Kronisk pancreatitis, diagnose og behandling

Problemstilling

Forbedre diagnostik og behandling af kronisk pancreatitis.

Målgruppe – modtagelse

Patienter med kronisk pancreatitis.

Definition af begreber

Ikke relevant.

Formål

At give vejledning i diagnostik og behandling af kronisk pancreatitis.

Metode

Litteratursøgning.

Beskrivelse

Baggrund

Prævalensen af kronisk pancreatitis er omkring 40-100.000 og debuterer hyppigst ved mænd mellem 40 og 50 år. I Danmark er de fleste tilfælde (50%?) relateret til overforbrug af alkohol, men kronisk pancreatitis kan også skyldes genetiske forhold, autoimmunitet og obstruktion af ductus pancreaticus som følge af f.eks. galdesten (hyppigste årsag til akut pancreatitis). I sjældne tilfælde skyldes det cystisk fibrose, hyperparatyreoidisme, hyperlipidæmi, hæmokromatose og endeligt forbliver en del tilfælde uden kendt årsag (idiopatisk kronisk pancreatitis). I dette dokument er de vigtigste retningslinjer for diagnose og behandling skitseret, men læseren henvises til retningslinjer fra Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi http://www.dsgh.dk/images/guidelines/pdfversion/Kronisk_Pankreatit_2015.pdf.

Symptomer

Typisk har patienterne recidiverende akutte smerteanfald som efterhånden bliver mere kroniske. Smerterne udstråler til epigastrium og ryg og er ofte ledsaget af kvalme og opkast. Anoreksi pga. postprandiale smerter og vægttab er hyppigt. Efter flere år udvikles, hos de fleste, eksokrin og endokrin insufficiens. Steatorrhoea (>15 g fedt pr. døgn) evt. med diaré fås, når > 90% eksokrint væv er destrueret. Fibroseudviklingen rammer hele kirtlen og 2/3 udvikler pankreatogen (type III.C) diabetes - se senere.

Mortaliteten er øget 4 gange, i nogle arbejder 50 % over 10 år. Årsager er oftest kardiovaskulære pga. malnutrition af lipoproteiner osv. 4% får c. pancreatis inden for 20 år.

Undersøgelser

Biokemiske undersøgelser er ofte normale, hvis der ikke er komplikationer som f.eks. kompression af ductus choledochus. Oftest er der patologisk ernæringsprofil og evt. forhøjet blodsukker. Hvis der er forhøjet amylase skyldes det oftest enten akut pancreatitis, makroamylasæmi, iskæmi/anden sygdom i galdegange, ventrikel eller tyndtarm. Hvis der er mistanke om autoimmun pancreatitis (diffus organinvolvering eller tumor i caput/icterus, anden organinvolvering, billeddiagnostiske kendetegn, autoantistoffer og anden autoimmun sygdom - se referencer), bør der tages total IgG, IgG4 og evt. grovnålsbiopsi.

Eksokrin pancreasinsufficiens viser sig ofte som steatorrhoea. Da opsamlingen af fæces fedt er vanskelig (skal helst laves på fedtfikseret diæt) og dyr, anvendes normalt fæces elastasemåling. Hvis denne er mindre end 100 og der ikke er diarré eller andre faldgruber, regnes det for et sikkert tegn på pankreasinsufficiens. Ved værdier mellem 100 og 200, kan patienten henvises til en C¹³pusteprøve (”in house” på CET) eller man kan lave 3 døgns fæcesopsamling. Normalt sendes kun til undersøgelse for fæcesfedt, hvis der er mere end 250 g faeces/døgn , men hos patienter, som spiser meget lidt kan man sende ved mindre volumina. Steatorrhoea kan bl.a. også skyldes cøliaki, giardiainfektion og bakteriel overvækst, men her er fedtudskillelsen ofte mere moderat. Invasive tests på pankreasinsufficiens (Borgstrøm) anvendes ikke længere i regionen pga. store fejlkilder og den forbedrede billeddiagnostik.

Billeddiagnostisk kan man bruge oversigt over abdomen og CT til at se forkalkninger. Ultralyd kan give detaljeret beskrivelse, men kan være vanskeligt, hvis der er luft i ventrikel og tarme. Endoskopisk ultralyd er derfor den bedste undersøgelse, men bør forbeholdes patienter med komplikationer (se senere). Det samme gælder ERCP. CT og MR er derfor de mest udbredte modaliteter. CT har den fordel, at man kan visualisere de nærliggende organer bedre, hvis der er mistanke om komplikationer. Med MR kan man til gengæld lave MRCP og nye modalitetsmetoder som sekretstimuleret MRCP giver mere detaljerede oplysninger. Disse kan bl.a. forbedre visualiseringen af ductus pankreaticus og give et indirekte mål for den eksokrine funktion.

Diabetes ses ved primær sygdom i eksokrin pancreas. Fibrosen ved kronisk pancreatitis destruerer ø-cellerne og rammer ikke kun insulin, men en række pankreashormoner, bl.a. glukagon og pankreatisk polypeptid. Sygdommen er karakteriseret ved insulinopeni, manglende glukagon respons, insulinresistens, nedsatte glykogendepoter i lever og muskler, nedsatte insulinreceptorer og cellulær funktion i leveren og ofte komplikationer til alkoholmisbrug. Ketose og sendiabetiske komplikationer er sjældne.

Diagnose

Diagnosen stilles på klinik (smerter og anoreksi), billeddiagnostik og demonstration af nedsat eksokrin og endokrin funktion, som beskrevet ovenfor. Alle typiske forandringer behøver ikke være til stede, og man kan med fordel anvende forskellige scores – se referencer.

