Maligne lymfomer

Udredning2

Undersøgelsesprogram2

Anamnese2

Objektiv undersøgelse2

Blodprøver2

EKG2

Scanning2

Biopsi2

Knoglemarvsundersøgelse3

På særlig indikation3

Fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling3

Beslutning om behandling3

Særlige forholdsregler – før start af behandling3

Information af patienten3

Behandling4

Aggressive lymfomer4

Burkitt’s lymfom/lymfoblastært lymfom4

Diffust, storcellet B-lymfom og follikulært lymfom, grad 3b4

Behandling af 1. recidiv7

Primært mediastinalt lymfom8

Primært CNS-lymfom8

Perifere T-celle lymfomer8

HIV-associerede lymfomer9

CNS-involvering ved systemisk lymfom9

Indolente lymfomer10

Follikulære lymfomer, grad 1, 2 og 3a10

Mantlecelle-lymfom11

Småcellet lymfocytært lymfom12

Lymfoplasmacytært lymfom (Morbus Waldenström)12

Regimer13

Marginalzone lymfomer13

Hodgkin’s lymfom14

Klassisk Hodgkin’s lymfom14

Nodulær lymfocyt predomineret15

Behandling15

Responsevaluering16

Kontrolforløb17

Hodgkin lymfom17

Højmalignt non-Hodgkin lymfom17

(Burkitts lymfom, diffust storcellet B-lymfom, follikulært lymfom, gr. 3b, perifert T-celle lymfom)17

Lavmaligne lymfomer17

(småcellet lymfocytært lymfom, marginalzone lymfom, mantlecelle lymfom, follikulært lymfom, gr. 1, 2 og 3a)17

Mistanke om recidiv18

Appendix18

A) Ann Arbor stadieinddeling18

Lymfeknuderegioner:18

Extralymfatisk (nodale) væv/organ:18

B) IPI – International Prognostisk Index (IPI) ved DLBCL19

Følgende risikofaktorer indgår i IPI:19

C) Flipi-index – follikulært lymfom20

Risikofaktorer20

D) International prognostisk score – klassisk Hodgkin lymfom20

E)Performance-status (ECOG)20

F) WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues20

WHO classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissue 200820

G) Respons-evaluering23

International Workshop Criteria (IWC) til responsvurdering efter behandling af non-Hodgkin lymfom23

Komplet remission (CR)23

Usikker komplet remission (CRu)23

Partiel remission (PR)24

Stabil sygdom (SD)24

Relapsed Disease (RD)24

Progressiv sygdom (PD)24

Reference24

Udredning

Undersøgelsesprogram

Anamnese

• • +/- B-symptomer (feber, nattesved og/eller vægttab >10% de sidste 6 måneder)

• • Tidligere hjerte-/lungesygdomme og aktuelle symptomer (stillingtagen til om der skal udføres ekkokardiografi og/eller lungefunktionstest)

• • Tidligere kræftsygdomme og behandling af disse (operation, type af kemobehandling, stråler)

Objektiv undersøgelse

• • PS (Performance Score) 0-4; se appendix

• • Højde og vægt

• • +/- forstørrede lymfeknuder (størrelse og lokalisation)

• • Hjerte-lunge stetoskopi

• • +/- hepato- og/eller splenomegali

Blodprøver

• • Lymfom-profil (Hb, Trc, L+D, retikulocytter, Coombs’ test, MCV, IgG, IgA, IgM, kreatinin, natrium, kalium, kalcium albuminkorr., albumin, LDH, BASP, ALAT, bilirubin, urat, SR, jernmætning, ferritin, M-komponent, HCV-Ab, HBsAg, HBsAb, HBcAb-Tot, beta₂-mikroglobulin, biobank)

• • Ved verificeret lymfom suppleres med HIV-test (efter tilladelse fra patienten)

EKG

Scanning

Alle patienter med begrundet mistanke om malignt lymfom skal have foretaget en scanning mhp. at klarlægge sygdomsudbredelse.

Biopsi

Lymfeknudeekstirpation in toto er at foretrække (sendes ufikseret til Patologisk Institut).

Ved lymfeknudeforstørrelse i flere regioner eller universelt bør der vælges ekstirpation af glandel på hals, supraklavikulært og fra aksil frem for ingvinalregion.

Hvis der kun er dybereliggende, patologiske glandler, foretages ved retroperitoneale glandler UL-vejledt grovnålsbiopsi, ved glandler mediastinalt biopsi i forbindelse med mediastinoskopi eller torakoskopi (Thoraxkirurgisk Afd.), ved processer i lungerne CT-vejledt biopsi eller torakoskopi og ved processer i cerebrum neurokirurgisk biopsi.

Knoglemarvsundersøgelse

• • Mikroskopi og flow

På særlig indikation

• • Lumbalpunktur: Ved DLBCL med lokalisation i CNS, testes, orbitae, ekstraduralt, ovarier, mammae, paranasale sinus, ved Burkitt-lymfom og B-/T-lymfoblastært lymfom hører lumbalpunktur med til standardudredning. Ved Burkitt-lymfom og lymfoblastært lymfom gives profylaktisk Methotrexat 15 mg i.t. Ved DLBCL gives ikke Methotrexat i.t. Se under de enkelte sygdomme.

• • Ved knoglemarvsinfiltration er det op til en individuel vurdering, om der skal udføres lumbalpunktur. Tilstedeværelse af øvrige risikofaktorer skærper indikationen.

• • Gastroskopi med biopsi (evt. suppleret med endoskopisk UL): Ved lymfom i ventrikel.

• • Diagnostisk pleuracentese: Ved hydrothorax.

• • Hudbiopsi: Ved mistanke om lymfominfiltration i hud (stansebiopsi).

• • MR-scanning af columna totalis: Ved mistanke om cauda equina-syndrom.

• • MR-scanning: Ved CNS-lymfom suppleres med MR af cerebrum, ligesom der ved lymfom i øre-næseregionen ofte vil være indikation for MR af ansigtsskelettet inkl. bihuler.

