Neurooftalmologi – Amaurosis fugax

Undersøgelses- og behandlingsvejledning

Definition

Amaurosis fugax (”flygtigt mørke”) defineres som ensidigt forbigående smertefrit synstab eller blindhed, som regel kun af få minutters varighed, hvorefter synet vender tilbage til det normale. Synstabet kan dog variere fra få sekunder til en halv time. Beskrives ofte som pludselig skygge/rullegardin, der trækkes ned/op, herefter gradvist genkomst af syn på samme vis, som det forsvandt.

Kliniske diagnostiske kriterier for amaurosis fugax. Alle bør være opfyldte.

*GCA: giant cell arteritis

Beskrivelse

Årsager

Den mest almindelige årsag er mikroembolier fra arteriosklerotisk plaquedannelse eller stenose i a. carotis interna på samme side.

Andre muligheder er embolier fra ateromatøse aflejringer i hjertet eller aorta samt abnormt forøget trombocytaggregation.
 

Patientforløb

De fleste patienter henvises fra almen praktiserende læge. De visiteres til undersøgelse snarest helst indenfor få dage.

Andre bliver henvist akut i vagten. Det er vigtigt, at også disse patienter bliver færdigundersøgt hurtigt - så undgå langsommelige interne henvisninger.

For at undgå forsinkelse i udredning kan praktiserende øjenlæge i typiske mikroemboliske tilfælde henvise direkte til subakut ambulant dopplerundersøgelse, sætte patienten i antiaggregatorisk profylakse samt anbefale risikofaktorvurdering ved egen læge.

Blandt patienter med amaurosis fugax grundet stenose i a. carotis interna er den årlige risiko for apopleksi 2-3%, hvilket kan reduceres ved korrekt rettidig diagnose og behandling.
 

Anamnesen

Tidligere cerebrovaskulære og kardiovaskulære sygdomme og behandlingen af disse samt evt. foreliggende diabetes eller diabetesdisposition.

Tidspunkt for første og sidste amaurosis fugax tilfælde, totale antal samt korteste og længste varighed. Totalt eller partielt synstab. Evt. neurologiske ledsagesymptomer eller selvstændige hemisfæreudløste TIA-tilfælde fra ipsilaterale hemisfære.
 

Den objektive undersøgelse

Optimalt korrigeret visusbestemmelse, konfrontationssynfelt, pupilreaktion, oftalmoskopi i medicinsk mydriasis specielt med henblik på kolesterolembolier (Hollenhorst plaques) og tegn på retinal iskæmi inklusiv midtperifere punkthæmoragier (venøs staseretinopati), trykmåling, evt kampimetri.
Stetoskopi af halskar med henblik på stenosemislyde.
Blodtryk på begge arme.

Differentialdiagnose

Amaurosis fugax tilfælde kan være et symptom på arteritis temporalis og varsle et snarligt irreversibelt synstab. Overvej derfor altid arteritis temporalis og udspørg til andre symptomer på fokal iskæmi. Amaurosis fugax tilfælde kan også skyldes vasospasmer oftest som led i migræne.

Obskurationer i forbindelse med forhøjet intrakranielt tryk er typisk af kortere varighed (få sekunder) og ikke nødvendigvis ensidige.

ESR: erythrocyt sedimentationsrate. Vaskulære risikofaktorer: Hypertension, rygning, diabetes, hyperkolesterolæmi, tidligere anamnese med eller disposition til vaskulære eller trombotiske hændelser.

¶ Details provided in UpToDate topic reviews discussing giant cell arteritis.
Δ Details provided in UpToDate topic reviews discussing transient monocular blindness.

https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F111404&topicKey=NEURO%2F5245&search=amaurosis%20fugax&rank=1~69&source=see_link

Undersøgelsesprogram

Paraklinik: Sedimentationsreaktion, CRP, hæmoglobin, hæmatokrit, trombocytter, kreatinin, lipidstatus, faste-glukose, INR samt EKG skal enten foretages ambulant eller i egen læges regi i forlængelse til det ambulante forløb. I LABKA kan blodprøverne bestilles samlet som en 'amaurosis fugax' profil.

Patienten henvises via intern elektronisk henvisning til subakut dopplerundersøgelse af halskar (anfør side for amaurosis fugax) ved Neurovaskulært Ambulatorium (NEVA, Apopleksiafdeling, Aalborg Universitetshospital). Såfremt der påvises stenose, kvantificeres denne (stenoselokalisation, -grad og -længde).

Hvis denne dokumentation ikke er fyldestgørende, foretages en CT-angiografi med kontrast, hvilket ligeledes vil ske i neurologisk regi.

Førstkommende mandag efter at undersøgelserne er afsluttet, drøftes patienten på cerebrovaskulær konference med henblik på operationsindikation, og i givet fald indlægges patienten sædvanligvis i den næstfølgende uge på karkirurgisk afdeling med henblik på carotisendarterektomi.
 

Behandling
Indikationen for karkirurgisk behandling er en stenosegrad på den symptomatiske side på 50 % eller derover. Patienten skal som udgangspunkt være egnet til carotisoperation og en eventuel operation skal kunne gennemføres senest 3 måneder efter symptom debut.

Asymptomatiske carotisstenoser opereres ikke.

Den medicinske standardbehandling, som tilrådes alle amaurosis fugax patienter uanset stenosegrad, er antiaggregatorisk:

Acetylsalicylsyre (hjertemagnyl) 300 mg som loadingsdosis og fra dag 2 skift til tablet acetylsalicylsyre 75 mg x 1 som monoterapi (eller alternativt tablet Clopidogrel 75 mg x 1 monoterapi.)

Behandlingen er i princippet livslang.

Antikoagulationsbehandling anvendes kun, hvis embolikilden er lokaliseret til hjertet. Stillingtagen til hvorvidt patienten skal undersøges kardielt tages individuelt og hviler primært på patientens alder og evt. kardielle symptomer. I tvivlstilfælde kan kardiologisk bagvagt/speciallæge rådspørges.
 

Follow-up
Foregår i neurologisk regi, såfremt operationskærvende forhold. I øvrigt ingen oftalmologisk efterkontrol.

Det er vigtigt, at der foranstaltes yderligere risikoreducerende tiltag, patienten bør anbefales kontrol hos praktiserende læge med henblik på dette allerede ved initielle kontakt (rygeophør, kontrol af og eventuel opstart af medicinsk behandling for hypertension, hyperkolesterolæmi og diabetes).

Referencer

• • Walsh & Hoyt, Clinical Neuroophthalmology, 6th ed.

• • Pane, Burdon and Miller, The Neuro-Ophthalmology Survival Guide, 1st edition, 2006, Elsevier

• • Dansk Selskab for Apopleksi

Registrering

Diagnose

Hvis årsagen formodes at være carotis-stenose, anføres

Hvis årsagen formodes at være arteritis temporalis, kodes

Hvis der ikke findes nogen årsag, nøjes man med at anføre symptomdiagnosen