for det somatiske område medmindre der er tale om en patient der er indlagt i Psykiatrien som skal have somatisk behandling.

Generelle principper

Hvis man står i en situation, hvor man kan forudse, at det kan blive nødvendigt at anvende magt eller tvang for at få gennemført en livsnødvendig behandling eller pleje, skal følgende principper følges:

• Mindsteindgrebsprincippet – gør aldrig mere end højst nødvendig og anvend mindst mulig magt
• Proportionalitetsprincippet – er det absolut nødvendigt at udøve magt og hvad er konsekvensen ved at undlade
• Socialpædagogisk bistand og omsorg går forud – kan situationen løses på andre måder
• Individualitetsprincippet – alle patienter og situationer er forskellige og der skal altid ske en individuel vurdering i den konkrete situation
• Åbenhed – har magt været anvendt eller er det under overvejelse, så tal med patienten, de pårørende og hinanden om det

Principperne er nærmere beskrevet i den sociale lovgivning, og selvom serviceloven ikke finder anvendelse på sygehusene og reglerne alene omhandler voksne med betydelig og varig nedsat psykisk funktionsevne, så bør principperne altid følges, når man skal udøve omsorg for andre mennesker.

Ureguleret tvang og magtanvendelse – Nødret og nødværge

I ganske få tilfælde kan det være i overensstemmelse med lovgivningen at anvende tvang eller magt i forhold til børn eller ud over det, der følger af tvangsbehandlingsloven, fordi der i straffelovens §§ 13 og 14 findes regler om nødret og nødværge. Disse regler medfører, at en ellers ulovlig handling ikke straffes, hvis den har været nødvendig for at redde liv, helbred eller væsentlige formueværdier.

Det sker, at der opstår akutte situationer, hvor patienter bliver voldsomme og udadreagerende, og her kan det være nødvendigt at gribe ind af hensyn til patienten selv, de øvrige tilstedeværende eller dyrt inventar o.lign. I disse situationer vil man oftest kunne påberåbe sig bestemmelserne om nødret og nødværge – men man skal være opmærksom på, at der er tale om undtagelsesbestemmelser, som kun skal anvendes, når der ikke er andre muligheder. I det omfang der er tid til det, skal de generelle principper, som er nævnt ovenfor, finde anvendelse.

Lovreguleret tvang og magtanvendelse

Skelnen mellem varigt eller midlertidigt inhabil

Vurderingen af, hvorvidt der er tale om en patient, som er varigt eller midlertidigt inhabil svarer til den vurdering, som vi hele tiden har været vant til at foretage. For varigt inhabile er det den samme vurdering, der ligger til grund, når der behandles i henhold til sundhedslovens § 18 om patienter, som varigt mangler evnen til at give et informeret samtykke og for de midlertidigt inhabile svarer det til den vurdering, der foretages, når der er tale om et øjeblikkeligt behandlingsbehov, jfr. sundhedslovens § 19.

Midlertidig inhabil: Patienter der midlertidigt er ude af stand til at tage stilling til behandling, for eksempel på grund af tilskadekomst, bevidstløshed, delirøs tilstand eller lignende.

Varig inhabil: Patienter, der varigt mangler evnen til at tage stilling til behandling. For eksempel patienter med nedsat psykisk funktionsevne, hvad enten tilstanden er opstået ved fødslen eller senere for eksempel svært demente. Dette gælder også kronisk sindslidende og sindslidende med langvarigt sygdomsforløb. Det afgørende er, om de pågældende kan forholde sig fornuftsmæssigt til behandlingsforslag med videre.

Anvendelse af personlige alarm- og pejlesystemer

Pr. 1. august 2016 trådte sundhedslovens Kapitel 6a om anvendelse af personlige alarm- og pejlesystemer og andre indgreb i selvbestemmelsesretten i kraft. Det betyder, at der er mulighed for at foretage indgreb i patienternes selvbestemmelsesret for at sikre den bedst mulige omsorg og beskyttelse af patienterne.

Loven gælder for alle patienter, som er fyldt 15 år og som midlertidigt eller varigt mangler evnen til at give informeret samtykke, og som er indlagt på en somatisk afdeling.