• • Øjenlægetilsyn med spaltelampe-undersøgelse: Ved mistanke om okulær involvering ved CNS lymfom.

• • Ultralydsundersøgelse af testes: Ved malignt lymfom i testis. Desuden hos ældre mænd med CNS-nære lymfomer og ved primært CNS lymfom.

Fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling

Hvis den histologiske undersøgelse bekræfter, at patienten har malignt lymfom, er det vigtigt, at der udarbejdes en oversigt over dels patientens lymfomsygdom dels evt. co-morbiditet.

Til hjælp herfor indgår det i afdelingens arbejdsgange, at det specielle LYFO-skema udfyldes. På den måde fås et overblik over lymfom-undergruppe, stadium, prognostisk score, performance score, og evt. co-morbiditet.

Beslutning om behandling

Alle nydiagnosticerede lymfompatienter skal have behandlingsoplægget konfirmeret ved en multidisciplinær teamkonference (patologikonference, lymfomkonference).

I mange tilfælde er det nødvendigt at træffe beslutning om behandling før den multidisciplinære teamkonference. Behandlingsoplægget skal i disse tilfælde altid konfereres med en hæmatologisk speciallæge, og det skal journalføres, hvilken speciallæge der er konfereret med.

Behandlingsoplægget skal efterfølgende konfirmeres ved multidisciplinære teamkonference.

Man har også pligt til at undersøge, om der i afdelingen er en klinisk behandlingsprotokol, som patienten skal tilbydes deltagelse i.

Særlige forholdsregler – før start af behandling

Yngre mænd skal tilbydes nedfrysning af sæd før kemoterapi. Rent praktisk foregår det hos Cryos, Aalborg. Der skal forinden tages HIV-test (HUSK patienttilladelse).

Yngre kvinder med Hodgkin’s lymfom tilbydes, såfremt tilstanden tillader det, udtagning af ovarievæv før kemoterapi. Udtagelse af ovarievæv foretages på Gynækologisk Afdeling, Skejby Sygehus. Der tages telefonisk kontakt til professor Erik Ernst. Der skal forinden tages HIV-test (HUSK patienttilladelse).

Information af patienten

Når der er svar på undersøgelsesprogrammet afholdes der en informationssamtale med patient og evt. pårørende.

Ved informationssamtalen oplyses om diagnose, sygdomsinvolvering og prognose. Behandlingsmuligheder, herunder protokoldeltagelse, forelægges patienten.

Behandlingsforløbet skitseres herefter med angivelse af formodet varighed, virkning og bivirkninger. Der udleveres skriftligt materiale til patienten vedr. behandlingen. Der indhentes efterfølgende informeret samtykke fra patienten til at behandlingen kan iværksættes. Det skal journalføres, at der foreligger informeret samtykke.

Behandling

Aggressive lymfomer

Burkitt’s lymfom/lymfoblastært lymfom

Primærbehandling

Udover Burkitt og lymfoblastært lymfom behandles ”B-cell lymphoma unclassifiable with features intermediate between diffuse large B-cell and Burkitt lymphoma” (tidl Burkitt-like) også i henhold til nedenstående R-BFM-regime, da de har utilfredsstillende respons på R-CHOP.

A. Ved udbredt Burkitt lymfom (abdominal sygdom + forhøjet LDH, KM-, CNS- og/eller multifokal knogleaffektion), ved Burkitt-leukæmi og lymfoblastært lymfom gives:

• • Forfase efterfulgt af

• • A1, B1 og C1

Hvis CR ved midtvejsevaluering forsættes med:

• • A2, B2 og C2

Hvis ikke CR ved midtvejsevaluering stiles mod HDT-forløb hos yngre patienter. Residual tumor bør evt. biopteres for at sikre, at det ikke drejer som om nekrotisk restvæv.

B. Ved lokaliseret Burkitt lymfom (ptt <70 år) (lokaliseret sygdom + normal LDH) gives:

• • Forfase efterfulgt af

• • A1, B1.

Hvis CR ved midtvejsevaluering:

• • A2, B2

Hvis CR ikke er opnået efter B1, suppleres med C1. Hvis CR opnås efter C1 gives A2, B2 og C2. Såfremt CR ikke opnås efter C1 stiles mod HDT-forløb hos yngre patienter.

Ptt. med Burkitt lymfom <60 år med CR ved midtvejsevaluering:

• • Forsikringsopsamling af stamceller mhp. evt. recidivbehandling

Ptt. med lymfoblastært lymfom <65 år:

• • Autolog stamcelletransplantation anbefales som konsoliderende behandling. Yngre patienter med søskendedonor og påviselig MRD (minimal recidual disease) kan evt. henvises til allogen transplantation.

Behandling af 1. recidiv

Ved kemosensitivt relaps er der hos Burkitt lymfom-patienter < 65 år indikation for auto- eller allogen transplantation afhængig af alder eller donorforhold. Behovet for hurtig konsolidering vil ofte indebære at autotransplantation vil blive foretrukket.

Patienter med kemoterapifølsomt tilbagefald af lymfoblastært lymfom bør undersøges mhp. allogen stamcelletransplantation, hvis alder og donor tilgængelighed tillader det.

CNS-profylakse

Profylakse gives til alle patienter:

• • CNS-triple i henhold til BFM-kurskemaer

Diffust, storcellet B-lymfom og follikulært lymfom, grad 3b

Primærbehandling

Der findes et stort antal undergrupper af DLBCL. De fleste af disse behandles på samme måde.

Hyppigst er ”Diffuse large C-cell lymphoma NOS (No Otherway Specified). DLBCL NOS kan på baggrund af Genekspressionsprofiler opdeles I ABC- og BCB-undergrupper.