Behandling

Behandlingen er ofte kompliceret og i de fleste tilfælde en specialistopgave, ikke mindst for at overvåge malnutrition og komplikationer. Patienterne bør derfor henvises til Center for Bugspytkirtelsygdomme på Medicinsk Gastroenterologisk afdeling, AAUH. Hjørnestenen er enzymsubstitution for at bedre ernæringstilstanden og mindske steatorrhoea. Typisk gives kapsler med i alt 50.000 IE lipase under måltidet, titreret efter afføring og vægt. Patientyen bør indtage enzymerne under eller efter måltidet, men aldrig inden. Det kan blive indiceret at give enzymer til mellemmåltider. Nogle patienter har bakteriel overvækst (op til 30% i nogle arbejder), hvilket reducerer effekten af enzymsubstitution. Fibre som HUSK binder enzymerne og bør undgås. Behandlingen individualiseres og til f.eks. sukkermåltider behøves ingen enzymer og der skal søges der enkelttilskud til enzymbehandlingen, hvor man skal objektivisere enzymmanglen (nedsat faeces-elastase).

Desuden bør patienterne have vitaminer og kalk, da der ofte mangler fedtopløselige vitaminer og specielt skal man sikre D3. Der kan også være B12-mangel pga. nedsat på intrinsic factor. Ofte er det indiceret at henvise til diætist. P-drik og evt. mellemkædede triglycerider kan bruges til at optimere ernæringstilstanden.

Behandling af smerter er ofte vanskeligt og mange patienter er i behandling med opioider, som giver bivirkninger i mavetarmkanalen. Man behandler initialt med simple analgetika som paracetamol, evt. i kombination med kodein, men ofte må anvendes stærke analgetika. Ved patienter, hvor der er gastrointestinale komplikationer og mistanke om malabsorption, kan der anvendes plastre med analgetika. Nogle opioider som tramadol, har vist sig at have færre bivirkninger og bedre effekt end morfin. NSAID bør undgås, da patienterne i forvejen har høj risiko for at udvikle peptisk ulcus. Der er evidens for, at mange patienter har neurogen smerte, og man kan med fordel forsøge behandling med gabapentin eller pregabalin. Der henvises i øvrigt til instruks om smertebehandling.

Operativ behandling er kun sjældent indiceret på smerteindikationen og da oftest ved en aktiv inflammatorisk proces og/eller ved udtalt dilatation af ductus pancreaticus. ERCP kan sjældent være indiceret ved lokaliserede stenoser og sten i ductus pancreaticus, men stentning kan i sig selv give pancreatitis og kompromittere flow fra sidegrene af ductus og patienterne bør altid vurderes på tværfaglig konference. Coeliacusblokader må anses for at være obsolet ved kronisk pancreatitis, da de kun virker kortvarigt, og det kan have alvorlige bivirkninger.

Behandling af pankretogen diabetes er ideelt set perorale antidiabetika, da insulin i monoterapi ofte giver meget fluktuerende blodsukre (manglende glukagon og glycogendepoter osv.). Typisk vælges metformin, men man skal være opmærksom på, at det kan føre til laktatacidose, hvis patienten stadig indtager alkohol. Biguanid kan også bruges og kan kombineres med glitazoner – men disse er kontraindiceret ved aktiv leversygdom! Sulfonylurea virker ikke, da betacellerne er destrueret og man skal være opmærksom på at de nye alpha-glykosidase-hæmmere kan forværre eksisterende gastrointestinale symptomer. Ofte kommer man dog til at bruge insulin.

Patienten skal tilrådes at ophøre med evt. alkoholmisbrug og tobaksophør, som er de væsentligste risikofaktorer for progression af fibrosen. Hvis der er misbrugsproblematik, er der ofte behov for psykiatrisk assistance og assistance fra socialrådgiver.

Komplikationer

Komplikationer ses ved 15-25 % af patienterne. De hyppigste er pseudocyster (flere smerter, evt. tegn til infektion), ascites pga. cysteruptur (forhøjet amylase i ascitesvæske), stenose af ductus choledochus og icterus, peptisk ulcus, gastroduodenal stenose og obstruktion, samt miltvenetrombose med gastriske varicer og blødning.

Pseudocyster kan behandles med drænage via ekstern eller endoskopisk ultralyd (skal være tæt ved/bule ind i ventrikel/duodenum). Stenoser på galdegangene behandles oftest endoskopisk (evt. med multistentning) eller kirurgisk. De øvrige komplikationer behandles symptomatisk efter gængse retningslinjer.

Indikatorer og tærskelværdier

Ikke relevant.

Referencer

Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi 2015. Diagnostisk behandling af kronisk pankreatit http://www.dsgh.dk/images/guidelines/pdfversion/Kronisk_Pankreatit_2015.pdf

Drewes AM, Krarup AL, Detlefsen S, Malmstrøm M-L, Dimcevski G, Funch-Jensen P. Pain in chronic pancreatitis: The role of neuropathic pain mechanisms. Gut 2008 Nov;57(11):1616-27.

Staahl C, Dimcevski G, Andersen SD, Thorsgaard N, Christrup LL, Arendt-Nielsen L, Drewes AM. Differential

Witt H, ITT, Apte MV, Keim V, Wilson JS. Chronic pancreatitis: Challenges and advances in pathogenesis, genetics, diagnosis, and therapy. Gastroenterol 2007;132:1557-73.

Evidensstyrke:

Moderat.

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>