Loven giver under særlige forudsætninger mulighed for at benytte alarm- og pejlesystemer med samtykke fra nærmeste pårørende, værge eller fremtidsfuldmægtig også selvom patienten modsætter sig.

Endvidere findes der nu hjemmel til at tilbageholde eller tilbageføre en patient til en afdeling for patientens sikkerheds skyld.

Indberetning: Vær opmærksom på, at indgreb i selvbestemmelsesretten i henhold til sundhedslovens Kap. 6a skal indberettes til regionsrådet. Reglerne anvendes meget sjældent, og hvis der bliver behov for indberetning til regionsrådet, kan Jura & Forsikring i Regionshuset kontaktes.

Læs mere om reglerne i sundhedslovens kap. 6a

Tvangsbehandlingsloven om anvendelse af tvang ved somatisk behandling af varigt inhabile

Pr. 1. januar 2018 trådte lov om anvendelse af tvang ved somatisk behandling af varigt inhabile i kraft. Det betyder, at lægen for at sikre den bedst mulige behandling, omsorg og beskyttelse af patienten kan beslutte, at en varigt inhabil patient skal behandles for sin somatiske lidelse med tvang.

Loven gælder for patienter over 15 år, som varigt mangler evnen til at give informeret samtykke til behandling.

Iværksættelse af behandling med tvang kræver, at der foreligger samtykke fra værge, nærmeste pårørende eller fremtidsfuldmægtig eller at en anden sundhedsperson med faglig indsigt på området eller Styrelsen for Patientsikkerhed har givet sin tilslutning. Beslutning om tvangsbehandling må kun træffes, hvis

- En undladelse af at behandle patienten ud fra en sundhedsfaglig vurdering vil føre til væsentlig forringelse af patientens helbred eller sundhedstilstand
- Behandlingen anses for nødvendig for at forhindre denne væsentlige forringelse og
- Det efter en helhedsvurdering fremstår som den bedste løsning for patienten at gennemføre behandlingen.

Der kan træffes beslutning om:

- fysisk fastholdelse,
- beroligende medicin,
- tvangsindlæggelse,
- gennemførelse af personlig hygiejne på tvangsindlagte patienter og
- tilbageholdelse/tilbageførsel.

Læs nærmere om reglerne på hjemmesiden for Styrelsen for Patientsikkerhed her.

Vær opmærksom på, at det pr. 1. januar 2019 kan fremgå af et behandlingstestamente, at patienten ikke ønsker behandling med tvang i henhold til reglerne om tvangsbehandling.

Tvangsprotokol: Der skal udfyldes en tvangsprotokol ved enhver beslutning om tvangsbehandling, og skabelonen til tvangsprotokollen findes under bilagene til dette dokument. Tvangsprotokollen printes og udfyldes. Ordinerende læge dikterer til epj, at der er oprettet en tvangsprotokol. Tvangsprotokollen opbevares i patientens bilagsmappe.

Hvis der rekvireres prøver og undersøgelser af diagnostiske enheder, er det rekvirenten, som udfylder tvangsprotokollen.

Indberetning: Det er vigtigt at sikre, at diagnosekoderne AVS, AVSA, AVSB, AVSC, AVSD, AVSE anvendes, idet der skal foretages indberetning til Landspatientregisteret i henhold til bkg. om pligt til indberetning og videregivelse af indberettede oplysninger om beslutninger om anvendelse af tvang ved somatisk behandling af varigt inhabile.

Klageadgang: Den læge, der træffer beslutning om tvangsanvendelse er forpligtet til at vejlede nærmeste pårørende, værgen eller fremtidsfuldmægtigen, som samtykker i tvangen om mulighederne for at indbringe sagen for Tvangsbehandlingsnævnet. Tvangsbehandlingsnævnet er en særlig klageinstans under Styrelsen for Patientsikkerhed.

En klage over en beslutning om tvang har som udgangspunkt opsættende virkning. Såfremt der er tale om en situation, hvor øjeblikkelig behandling er påkrævet for patientens overlevelse eller for på længere sigt at forbedre patientens chancer for overlevelse eller for et væsentligt bedre resultat af behandlingen, vil det fortsat være muligt at behandle efter sundhedslovens § 19.