Andre undergrupper er: (WHO 2008) T-cell/histiocyte righ large B-cell lymphoma; EBV positive DLBCL of the elderly), DLBCL associated with chronic inflammation, intravascular large B-cell lymphoma, ALK positive large B-cell lymphoma, plasmablastisk lymphoma, large B-cell lymphoma arising in HHV8-ass multicentric Castleman, og primary effusion lymphoma.

Alle ovennævnte sygdomme behandles efter denne instruks.

Typer af DLBCL der behandles efter særlig instruks (se særskilt afsnit nedenfor) er:

• • Primært CNS-lymfom

• • Dissemineret DLBCL med sikker CNS-involvering

• • Primært mediastinalt lymfom

• • Testislymfom

For at kunne lægge en behandlingsplan kræves følgende oplysninger og overvejelser:

• • Ann Arbor stadium

• • Risikovurdering (IPI/aIPI)

• • CNS-symptomer? – hvis ja, lumbalpunktur og MR-scanning

• • Højrisiko for CNS-spredning og behov for CNS-profylakse?

• • Særlige ekstranodale manifestationer (ventrikel, hud, testis)

• • Co-morbiditet, særligt hjertesygdom og kontraindikation for antracyklin

• • Indikation for konsoliderende strålebehandling efter kemoterapi

Udgangspunktet for behandlingen er nedenstående skema:

*Før påbegyndelse af R-CHOEP-14 bør der gives FORFASE-behandling bestående af inf. Vincristin 1 mg i.v. dag -7, tabl. Prednison 100 mg dagl. dag -7 til -1. Der skal opstartes profylakse mod Pneumocystis jiroveci med sulfamethoxazol og trimethoprim 400 + 80 mg x 1.

** Før påbegyndelse af R-CHOP-14 bør der gives FORFASE-behandling bestående af inf. Vincristin 1 mg i.v. dag -7, tabl. Prednisolon 100 mg dagl. dag -7 til dag -1. Der skal opstartes profylakse mod Pneumocystis jifoveci med sulfamethoxazol og trimethoprim 400 + 80 mg x 1.

*** Disse ældre patienter bør behandles med vækstfaktor (Neulasta)

CNS-profylakse

Recidiv af DLBCL i CNS ses i sjældne tilfælde (2-5 % af alle patienter). Risikoen øges dog betydeligt i forbindelse med visse ekstranodale manifestationer eller samtidig forekomst af flere risikofaktorer.

Hvis patienten på diagnosetidspunktet har CNS-symptomer, bør der laves lumbalpunktur og MR-scanning af cerebrum. Hvis der påvises CNS-sygdom behandles som Dissemineret CLBCL med CNS-involvering.

CNS-profylakse overvejes til patienter med:

• • Ekstranodal sygdom i mamma eller nyre

• • CNS-nære lymfomer (orbita, paranasale sinus, rhino-/hypopharynz, paravertebralt)

• • Patienter der behandles med R-CHOEP-14 og som har mere end ekstranodal manifestation og forhøjet LDH

• • Patienter der behandles med R-CHOP-14 og som har mere end en ekstranodal manifestation og forhøjet LDH og WHO-performance 2-4 (denne gruppe vil dog ofte ikke kunne tåle HD-MTX)

• • Patienter med testislymfom SKAL have CNS-profylakse, se senere

Patienter, der skal have CNS-profylakse, bør have lavet diagnostisk lumbalpunktur. Der skal ikke gives IT-kemobehandling til disse patienter!

CNS-profylakse består af systemisk behandling med HD-MTX 3 g/m².

Der anbefales 2 serier interponeret mellem de første R-CHOP-serier. Disse gives med 21 dages interval med HD-MTX dag 10-14. Der skal gives Neulasta dag 4 efter R-CHOP. Hvis der var planlagt R-CHOEP, gives der ikke etoposid i de 2 første serier.

OBS! Nyrefunktionspåvirkning er en relativ kontraindikation til højdosis MTX. Stillingtagen til profylakse evt. i stedet ved konference (lymfomkonference/middagskonference).

Der er ingen evidens for effekten af IT-behandling med MTX ved DLBCL, hvis der gives Rituximab.

Ventrikellymfomer

Lymfomer i ventriklen er relaterede til Helicobacter pylori-infektion. Der skal derfor gives antibiotikabehandling mod Helicobacter pylori (eradikationsbehandling), se Helicobacter pylori (Hp) eradikationsbehandling (Gastroenterologisk Afd.).

Lokaliseret lymfom i ventriklen (aggressive) behandles med 3 x R-CHOP (CD20-positive) efterfulgt af radioterapi mod ventriklen. Disseminerede tilfælde behandles i henhold til vanlige retningslinier.

Kutant DLBVL, leg-type

Lokaliseret (en eller få læsioner): R-CHOP-21 x 3 i IF-RT.

Dissemineret (spredning udenfor benene eller ved så udbredt sygdom på benet at strålebehandling ikke er mulig): R-CHOP-21 x 8.

I nogle tilfælde, specielt hos ældre mennesker, som har et indolent klinisk forløb, kan man med fordel behandle med lokaliserede strålefelter, også ved recidiv.

Testislymfomer

Der er oftest tale om DLBVL. Immun-kemoterapi som anført under DLBCL. Der skal altid gives CNS-profylakse. Efter endt immun-kemoterapi skal der gives strålebehandling mod begge testes.

Co-morbiditet

Patienter med kendt hjertesygdom bør ekkokardiograferes før antracyklinholdig kemoterapi. Hvis der er betydeligt nedsat hjertepumpefunktion, er doxorubicin kontraindiceret. Brug i stedet R-CEOP som udgangspunkt for behandlingen.

Strålebehandling

Strålebehandlings rolle i behandling af DLBVL er ikke afklaret.

Strålebehandling mod ekstranodale manifestationer og Bulk kan overvejes.

Ved testis-lymfom altid bestråling af begge testes.

Midtvejsevaluering

Der gøres som standard midtvejsevaluering med PET/CT efter 3. behandlingsserie. Denne har til formål at konstatere behandlingssvigt/primær resistent sygdom (SD og relaps kontra PR og CR).

