Nyremedicinsk Papirarbejde

Diktater, notater, henvisninger

Af en lang række årsager (medicinske, juridiske og almindelig respekt for sekretærernes arbejde) er det vigtigt at sikre en god kvalitet af diktater og håndskrevne notater. Sørg derfor for at disse lever op til følgende krav:

Diktat på bånd

• Dikter ikke i støjfyldt lokale (snak i baggrunden).
• Tal højt og tydeligt i diktafonen
• Start med dit eget navn
• Dato
• Patientnavn + CPR
• Hvad der dikteres: journalnotat, tilsyn, brev til patient, brev til egen læge …
• Vær især omhyggelig med at sige medicinnavne og -mængde tydeligt.
• Sjældent brugte ord, f.eks. specielle syndromnavne, bør staves. Evt. kan du skrive ordet på en vedlagt seddel.
• Slut båndet med "slut", "tak" eller lign., så der ikke er tvivl om, at diktatet er slut.
• Tjek batterier med jævne mellemrum.

Håndskrevne notater

• Dato
• Læselig skrift
• Ingen hjemmelavede forkortelser
• Dit navn efter notatet

Henvisninger

• Røntgenhenvisninger foretages elektronisk, oftest af lægen selv. Øvrige henvisninger kan dikteres eller skrives i hånden efter behov.
• Undgå forkortelser, som ikke alle læger har lært i grunduddannelsen. Røntgenlægen ved sikkert ikke, hvad CAPD er, så skriv peritonealdialyse i stedet.
• Husk at skrive dit eget navn tydeligt (evt. blokbogstaver) på henvisningen

Afleveringsfrister

Journaler på indkaldte patienter dikteres om formiddagen. Stuegangsnotater dikteres om formiddagen. Brug ét bånd pr. journal. Det letter arbejdsgangen i sekretariatet og journalerne kommer hurtigere tilbage til afdelingerne.

Sekretærkontoret er åbent mandag-torsdag 8.00 – 16.00 og fredag 8.00 – 15.00. Fristen for aflevering af korrespondance til ekspedition samme dag er kl. ca. 14.00, da sidste post sendes kl. 15.00.

På ikke-indlagte patienter skrives notaterne ikke altid samme dag, som de dikteres. Haster notatet gives besked herom i sekretariatet.

Alle akutte journaler skrives altid i Skadestuen. Også selvom patienten bliver indlagt direkte på Afdeling 8Ø eller AMA.

Den nefrologiske journal

Omfang og indhold i journalerne afpasses efter problemet. Sommetider behøves en omhyggelig og omfangsrig indlæggelsesjournal, andre gange kan det gøres ultrakort. Ved patientens første kontakt med afdelingen er det særlig værdifuldt at få en dybtgående journal, hvad enten der er tale om indlæggelse eller forundersøgelse. Så kan vi senere gå tilbage til side 1 og få et overblik over patientens tidligere historie. Ved følgende indlæggelser til mindre indgreb e.l. er det derimod tilstrækkelig med en ”siden sidst journal” på en ½ side.

Den nefrologiske journal følger den almindelige intern medicinske journal i sin opbygning. Drejer det sig om en patient med nyresygdom, er der imidlertid visse spørgsmål, som kræver særlig belysning i indlæggelsesjournalen. Det følgende er tænkt som en hjælp til at skrive en god nefrologisk journal, selvom der i praksis vil forekomme mange undtagelser fra nedenstående.

Indledningen

Skrives som sædvanlig med fokus på de symptomer eller andet, som medførte indlæggelse/kontakt med nefrologisk afdeling.

Dispositioner

Nyresygdomme i familien (evt. med høretab i ung alder)? Nyresten? Hypertension? Bindevævssygdomme? Andre væsentlige sygdomme?

Allergier

Især overfor lægemidler. Så vidt muligt beskrives lægemiddel, årstal og typen af reaktion (f.eks. hududslæt, ødem, astmaanfald). Vær opmærksom på at nogle ptt. med bindevævssygdomme har multiple lægemiddelsallergier.

Tidligere

Der angives som normalt årstal, afdeling, diagnose.

Nuværende

Giv en kronologisk beskrivelse af patientens nyresygdom, herunder en evt. primær sygdom (diabetes, bindevævssygdom etc.).

Ved overflytning eller henvisning foreligger normalt oplysninger om udførte undersøgelser. Måske er der en gammel journal med laboratorietal? Tjek også andre afdelingers papirer. Og endelig kan patienten selv supplere, blot det fremgår, hvorfra informationen stammer. En praktisk løsning er at skrive et afsnit baseret på journalmateriale, og derefter et nyt afsnit med patientens egne oplysninger.

Det har stor betydning, om sygdommen er akut eller kronisk. Ligesom der kan være indtrådt pludselig forværring i en kronisk sygdom, som bør få konsekvenser. Gennemgå journalmateriale og spørg f.eks. om tidligere urinundersøgelser (helbredsattester, session), og for kvinders vedkommende om graviditetskomplikationer (proteinuri, højt blodtryk, hævelser). Find ud af, om der tidligere har været:

• Proteinuri
• Kreatininstigning
• Hypertension
• Formindskede nyrer ved billeddiagnostik osv.?
• Andre påviste afvigelser ved laboratorieundersøgelser etc.

