APE (Abdomino-Perineal Excision) og APE ad modum T. Holm, (åben og laparoskopisk adgang) - forberedelse og anæstesi i A-anæstesi
Operation for Cancer Recti
1. Ved standard APE mobiliseres rectum med den analt manglende fedtpude (mesorectum) helt ned til analkanalen. Patienten får en permanent kolostomi. Ingen buglejring
|
2. Ved APE ad modum Holm mobiliserer man abdominalt kun fra den øverste del af rectum og tildanner en stomi. Hovedparten af selve canceroperationen foretages perinealt, efter at patienten er vendt i bugleje. Herved opnås en cylindrisk excision ved analkanalen. Der fjernes meget af bækkenbunden. Der indlægges ”net” som en rekonstruktion af bækkenbunden. Den abdominale operation kan foregå ved åben eller laparoskopisk kirurgi
3. Laparoskopisk tilgang: Operationen foregår via 4-5 små porthuller, hvorigennem karrene til det sygdomsafficerede tarmsegment deles. Efterfølgende deles krøset og tarmsegmentet. Præparatet fjernes efterfølgende, når patienten ligger i bugleje. Hovedparten af operationen foregår med patienten lejret i maksimal Trendelenburgsleje. Konvertering til åben operation kan ske i tilfælde af tekniske problemer, fund af avanceret tumor, anatomiske og fysiologiske forhold.
Beskrivelse
Standard præmedicinering
Informeres om evt. epiduralanalgesi/ TAP blokade, ved åben adgang.
Hvis der laves APE ad modum Holm, lægges også Sacralblokade.
Hvis der skal laves APE med intersphinkterisk dissektion, er sacralblokade unødvendig
Hovedhjelm til bugleje. Deadspace-forlænger
Indlægspude til hjelm, str. small til kvinder, large til mænd.
Spejl med eller uden justerbare fødder/skridsikkert underlag.
• Mistral varmetæpper.
• Lokal analgesi til Sacralblokade ¼ % Marcain med Adrenalin, afvaskningssæt og Klorhexidin sprit.
• Ved åben abdominal adgang lokal anæstesi til epiduralanalgesi, ”smertepose”/batteri/forlængerslange/ pumpe til PCEA.
• Fremstilling til epiduralkateter anlæggelse: Epiduralsæt, To sterile ærmer, Sterile handsker, mundbind
Forbinding, Mefix til fiksering, Klorhexidin 0,2 %, Lidocain 2 % med adrenalin.
HUSK stuen lukkes, når anden del af operationen går i gang, hvor patienten får indsat net.
Ved åben kirurgi
Patienten modtages i indsovningsrum, hvor epiduralkateter anlægges, ellers kommer patienten direkte ind på OP- stuen.
Orienteres om lejringen til operationen (specielle hensyn?).
Anlæggelse af PVK (venstre hånd ved laparoskopi)
Opstart af antibiotikaprofylakse.
Lejring
Patienten lejres fra start i rygleje.
Åben kirurgi
Patientens lejring kontrolleres kontinuerligt peroperativt.
Patienten intuberes og forflyttes derefter nedad på lejet. Patienten lejres peroperativt i ligeud-leje med spredte ben.
Begge arme ud til siden.
Laparoskopisk adgang
Patienten lejres i standardlejring.
Efter patient er bedøvet, lægges højre arm ind langs patientens side. Armen pakkes ind i gelpuder. Sideholder påsættes. Hvis muligt placeres A-nål og PVK på venstre arm. Venstre arm ud maks. 40 grader peroperativt.
Skulderpuder monteres minimum 2 cm fra patientens skuldre, disse skal ikke holde patienten på lejet, men forhindre patienten i at glide af lejet. Vær obs. på peroperativt, at puderne ikke trykker på skuldrene, flyt evt. på puderne. Forebyg plexusskade tilse og massere skuldrene.
Kirurg står på patientens højre side, assistenten for enden af lejet, meget tæt på patientens hoved, vær derfor opmærksom på evt. tryk fra kirurgen. Beskyt patientens øjne mod tryk og ventrikelaspirat. (øjenplastre). Anvend lille fleksibel anæstesibøjle. Anæstesiapparat trækkes mod venstre.
Patienten kan ligeledes lejres i HUG-U-Vac pude, hvor patienten fra start er lejret til spredeben. Efter intubation, ekstra PVK og a-kanyle anlæggelse, placeres begge arme ind langs patientens krop, puden formes og stenes. (vejledning på stuen). Skulderbøjler påsættes af sikkerhedshensyn.
Operationen foregår i stejl trendelenburglejring (25-30 grader), og med 14 graders kip mod højre. Dette giver nedsat cirkulation i underekstremiteterne, og derfor skal lejet stilles i neutral position i ca. 5 minutter hver anden time og patientens ben tilses
Portøren stiller frem til buglejring ved behov.
• Efter abdominalsåret er lukket, og der er anlagt sterilforbinding, forflyttes patienten til et andet operationsleje, medens det stationære leje klargøres til bugleje
• Hovedhjelm monteres på patienten, følg monteringsvejledningen, der forefindes sammen med indlægspuden
• Planlæg og forudse slanger og ledningers placering under omlejring!!
• Sikre intravenøse adgange
• Fat om tube og hjelm med højre hånd, og venstre hånd under nakken på patienten.
• Omlejring til bugleje. Du tæller!!
• Armene placeres på armbordene i ”hurra” stilling, OBS skuldrene
• Stetoskopi af tubens placering efter omlejring
• Kontroller at hovedet er korrekt placeret i hjelmen.
• Atter Varmetæppe på patienten
Ved operationens afslutning
• Patienten omlejres atter i rygleje, hvor patienten vendes om i sin seng
• Sengegalje og -gavl er afmonteret.
• Der tages atter de samme forholdsregler som ved første vending
Se lejringsbog med billedmateriale, denne står på kontoret |
Anæstesi/analgesi
• Har patienten epiduralkateter, test af termalgesi inden anæstesiindledning. Epidural analgesi i A-anæstesi
• Indledning og anæstesi efter ordination.
• Der ønskes et middeltryk på 65 per og postoperativt
• Ilt 50%
• Tuben placeret i ve. mundvig
• To velfungerende PVK
• Ventrikelsonde
• NMT
• Patienten relakseres fra OP start vedligeholdes efter behov (også til den perianale excision).
• Varme væsker
• Varmetæppe under hele forløbet
• Single shot sakralblok med 6-10 ml ¼ % Marcain® med Adrenalin efter buglejring, inden OP afvaskning, anvend eget afvaskningssæt og sterile handsker.
• Se Anæstesi til laparoskopiske indgreb i A-anæstesi
Peroperativ væskebehandling
Vejledende:
Ringeracetat
Ved åben kirurgi: Restriktiv væskebehandling 3 ml/kg/t.
Ellers efter ordination.
Perioperative observationer
Afslutning
Smertebehandling efter ordination, se Smertebehandling i A-anæstesi
• Kirurgen lægger infiltrations blok med Marcain ¼ % i porthullerne. Fentanyl .
• Afslutning: Ondansetron 4 mg, DHB 0,25 mg,
Antiemetisk behandling: se Postoperativ kvalme og opkastning, profylakse og behandling i A-anæstesi
Patienten vækkes og ekstuberes i sengen.
Definition af begreber.
APE = Abdomino-Perineal Excision.
APR = Abdomino-Perineal Resektion.