Der er ikke evidens for at ændre behandling eller forlænge behandlingen på baggrund af PR ved midtvejsevalueringen.

Ved knoglemarvsinvolvering primært tages knoglemarvsprøve efter 3. behandlingsserie.

Behandling af primær resistent sygdom

Der skiftes til nyt behandlingsregime. I afdelingen benyttes almindeligvis R-ICE. Der foretages statusundersøgelse efter 2 kure. Ved tilfredsstillende respons anvendes 3. eller 4. serie hos yngre til priming med henblik på stamcellehøst. HDT (BEAM) med stamcellestøtte udføres efter 4. serie. Patienter, som ikke tåler HDT med stamcellestøtte, behandles med 4–6 serier. Alternativt til R-ICE er R-DHAP.

Status efter afsluttet primær behandling

Ca. 1 måned efter afsluttet behandling skal der laves responsevaluering. Følgende undersøgelser bør udføres:

• • PET/CT

• • Blodprøver (standard ambulante prøve)

• • Ved knoglemarvsinfiltration gentages knoglemarvsundersøgelsen (hvis der ikke er en negativ ved midtvejsevalueringen)

Respons vurderes efter ”Revised Chesson Criteria”.

Kontrol efter afsluttet primærbehandling

Patienter kontrolleres I 3-5 år efter afsluttet behandling. De fleste recidiver ses indenfor de første 2 år. Der anbefales klinisk kontrol 3-4 gange årligt de første 2 år.
CT-scanning: Slutevaluering (evt. PET/CT), 6 mdr., 12 mdr. og 18 mdr.

Værdien af billeddiagnostik er ikke dokumenteret!

Behandling af 1. recidiv

Patienter < 65 (70) år

Behandling med kurativt sigte:

Reinduktion og efterfølgende HDT-forløb med stamcellestøtte.

Standard-reinduktionsregimer er ICE.

Der stiles mod 4 serier med status efter 2 kure. Ved kemosensitivitet foretages stamcellehøst efter 3. (evt. 4. serie) mhp. HDT-forløb.

Alternative reinduktionsregimer omfatter: DHAP eller R-DHAP.

Rituximab indgår i recidivbehandlingen, hvis recidivet er CD20-positivt og opstår > 6 måneder fra Rituximab-holdig primærbehandling.

Behandling af ældre patienter uden betydende co-morbiditet eller yngre patienter med betydende co-morbiditet, hvor HDT ikke kan tilbydes.

Behandling mhp. langvarig remission:

Der findes ingen standardbehandling. Der bruges typisk R-ICE, evt. i reduceret dosis. Der gives 4-6 serier. Status efter 2 serier.

Hvis relaps sker flere år efter primærbehandlingen, kan reinduktion med R-CHOP overvejes. Man skal dog være opmærksom på, at den maksimale kumulerede dosis doxorubicin nås ved 10.-11. CHOP-serie.

Rituximab indgår kun i recidivbehandlingen, hvis recidivet er CD20-positivt og opstår > 6 måneder fra Rituximab-holdig primærbehandling.

Behandling af ældre patienter med betydende co-morbiditet:

Mindre aggressive kemoterapeutiske regimer som:

Bendamustin, CEOP, CVP, Leukeran/Prednisolon, Carloxan, Prednison monoterapi.

Rituximab indgår ikke i rent palliative regimer.

Primært mediastinalt lymfom

R-CHOEP-14 x 6 er standardbehandlingen til patienter under 65 år. Alternativ behandling til disse patienter er MACOP-B. For patienter over 65 år er standardbehandlingen R-CHOP-14 x 6. Konsoliderende radioterapi mod mediastinum ved PET-positiv resttumor.

Primært CNS-lymfom

Defineres som malignt lymfom med monopræsentation i CNS. Diagnosen bekræftet bioptisk (hyppigst stereotaktisk biopsi) og er dominerende af DLBCL.

Vanlig udredning med MRI af cerebrum (hvis muligt også efter biopsi), KM, helkrops PET/CT, lumbalpunktur og øjenlægeundersøgelse. For behandling og udredning, se i øvrigt den nationale vejledning på lymphoma.dk.

Når IELSG43 protokollen er aktiv, vil alle yngre patienter (til og med 70 år) blive tilbudt protokolleret behandling, hvori der indgår randomisering mellem HDT og ICE-lignende behandling som konsolidering efter fire indledende MATRIX behandlinger.

Den nationale vejledling er gældende, hvis patienten ikke ønsker at deltage i den protokollerede behandling eller hvis protokolleret behandling ikke kan tilbydes af anden årsag (f.eks. manglende opfyldelse af in/eksklusionskriterier).

Opfølgning og efterforløb skal ske i henhold til den nationale instruks (lymphoma.dk). Rutine MR skanning(er) kan inkluderes i opfølgningsforløbet på individuelt skøn, specielt hvor der er tvivl om remissionsgraden. Opfølgning af patienter i IELSG43 behandling skal hovedsageligt ske i henhold til de internationale guidelines (Abrey et al. JCO 2005).

Patienter bør på et passende tidspunkt i forhold til behandlingen vurderes med henblik på specialiseret genoptræning. Dette sker ved henvisning til neurologisk afdeling. I henvisning bør det fremgå klart, at det er en vurdering af behov for specialiseret genoptræning, der udbedes fra neurologisk side. Specialeret genoptræning er et supplement til den almindelige genoptræning som kommunerne tilbyder

Recidivbehandling

Recidiv behandling vil være afhængig af tidspunkt for relaps (ved sent relaps kan genbehandling med MTX overvejes), patientens alder og performance. Strålebehandling eller temodal (hvis det ikke er brugt i første linje) er nogle af mulighederne for en pallierende behandlinger, mens mere intensiv behandling (inklusiv HDT hvis det ikke er givet i første linje) kan anvendes til yngre uden svær komorbiditet som potentielt kurative behandlinger. Flere muligheder er beskrevet i vores nationale instruks, se lymphoma.dk.