Spørg generelt patienten om:

• Højt blodtryk
• Hævelser (ankler og omkring øjne)
• Urinvejsinfektioner (svie, feber, antibiotisk behandling)
• Nyresten
• Forstyrrelser i vandladningen (Pollakisuri, igangsætningsbesvær, nycturi)
• Urinens udseende? Synligt blod, især ved øvre luftvejsinfektioner eller kraftig anstrengelse? Er urinen skummende?

Måske er nyresygdommen sekundær. Har der været:

• Hududslæt
• Sol-overfølsomhed
• Blodigt næsesekret, mange sinuitter?
• "Lungebetændelser"?
• Ledsmerter, hævede, ømme og røde led?
• Påvirkning af nervesystemet: Paræstesier, perifere lammelser, høretab?

Skyldes nyresygdommen lægemiddel eller toksin?

Tjek især analgetika (NSAID), aminoglykosider, ACE hæmmere, og hos gigtpatienter: guld og penicillamin. Glem ikke naturmedicin: kinesisk slanke te har medført uræmi, ginseng hypertension. Hertil kommer erhvervsmæssig eksposition: bly og cadmium, og muligvis opløsningsmidler og mineraluld.

Nuværende kan afsluttes med aktuelle symptomer fra nyresygdommen. Er patienten uræmisk spørges efter træthed, kvalme, opkastninger og hudkløe.

Øvrige organsystemer

Som sædvanligt, men urologisk og andet beskrevet under nuværende kan udelades.

Aktuel medicin

Præparat, styrke og dosering som sædvanlig.

Tobak og alkohol

Forbrug angives.

Socialt

Arbejde/uddannelse. Boligforhold og partner. Hjemmeboende børn? Er ægtefællen rask? Hjemmehjælp? Forholdene i hjemmet har bl.a. betydning for valg af dialyseform. Hvis relevant mhp. evt. senere nyredonation kan der også spørges om forældre, søskende og disses helbredsforhold.

OBJEKTIVT

Beskrives som sædvanligt. Nogle særlige fund, der kan kigges efter er:

Tegn på uræmi: Bleg (anæmi), kradsningsmærker (pga. kløe), hvide negle, uræmisk foetor.

Hydreringsstatus: Ødemer, stetoskopiske fund, hudturgor.

Hudforandringer. Tjek især for vaskulit på benene.

Oftalmoskopi: Hypertensive forandringer? Diabetiske forandringer?

St. c.: Perikardiel gnidningslyd hos uræmikere. Ekstratoner som tegn på overhydrering.

Abdomen: Udfyldninger i flanker og evt. også lever (cystenyrer). Palpabel blære? Mislyd over nyrearterierne?

Exploratio rectalis: Forstørret prostata hos mænd som årsag til kreatininstigning?

Gennemgang

Bagvagten bedømmer selv, om patientens problemer er af en sådan karakter, at der kræves gennemgang i vagten. Er f.eks. diagnosen og den umiddelbare behandling ligetil bør gennemgang vente til efterfølgende dag for ikke at belaste bagvagten med unødvendigt arbejde.

Gennemgangen følger i princip den normale medicinske eller nefrologiske journal. Er der et væsentlig tidsinterval mellem gennemgang og forvagtens journal medtages også effekt behandling givet i mellemtiden, nye undersøgelsesresultater etc.

Er patienten diagnostisk afklaret, og adækvat behandling initieret (f.eks. en KOL-patient med endnu en exacerbation) bør gennemgangen indskrænkes til nogle få linier. Modsat kræver patienten, som er vanskelig at afklare, en omhyggelig gennemgang. Og drejer det sig om en nyrepatients første kontakt med afdelingen skal gennemgangen sikre, at nyresygdommen er tilstrækkelig belyst (dvs. følger retningslinierne for ”den nefrologiske journal”). At baggrundsinformationen er i orden kan få betydning for stillingtagen til nyrebiopsi, transplantation m.m.

Epikriser

Afdelingen bruger "standard-epikriser". Dvs. ved udskrivelsen dikteres epikrise, der også gælder som udskrivningsnotat. Der er følgende overskrifter i standardepikrisen:

• Diagnose + nr.
• Indlæggelsesårsag
• Tilstand ved indlæggelsen
• Undersøgelser og fund
• Behandling
• Tilstand ved udskrivelsen
• Sagt og aftalt med patienten
• Efterkontrol
• Medicin

Standardepikrisen gælder som hovedregel. Dels når vi til eget brug behøver en sammenfatning af et længere/kompliceret forløb, dels når epikrisen skal videregive vigtig information til andre kolleger. Der vil dog altid være indlæggelser, hvor en epikrise på 2-5 linier uden overskrifter må være dækkende. Det gælder f.eks. når en velkendt dialysepatient har været indlagt et enkelt døgn til shuntanlæggelse o.l.

