Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Internt hernie. Udredning for smerter hos GBP pt.

 

 

C:\Documents and Settings\oyut\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\Content.Outlook\15PUZ11C\Gastric-Bypass-billede.jpg

Beskrivelse

Baggrund og statistik

GBP er, på trods af 25 års erfaring, en så relativ ny en operationsmetode, at langtidsstudier af komplikationer og bivirkninger ikke er lavet. Retningslinjerne herunder er ud fra bedste kliniske praksis, som der var konsensus om til Nordic Meeting in Bariatric surgery marts 2012, samt fra litteraturen brugt ved udarbejdelse af NKR 2017.

 

Sverige har opgjort deres tal, men hovedparten, af deres patienter har under 2 års opfølgning og mange har fået foretaget duodenal swich, så tallene kan ikke helt sammenlignes med de danske GBP-patienter, men kan dog give et fingerpeg.

 

Sverige fandt, at kirurgiske smerter hos fedmeopererede skyldtes:

  • • Ulcus 2-15%

  • • Fistel mellem pouch og ventrikelrest 0-1%.

  • • Stenose 2-5%

  • • Ulcus i udshuntet ventrikel <1%

  • • Intern herniering samt adhærencer 1-9 % (Typisk omkring 1 til 3 år efter operationen).

 

Ekstremt sjældent ses der a. mes. sup. syndrom samt invagination ved enteroenteroanastomosen.

Husk, at pt. der har fået lavet gastric sleeve ikke kan få intern herniering, men volvulus.

 

Symptomer på internt hernie

Smerter postprandielt, typisk aftagende efter 3 timer, men genkomst ved næste måltid. Nogle har intermitterende smerter hvis tarmen glider på plads igen, mens dem med konstante smerter, oftest har et moment af iskæmi af tyndtarmene. Iskæmi opstår ved torsion af tarmkrøset, der kan medføre gangræn af tarmen, og ved hindret afløb fra den udshuntede ventrikel, er der risiko for gastric blowout.

 

Udredning af akutte smerter hos GBP-patienter (efter 1 mdr. fra operationen)

GBP patienter, kan som alle andre pt. fejle hvad som helst, men GBP-pt. kan også have internt hernie og/eller ulcus. Medmindre klinikken og paraklinikken helt oplagt tyder på en bestemt sygdom (der jo så gør, at pt. skal behandles efter dens sygdoms retningslinjer) er 1. valg ved akutte smerter hos tidligere GBP-pt. CT-skanning. Der ses efter internt hernie (whirl sign), væskefylde i udshuntede del af ventrikel og tarm, ødem i fedtvæv, iskæmitegn, ascites/chylos samt minimale luftbobler som tegn på perforation af udshuntede ventrikel. Pt. bør opereres akut, hvis der er fri luft eller større mængde ascites, påvirket tarm, truende blowout og/eller hvis pt. stadigvæk har morfinkrævende smerter efter 3 timer (selv ved blank CT), ellers kan operation godt vente til dagtid. Hvis CT-skanningen er i.a. skal ulcus og galdesten mistænkes og udredes med henholdsvis gastroskopi og UL. Hvis pt. tidligere har fået lukket interne hernier, skal reherniering overvejes, og ændrer derfor ikke i den akutte udredning. Ved den diagnostiske laparoskopi, skal Petersons space og enteroenterospacet lukkes med uresorberbar sutur (Etibon 2-0). Hvis man får problemer med overblikket, da start ved ileocoecalpolen og ret tarmen ud den vej fra. Enkelte pt., specielt pt. opereret i Grækenland, kan have en retrokolisk Roux slynge, og der kan derfor opstå herniering svarende til passagen gennem colonkrøset hos disse meget få pt.

 

Hvis CT viser invagination, er det oftest det biliære ben, der kommer ind i entero-entero anastomosen. Hvis dette er set, skal patienten også tilbydes diagnostisk lap. med sammensyning af biliære ben og common trunk over cirka 4 cm med Vicryl.

 

Ved gravide skal man være ekstra påpasselig. Det tyder på, at der er øget risiko for internt hernie og iskæmi under graviditet, og disse pt. kan tilbydes lap. spacelukning. Se gynækologisk PRI dokument: ”Bariatrisk opererede gravide”.

 

Hvis der ved den diagnostiske laparoskopi ikke blev fundet noget unormalt, og begge spaces var lukkede, se overvejelserne beskrevet i ambulant udredning.

 

Ambulant udredning af gentagne smertetilfælde hos GBP-patienter

Ligesom alle andre opererede pt. kan GBP-pt. også døje med smerter efter operationen. Ved GBP-pt. bør flere ting overvejes, da pt. mavetarmkanal er ommøbleret.

 

Ved 1. ambulante besøg skal der optages en god anamnese. Specielt obstipation, overholdelse af spisemønster, ulcus, dumping, galdesten og internt herniering skal overvejes. Som regel bør pt. henvises amb. til både UL af galdeveje, CT for intern herniering samt gastroskopi for ulcus. Hvis intet kirurgisk er oplagt, da allerede her henvisning til Medicinsk Endokrinologisk Ambulatorium.