Klagevejledningen skal så vidt muligt gives i forbindelse med, at patienten, den nærmeste pårørende, værgen eller fremtidsfuldmægtigen underrettes om beslutningen om tvangsbehandlingen (tvangsindgrebet).

Klagevejledning skal gives mundtligt. Klagevejledningen skal endvidere gives skriftligt, hvis patienten, den nærmeste pårørende, værgen eller fremtidsfuldmægtigen anmoder om det. Skriftligt materiale til udlevering findes på www.pdfcenter.rn.dk under ”Fælles for regionen”.

Patienten skal vejledes om:

• Muligheden for at klage over følgende tvangsindgreb til Tvangsbehandlingsnævnet:
- o Tvangsindlæggelse
- o Tvangstilbageholdelse
- o Fysisk fastholdelse
- o Tvangsbehandling
- o Tvangsmedicinering
- o Obligatorisk efterprøvelse

• At klagen vil blive indbragt for Tvangsbehandlingsnævnet af sygehusmyndigheden såfremt patienten, den nærmeste pårørende, værgen eller fremtidsfuldmægtigen fremsætter begæring herom.

• Efter anmodning vejledes om klagesagsproceduren for Tvangsbehandlingsnævnet, herunder at klagen har opsættende virkning.

• Klager over gennemførelse af personlig hygiejne på tvangsindlagte patienter kan påklages til Styrelsen for Patientsikkerhed, som en almindelig klage over den sundhedsfaglige behandling.

Sygehuset (behandlingsansvarlig overlæge) har efter anmodning fra patienten, den nærmeste pårørende, værgen eller fremtidsfuldmægtigen pligt til at indbringe sagen for Tvangsbehandlingsnævnet.

Indbringes en sag for Tvangsbehandlingsnævnet, skal sygehuset sende sagens akter til Tvangsbehandlingsnævnet inden for 48 timer, hvis beslutningen om tvangsbehandling fortsat er gældende, og ellers indenfor 6 hverdage.

Oplysningsskema til brug for behandling af en klage-ved Tvangsbehandlingsnævnet

En klage har opsættende virkning. Det betyder, at der ikke må iværksættes eller gennemføres den påtænkte behandling, hvis der klages over beslutningen, indtil der er truffet afgørelse i klagesagen. Kun hvis beslutningen godkendes af nævnet, og betingelserne fortsat er opfyldt, kan behandlingen gennemføres med tvang.

Fristen for at klage til Tvangsbehandlingsnævnet er inden 2 år fra det tidspunkt, hvor klageren var eller burde være bekendt med forholdet, og senest 5 år efter forholdet fandt sted. Enhver med retlig interesse kan klage. Det vil sige, at patienten, pårørende, værgen eller den fremtidsfuldmægtige kan klage over en beslutning om tvangsbehandling på det somatiske område.

Regler på det sociale område

Der findes regler om magtanvendelse på det sociale område. Når indlagte patienter, som har været udsat for magtanvendelse før indlæggelsen eller vil blive udsat for magtanvendelse efter indlæggelsen, finder reglerne ikke anvendelse, mens de er patienter i det somatiske sygehusvæsen. Dette gælder også ambulante patienter.

Læs nærmere om reglerne om magtanvendelse på det sociale område på Ankestyrelsens hjemmeside.

Regler i Psykiatrien

Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien finder alene anvendelse i forhold til patienter indlagt i Psykiatrien. Der findes i PRI et omfattende materiale om anvendelse af tvang i Psykiatrien – se nærmere her.

I forhold til dobbeltindlagte patienter mellem Psykiatrien og Aalborg UH er følgende dokument gældende:

Dobbeltindlagte patienter – behandlingsansvar og samarbejde mellem Aalborg Universitetshospital og Psykiatrien

Er der spørgsmål til den nye lovgivning, kan der rettes henvendelse til jurist Anne Merethe Christensen, Jura & Forsikring, tlf.nr. 9764 8392 eller anmech@rn.dk