Perifere T-celle lymfomer

Perifert T-celle lymfom (uspecificeret), anaplastisk storcellet T-lymfom systemisk (ALK-neg.), angioimmunoblastisk T-celle lymfom, nasalt NK-celle lymfom, hepatosplenisk T-celle lymfom, T-celle lymfom enteropati-type, subkutan panniculitislignende T-celle lymfom.

• • Biologisk alder < 65 år: CHOEP-14 x 6 og HDT ved kemosensitivitet

• • Biologisk alder > 65 år: CHOP-14 (-21) x 6-8 uden HDT

Ved primær refraktær sygdom eller relaps

Prognosen dårlig.

Følgende behandlinger kan følges: Alemtuzumab, Gemcitabine, Cladribine, DHAP, ICE, Fludarabine.

Værdien af mini-allogen KMT ved opnået 2. CR er uafklaret.

Anaplastisk storcellet lymfom, systemisk (T- eller null-fænotype, t(2;5) ALK-positivt)

• • CHOP-14 x 6 ved CR opnået efter 3. kur. Hvis CR opnås efter 6. kur øges til CHOP-14 x 8

• • Ved høj IPI og/eller manglende 1. CR efter CHOP-14-behandling indikation for HDT

Primært kutant anaplastisk storcellet lymfom (CD30+, oftest ALK-negativt)

• • Kirurgisk ekstirpation (ved behov for at stille diagnosen) eller af IF-RT.

• • Kemoterapi kun ved systemisk sygdom

Spontane remissioner ses hos op til 25 % af cases, men 10% har overgang til systemisk sygdom. En vanskelig differentialdiagnose kan være lymfomatoid papulose (en negativ TCR genrearrangement PCR støtter denne).

Erfaringer med alemtuzumab meget begrænsede.

Andre sygdomsenheder

Adult T-cell leukaemia/lymphoma

Dårlig prognose, anekdotiske (men gode) erfaringer med alemtuzumab, ellers et vist men kort respons med CHOP, zidovudin og interferon-α.

Blastisk NK-celle lymfom

Dårlig prognose, kraftig induktion og allogen KMT har kasuistisk resulteret i langtidsoverlevelse. Et muligt slægtskab med CD56+ AML har ført til AML-induktion har været anvendt.

Mycosis fungoides/Sezary’s syndrom

Kutane stadier behandles af Dermatologisk Afd., Århus Sygehus (Mustine-penslinger, lokal steroid, PUVA).

Sen-stadie sygdom og Sezary’s syndrom behandles i samarbejde mellem Dermatologisk Afd., Århus Sygehus og Hæmatologisk Afd., Aalborg Sygehus. Alemtuzumab (CLL-regime) er anvendt i flere små serier med ORR op til 55%. Cladribine, FC eller antracyklinholdige regimer har været anvendt.

HIV-associerede lymfomer

Alle patienter behandles i samarbejde med Infektionsmedicinsk Afd., som påbegynder eller optimerer HAART.

Principielt behandles de enkelte lymfomtyper på samme vis, som hos HIV-negative patienter. Alle HIV-positive lymfompatienter skal dog profylakse intratekalt, se CNS-profylakse

Særlige forhold hos HIV-patienter

Alle patienter screenes for EBV-, CMV-, Hepatitis B- og C-antistoffer.

Ved IgM-sero-positivitet laves PCR-undersøgelser for viræmi.

Hepatitis B kan aktiveres og give alvorlige komplikationer i behandlingsforløbet. Ved aktiv hepatitis konfereres med Infektionsmedicinsk Afd.

Rituximab-behandling er associeret med øget risiko for infektioner hos AIDS-patienter med lavt CD4-tal. Antibiotikaprofylakse overvejes ved CD4-tal < 100/mm3. Fx øgning af Sulfamethoxazol/Trimethoprim fra pneumocysteprofylakse til antibakteriel terapeutisk dosis (800/160 mg x 2).

Mange potentielle interaktioner mellem HAART (specielt proteasehæmmeren ritonavir [Norvir®]) og stoffer, som metaboliseres via CYP3A4 og CYP2D6.

• • CHOP- og CHOEP-regimer dosisjusteres som udgangspunkt ikke men er associerede med øget neuro- og myelotoksicitet. Vincristin bruges som udgangspunkt frem for Vinblastin på trods heraf.

• • Ondansetron (Zofran^® dosisjusteres som udgangspunkt ikke, men teoretisk øget risiko for ondansetronbivirkninger

• • Voriconazol (Vfend^®) kan forventes at interagere kraftigt med proteasehæmmere (øget koncentration af begge), hvorfor liposomalt Amphotericin B (AmBisome^®) anvendes ved komplicerende systemiske svampeinfektioner.

Profylakse med G-CSF anbefales ved systemisk kemoterapi hos alle HIV-patienter.

CNS-profylakse

Profylakse gives til alle patienter.

• • CNS-tiple i.t. hver 2.-3. uge sammen med de systemiske kemokure, i alt 6 gange.

Erfaringerne med HDT er begrænsede, men HDT er ikke på forhånd kontraindiceret. Behandling med zidovudin (Retrovir^®) bør undgås i HDT-forløbet pga. risiko for ’”engraftment failure”. CD4-tal >100/mm3 er formentlig en forudsætning for HDT.

CNS-involvering ved systemisk lymfom

Burkitts lymfom og lymfoblastært lymfom

• • CNS-triple i henhold til BFM-kurskemaerne

Herefter vedligeholdelsesbehandling hver måned i 6 mdr.

DLBCL og transformeret follikulært lymfom

• • CNS-triple hver 2. – 3. uge sammen med R-CHO(E)P

Når spinalvæsken er normaliseret overgås der til månedlige injektioner i 6 mdr.