Bemærk, at ved overflytning til anden afdeling skal der på overflytningsdagen dikteres en kort epikrise. Ofte kan denne afsluttes med en bemærkning som: ”Vedr. medicinordinationer, opfølgning m.m. henvises til efterfølgende epikrise fra Afd. X.”

Journalnotater

Notatets indhold og omfang bestemmes af problemet. Du behøver ikke at skrive et notat i journalen ved stuegang, hvis der ikke er væsentligt nyt! Længere notater kan med fordel opbygges med denne rækkefølge af indholdet:

1. Problem/anamnese
2. Objektive fund
3. Resultat af relevante undersøgelser
4. Konklusion
5. Ordinationer/plan.

Har patienten flere tydeligt isolerede problemer, kan hvert problem evt. gennemgås separat efter dette skema.

Ved ambulante besøg bør notaterne med mellemrum (f.eks. én gang per kontinuation) indledes med en kort beskrivelse af patienten, f.eks.: Patient med polycystisk nyresygdom og uræmi. Gennemføres dette og opbygges notater efter ovenstående skema, vil det være langt lettere for en kollega at overtage patienten i dit fravær.

Transplantationsresumé

Fremgangsmåde

Der findes en tjekliste, som skal sikre at alle relevante undersøgelser er udførte, før transplantationsresuméet dikteres. For hæmodialyseptt. bør sygeplejepersonalet vedlægge en udskrift fra Finesse-systemet med aktuel dialysebehandling, seneste vægt- og BT-forhold samt aktuel medicin.

Transplantationsresumé skrives ved tilmelding til Scandiatransplant, og derefter sendes en årlig opdatering. Resuméet struktureres derfor, så den første del kan gentages ordret for derefter at blive suppleret med nye data. Resumé dikteres af læge under hoveduddannelse, afdelingslæge eller overlæge. Ledsagebrev til Skejby sendes af overlæge, som således godkender resuméet.

Dispositionen til resuméet er vejledende og kan fraviges, hvor særlige forhold taler for dette.

Disposition for resumé

Nyresygdom

Der beskrives kort og summarisk, og forløbet omfattende de tre nedenstående delkomponenter gives som en samlet kronologisk oversigt.

Kort redegørelse for den oprindelige nyresygdom og forløbet frem til terminalstadiet, herunder f.eks.. biopsiresultat, medikamentel (især immunosuppression) og kirurgisk behandling.

Tidspunkt for start/skift af dialyse, også kort om evt. komplikationer (f.eks. talrige peritonitter og lignende).

Tidspunkter og forløb af tidligere nyretransplantationer.

Ad hypertension

Særlige forhold ved. blodtryk, f.eks. hvis der har været store vanskeligheder med dette.

Kalkbalance

Særlige forhold vedr. kalkbalance, f.eks. at pt. er paratyroidektomeret

Komplicerrende sygdomme

Især i hjerte, lunge, kar og urinveje. Desuden malignitet, psykiatrisk sygdom, hepatitis. Diabetiske komplikationer bør fremgå af ovenstående, men kan evt. belyses yderligere under dette punkt.

Her redegøres også for supplerende undersøgelser, vurderinger fra andre specialer etc. ang. disse komplicerende sygdomme.

Aktuel dialysebehandling

Meget summarisk beskrivelse af aktuel dialysebehandling, herunder f.eks. karadgang, hyppige komplikationer o.l. Omtrentlig vægtstigning mellem dialyser. Dialyseeffektivitet (Kt/V eller URR)

Undersøgelser

Højde, vægt, BMI.

Døgndiurese

Blodtryksforhold (seneste 3 måneder)

Objektiv undersøgelse, meget kortfattet med vægt på evt. afvigelser. Angiv pulsforhold sv.t. aa. femorales og aa. dorsales pedorum.

Vigtigste laboratorieundersøgelser (gerne summarisk)

Hæmatologi, jernbalance

Tendens til hyperkaliæmi

Kalkbalance, herunder tendens til hyperfosfatæmi, PTH m.m.

CMV, Hepatitis B og C markører, HIV, EBV

Røntgen thorax

EKG

Evt. særlige undersøgelser, MR, KAG etc. (Der kan refereres til nærmere beskrivelse under “konkurrerende sygdomme”)

Aktuel medicin

Angives som sædvanligt. Husk EPO!

Til ovenstående kan der ved behov tilføjes rubrikker såsom sociale forhold (hvor disse er specielle), afsluttende bedømmelse/kommentar/sammenfatning (ved komplicerede sygehistorier, tvivl om transplantabilitet e.l.). Alternativt kan særlige synspunkter fremføres i følgebrevet.

Følgebrev

Sammen med resuméet sendes et meget kort følgebrev. Her fremhæves helt særlige problemer, som transplantationslægernes opmærksomhed skal henledes på. Det kan være komplicerende sygdomme, eller at pt. tidligere er diskuteret og supplerende udredning nu er færdig osv. Eller simpelthen, at pt. fremstår som ukompliceret at transplantere. Ved opdatering af resumé, kan det i følgebrevet angives, hvis noget særligt er indtruffet siden sidste resumé. Eller at det forgangne år har været uden alvorlige hændelser, så transplantationslægerne ikke behøve nærlæse resuméet igen.