 

Ved 2. ambulante besøg, skal der følges op på ovennævnte, og tilbydes diag. laparoskopi, hvis der enten er galdesten (og smerterne tyder på dette), og hvis spaces ikke er lukket, da lukning af disse, eller hvis der på CT er rejst mistanke om anden patologi. Hvis det ikke tyder på noget kirurgisk, da skal pt. henvises til amb. medicinsk endokrinologisk udredning, da smerterne også kan skyldes, at pt. ikke overholder spisemønstret med mange små måltider, malabsoption, hypoglykæmi, dumpning, anæmi, hyperparathyrodisme, vitaminmangel eller obstipation.

 

3. ambulante besøg (ved en fra team A) kommer på tale, hvis der ikke er fundet en medicinsk grund, og heller ikke er en oplagt kirurgisk lidelse. Elektiv diagnostisk laparoskopi kan da overvejes.

Husk at primærudredning sagtens kan foregå på hjemsygehuse!

 

 

Beskrivelse af operation for internt hernie

 

 

C:\Documents and Settings\oyut\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\Content.Outlook\15PUZ11C\Gastric-Byepass-herniering.jpg

 

 

Operationen bør foregå laparoskopisk, med 1. trokar placeret ved navlen og de 3 andre i en halvcirkelbue med 2 på pt. venstre side. Der skal være en enkel 12 mm port pga. nålen. Herniet reponeres ved at gennemgå tarmen med bløde tarmtænger. Hvis man ikke er så rutineret, anbefales det at gennemgå tarmen fra ileocøkalpolen og oralt, da man derved reponerer tarmen. Efterfølgende gennemgås tarmen fra pouchen og i anal retning ned forbi entero-enteroanastomosen. Ved inspektion af Petersons space kan man nu se, om der stadigvæk skulle være tarm hernieret. Hvis dette er tilfældet, skubbes tarmen på plads (oftest vil det så være det biliære ben).

 

I sjældne tilfælde kan entero-enteroanastomosen være hernieret ind i Petersons space, og hvor det alimentære ben eller common trunk så har fået en slynge over det alimentære ben og igennem entero-enterospacet, og denne konstellation vil ikke kunne reponeres ved at rette tarmen ud fra ileocøkalpolen og oralt, da der er bundet en ”sløjfe”. Her skal man forsigtigt proppe den orale slynge ud først, før man kan rette tarmen ud.

 

Når de 2 spaces er veldefinerede lukkes de med uresorberbar sutur, f.eks. Ethibond 2-0. Petersons space lukkes fra bunden og helt op til tyktarmen eller tobaksposelukning. Slidsen bagved entero-enteroanastomosen lukkes enten med tobaksposesutur eller fra bunden og op til blindlukningen. Ved lukning af denne slids, skal man være omhyggelig med at undgå blødning og man skal undgå snoning og kinkning af tarmen. Ved truende eller manifest gastric blowout, skal der anlægges et Foleykateter no. 18 i den udshuntede ventrikel.

 

Smertedækning med smertepakke 1 uden NSAID. Hvis der har været truet tarm, da udskrivelse med åben indlæggelse 4 dage efter indgrebet, men de fleste kan udskrives inden for 1 døgn.

 

De fleste pt. bliver umiddelbar smertefri, men enkelte kan opleve samme type smerter som før operationen i flere uger efter indgrebet.

 

Referencer

  1. 1. Blachar A, Federle MP, Dodson SF. Internal hernia: clinical and imaging findings in 17 patients with emphasis on CT criteria. Radiology 2001;218:68-74.

  2. 2. Torres-Villalobos GM, Kellogg TA, Leslie DB et al. Small bowel obstruction and internal hernias during pregnancy after gastric bypass surgery. Obes Surg 2009;19:944-50.

  3. 3. Esmailzadeh H, Powell W, Lourie D. Use of computed tomography in diagnosis of major postoperative gastrointestinal complications of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery. Am Surg 2004;70:964-6.

  4. 4. Greenstein AJ, O’Rourke RW. Abdominal pain after gastric bypass: suspects and solutions. Am J Surg 2011;201:819-27.

  5. 5. Baker MT, Kothari SN. Successful surgical treatment of a pregnancy-induced Pe- tersen’s hernia after laparoscopic gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2005;1:506-8.

  6. 6. Gagné DJ, DeVoogd K, Rutkoski JD et al. Laparoscopic repair of internal hernia during pregnancy after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2010;6:88- 92.

  7. 7. Abrasbassi M, et al. Small Bowel Obstruction After Antecolic Antegastric Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass Without Division of Small Bowel Mesentery: A Single Centre, 7-Year Review. Obes Surg 2011;21:1822-1827.

 

Flowdiagraam for patienter til Gastric Bypass