Overvej at inkludere højdosis Metotrexat og højdosis Cytarabin i behandlingsoplægget – kan i givet fald substituere nogle af de intratekale behandlinger.

HIV-positive lymfomer

• • CNS-triple hver 2. – 3. uge sammen med R-CHO(E)P. Når spinalvæsken er normaliseret overgås der til månedlige injektioner i 6 mdr.

• • CNS-tumor uden involvering af spinalvæsken: IF-RT

Indolente lymfomer

Follikulære lymfomer, grad 1, 2 og 3a

Nydiagnosticerede

1. 1. Stadium 1-2 (naboregioner) behandles med IF-RT med intenderet kurativt sigte. Tilfælde rubriceret som st. I-II, men med tilstedeværelse af faktorer, der indikerer mere avanceret sygdom (f.eks. B-symptomer, forhøjet s-LDH, bulk) anbefales behandlet som st. III-IV. St.II (ikke naboregioner) behandles ligeledes som st.III-IV.

2. 2. Stadium III og IV – symptomgivende sygdom: R-CVP x 8. Ved udvalgte patienter med fx udbredt sygdom, høj FLIPI, hurtig sygdomsprogression kan R-CHOP-21 x 6 anbendes.

3. 3. Stadium III og IV med tilsyneladende stabil sygdom: Wait and Watch. Det drejer sig typisk om patienter uden symptomer, uden stor tumormasse, uden LDH-forhøjelse, uden cytopenier som følge af marvinfiltration, eller uden organpåvirkning som følge af lymfomtryk.

Vedligeholdelsesbehandling: Ved opnåelse af CR eller PR efter initiale behandling tilbydes vedligeholdelsesbehandling med Rituximab (375 mg/m²) hver 2. måned i 2 år eller indtil evt. tilbagefald i den 2-årige vedligeholdelsesperiode.

Første relaps

2. linie og efterfølgende behandlinger afhænger af alder, co-morbiditet, stadie, symptomer, klinisk forløb, remissionsansvarlighed og kemosensitivitet. Valg af regime afhænger af effekten af tidligere behandling.

Ved sene relapser (remissionsvarighed >2 år) vælges et regime, som ligner den initiale behandling (fx R-CHOP efter R-CVP som initiale behandling). Ved tidligere relapser (remissionsvarighed <2 år) vælges et regime, som er forskelligt fra initiale behandling.

Biologisk alder < 65 år: Reinduktion og højdosisbehandling (HDT) ved tegn til aggressiv sygdom i form af fx stor tumorbyrde, forhøjet LDH eller cytopenier som følge af marvinfiltration, eller hos patienter med tegn på hurtig progression efter 1. linjebehandling.

Hyppige regimer: R-CHOP-21 x 6, R-ICE x 3-4.

Stamcelleopsamling (efter 3. kur ved ICE, efter 4.-5. kur ved CHOP). Der skal foreligge statusundersøgelse før stamcelleopsamling. Opnåelse af PR vil være tilstrækkeligt til at gå videre med stamcelleopsamling og HDT.

Biologisk alder 65 – 75 år og patienter < 65 år, som ikke er kandidater til HDT: Ved tidligere relapser vælges et regime, som er forskelligt fra initiale behandling. Ved sene relapser et regime, som ligner den initiale behandling.

Almindeligt anvendte regimer: R-CHOP-21 x 6, R-Bendamustin x 6 (Rituximab 375 mg/m2 dag 1, Bendamustin-dosis 70-90 mg/m2 dag 1+2, interval mellem kure 4 uger), R-ICE x 4-6. I udvalgte tilfælde R-FC x 4-6.

Behandling af patienter, som dårligt tåler intensiv behandling, herunder høj alder og betydelig co-morbiditet: Leukeran, evt. i kombination med Prednison. Hos enkelte patienter, fortrinsvis ældre med tilsyneladende stabil sygdom, kan ”wait and watch” være et acceptabelt alternativ til aktiv behandling.

Ved lokaliseret relaps (uden risikofaktorer) kan man oftest nøjes med IF-RT.

Vedligeholdelsesbehandling

Ved opnåelse af CR eller PR efter behandling med R-holdig kemoterapi til patienter med 1. relaps tilbydes, hos de patienter, som ikke har modtaget vedligeholdelsesbehandling med Rituximab som led i 1. liniebehandling, vedligeholdelsesbehandling med Rituximab (375 mg/m2) hver tredje måned i to år eller indtil evt. tilbagefald i den 2-årige vedligeholdelsesperiode.

Allogen knoglemarvstransplantation

Mini-transplantation (søskende-donor/ubeslægtet donor) skal overvejes hos yngre patienter med aggressiv sygdom og hurtigt relaps/progression.

For opdaterede retningslinier vedrørende transplantation henvises til rekommandationer fra DHS’s transplantationsudvalg.

3. liniebehandling og senere

Der foreligger ikke dokumentation for, at én bestemt behandling er den bedste, og valget afhænger af flere faktorer (tidligere kemoterapi, alder, symptomer mm).

Mulige kemoterapi-regimer er R-Bendamustin, R-CVP, R-CHOP, R-ICE, R-DHAP, R-FC.

Radioimmunoterapi (Zevalin) som 2. eller 3. linje terapi er en skånsom behandling. Kræver dog fortsat CD20-positivitet af lymfomet samt < 25 % knoglemarvsinvolvering.

Mantlecelle-lymfom

Primærbehandling

Afdelingens standardbehandling for yngre (18-65) patienter med nydiagnosticeret cyclin D-1 positiv MCL stadium 3-4, følger retningslinierne for de Nordiske Mantlecelle-protokol (II) hvor 10 års uddate viser OS på 58 %.

Foreløbige data fra pilotstudier antyder positiv effekt af RIT (radioimmunterapi med Zevalin) i forbindelse med HDT (Z-BEAM) hos patienter med PR før HDT. Når data fra NLG-MCL III foreligger, vil denne modalitet være bedre undersøgt. Kan anvendes individuelt hos yngre patienter med god performance, der ikke opnår CR inden HDT.

Standardbehandling (18-65 år):

3 serier maxi-CHOP alternerende med 3 serier ARA-C (aldersjusteret ved alder > 60 år). Alle på nær den 1. i kombination med Rituximab. 3 ugers interval.

G-CSF/Neulasta ved hver kur undtagen den 6., hvor Neupogen doseres i henhold til HDT-mappens instruks.

Midtvejsevaluering med PET/CT. Ved PR og CR fortsættes efter skema, hvor 6. serie (ARA-C) anvendes som priming til stamcellehøst. Afsluttende HDT med BEAM-konditionering og stamcellestøtte.

Ved NC og PD midtvejs besluttes individuel terapi, hvor performance og co-morbiditet vil influere.

Modalitet med højdosis ARA-C 3 g/m2/Dexamethason 40 mg dag 1-4 i 6 serier (> 60 år: 2 g/m2 i 4 doser over 2 døgn) undersøges i NLG-MCL5-studie hos high risk-patienter og kan anvendes som udvalgte patienter med tegn til behandlingsrefraktær sygdom. Konsolidering som ovenfor med HDT/BEAM.

Afdelingens standardbehandling for ældre (> 65 år) patienter med nydiagnosticeret cyclin D-1 positiv MCL stadium 3-4, følger retningslinierne for yngre dog med reduktion i dosering (se nedenfor) og med konsolidering med RIT (radioimmunterapi med Zevalin) ved PR ved slutevaluering.

Standardbehandling (> 65 år):

3 serier R-CHOP med 3 ugers interval alternerende med 3 serier R-ARA-C aldersreduceret 1 g/m2 2-4 doser.

Midtvejsevaluering med PET/CT.

Ved PR og CR fortsættes efter skema til i alt 6 cykli med efterfølgende konsolidering med RIT ved patienter med PR.

Ved NC og PD individuel stillingtagen til behandlingsskift (R-Bendamustin/palliation).

Enkelte patienter repræsenterer sig med indolent subtype, hvor supplerende immunhistokemi (SOX 11 negativ) vil kunne støtte en ”wait and watch”-strategi up front.

Behandling af recidiv

Der findes ingen randomiserede undersøgelser, der fremhæver én behandling frem for en anden.

Valg af recidivbehandling vil være afhængig af mange faktorer, herunder tidsinterval fra primærbehandling, alder, performance status og evt. co-morbiditet.

1. recidiv:

Da MCL erfaringsmæssigt udvikler resistens overfor tidl. valgt terapi, anvender vi i afdelingen ofte en ny nymodalitet.

R-Bendamustin i 4-6 serier er ofte effektivt og veltålt som recidivbeh. Hvilket støttes af flere studier.

Pilotstudier har desuden vist effekt af kombination af R-cytarabin og Velcade/ dexamethazon

Studier på vej som fase lll med randomisering mellem R-Ara-C/ dexamethazon +/- velcade.

RIT (Radioimmunterapi med Zevalin) har kun vist mindre respons som monoterapi men kan anvendes som konsolidering efter induktion med eks. R-Benda ( hos pt’er der tidl. har gennemført HDT med reduceret dosis).

2. recidiv hos patienter under 70 år:

Mini-transplantation kan overvejes ved fortsat kemosensitivitet.

Småcellet lymfocytært lymfom

Se instruks for kronisk lymfatisk leukæmi (CLL).

Lymfoplasmacytært lymfom (Morbus Waldenström)

1. liniebehandling

Ingen symptomer: Wait and watch.

Som hovedregel, uanset IgM-niveau; men ved IgM > 50 g/l er der dog høj risiko for udvikling af hyperviskositetssymptomer, hvorfor det her er den generelle holdning at man bør indlede behandling.

Ved symptomgivende sygdom (B-symptomer, lymfomer, påvirkning af hæmatologien, neuropati, kuldeagglutininer, amyloidose):

• • R-CD x 6 med 3 ugers interval

• • R-CVP og R-CHOP er ligeværdige behandlinger mht. effekt, men begge regimer har flere bivirkninger

Ved primære gener alene i form af kuldeagglutinin-sygdom eller hæmolyse uden markant påvirkning af blodværdierne kan monoterapi med Rituximab være en god behandling: Rituximab som monoterapi (evt. i kombination med binyrebark hormon ved fx hæmolyse).

Hos ældre ved hvem fx R-CD vil være forbundet med mange bivirkninger kan kontinuerligt chlorambusil (T.Leukeran 4-6 mg/dag) som monoterapi anvendes. Behandlingsvarighed (½-)1 år.

Bemærkninger: Rituximab i sig selv kan medføre stigning i IgM-niveauet i op til 4 måneder. En stigning i IgM i forbindelse med Rituximab-behandling er derfor ikke ensbetydende med at behandlingen ikke virker. Det kan imidlertid bevirke, at der er behov for plasmaferese med baggrund i hyperviskositetsproblemer. Plasmaferese vil på den anden side nedsætte effekten af Rituximab ved at fjerne det terapeutiske antistof (Rituximab)

Plasmaferese

Ved hyperviskositetssymptomer indledes symptomatisk behandling med plasmaferese samtidigt med at ovennævnte behandling iværksættes. Plasmafereser udføres af Klinisk Immunologisk Afdeling. Der er i mange tilfælde behov for at foretage plasmaferese flere gange, oftest x 1 mdl. indtil effekten af ovennævnte behandling indtræffer.

Relaps

Behandlingvalget afhænger af hvilken første-linie behandling der blev valgt, remisionens varighed, hvordan behandlingen forventes at tolereres og hvorvidt patienten er kandidat til autolog knoglemarve transplantation. Hvis patienten er <65 år bør stamcelle toksiske stoffer undgås (fx fludarabin).

Hvis remisionens varighed er > 2 år: Gentagelse af første linie behandling.

Hvis remisionsvarigheden er < 2 år: Der vælges et andet regime end initiale behandling.

Muligheder: R-Bendamustine (70-90mg/m2 afhængig af alder, almentilstand mm), R-Bortesamide-dexametason, R-CVP, R-CHOP, R-fludarabin, kontinuerlig chlorambucil.

Autolog knoglemarvstransplantation kan være en god behandling hos yngre patienter og skal overvejes som led i relaps behandling hos alle patienter < 65 år.

Regimer

R-CD: Rituximab 375mg/m2 dag 1, T.Dexametason 20mg dag 1, T.Cyclofosfamid 100mg/m2 x 2 dagligt i 5 dage (max 1000mg/m2 ). Kuren gentages hver 3 uge i alt 6 behandlinger. (1)

Rituximab monoterapi: Rituximab 375mg/m2 x 1 ugentligt uge 1,2,3,4, og igen uge 12,13,14,15. (2)

R-Bortesomid-dexamethason: IV bortezomib1,3 mg/m2 og t. dexamethasone 20 mg på dag 1, 4, 8, og 11, samtidig med rituximab (375 mg/m2) på dag 11. Der gives 4 behandlinger med et interval på 3 uger, efterfulgt af 4 cykler som vedligeholdelse med start hver 3 mdr.

Marginalzone lymfomer

Primærbehandling (Extranodale marginalzonelymfomer fx gastrisk MALT)

Eradikation af H.Pylori hos H.pylori positive lokaliserede Gastriske MALT-lymfomer har vist sig at være en effektiv behandling. Stråleterapi er ligeledes, bla. ved H. pylori negative lokaliserede MALT-lymfomer en særdeles effektiv behandling. Patienter hvor lymfomet er positive for t(11;18) har større tilbøjelighed til at have udbredt sygdom og er ofte H. pylori negative. Kemoterapi/immunterapi kommer i betragtning hos symptomatiske patienter med mere udbredt sygdom.

Forkortelser: Hp+(Helicobacter positive); Hp- (Helicobacter negative); t(11;18)-(translokation ej påvist); t(11;18)+ (translokation påvist); IFRT (involved field radiotherapi); E-kur (eradikationskur); RCT (Rituximab + kemoterapi (fx CVP/CHOP ); W and W (Watch and Wait strategi); L (leukeran),C (Cyclofosfamid); R (Rituximab); EUS (endoskopisk ultralydskanning).

Sædvanligt førstevalgsregime når kemoterapi er indiceret: R-CVP x 8

Primær behandling (Nodal Marginalzone Lymfom og Splenisk marginalzone lymfom)

Nodal Marginalzone lymfomer følger retningslinjer for follikulære lymfomer. Splenisk Marginalzone lymfom kan observeres, hvis patienten er asymptomatisk. Splenektomi giver langvarig klinisk remission. Se tabel nedenfor

Forkortelser: IFRT (involved field radiotherapi); E-kur (eradikationskur); RCT (Rituximab + kemoterapi (fx CVP/CHOP ); W and W (Watch and Wait strategi); L,C (Leukeran, Cyclofosfamid); R (Rituximab); HCV (hepatitis C virus); IF-α: alfa-intereron.

Sædvanlig førstevalgsregime når kemoterapi er indiceret: R-CVPx8

Relaps (alle former): Der findes ingen standardbehandling i tilfælde af relaps. Behandlingsprincipperne vil som udgangspunkt være som beskrevet ved de enkelte sygdomme. Principperne og valg af behandling incl kemoterapi er i øvrigt generelt de samme som for follikulære lymfomer.

Kontrolforløb

Klinisk kontrol med aftagende hyppighed, som ved andre lavmaligne lymfomer. Regelmæssig scanning anbefales ikke, men udføres ved klinisk begrundet behov.

Særlig lokalisation, f.eks gastrisk MALT, nødvendiggør gastroskopi med biopsi og evt. EUS med regelmæssige mellemrum.

Hodgkin’s lymfom

Klassisk Hodgkin’s lymfom

Inkluderer i patologibeskrivelser følgende subkategorier:

• • Lymfocytrig klassisk Hodgkin’s lymfom (4 %)

• • Nodulær sclerosis (65 %)

• • Mixed cellularity (25 %)

• • Lymfocytfattig klassisk Hodgkin’s lymfom (1 %)

Behandling

Behandlingen af klassisk Hodgkin’s lymfom har følgende behandlingsalgoritme:

¹⁾SR >50 hvis nej B-symptomer; SR >30, hvis ja B-symptomer

²⁾ >1/3 af mediastinums bredde eller tumor >10 cm

³⁾ tumor som involverer andet væv end lymfeknuder, milt, thymus, Waldeyers ring, appendix og Peyers plaques.

Nodulær lymfocyt predomineret

Patologisk karakteriseret ved popcorn celler samt CD20-positivitet af tumorceller. Sygdomsforløbet adskiller sig fra klassisk Hodgkin’s lymfom ved at tendere til at være kronisk recidiverende, dvs. en klinisk profil, der ligner lavmaligne lymfomer.

Behandling

Behandlingen adskiller sig kun på få punkter fra klassisk Hodgkin’s sygdom:

Stadium 1A:

• • Stråleterapi 30 Gy IF

Avanceret stadium > 3 IPS:

• • Der findes ikke solide data for BEACOPP, hvorfor ABVD x 6 + evt. radioterapi mod Bulk er standard

Da tumor er CD20-positiv kan Rituximab-behandling overvejes som tillæg til behandlingen for klassisk Hodgkin’s sygdom, specielt hos yngre patienter.

Recidivbehandling af klassisk Hodgkin’s lymfom

Der skelnes mellem tidlig (≤ 12 måneder fra afsluttet første linie behandling) og sent recidiv. Der findes ingen gode randomiserede undersøgelser mellem forskellige remissionsinducerende behandlinger. Der er derimod evidens for at højdosisbehandling med stamcellestøtte har et kurativt potentiale på ca. 50 %

Som remissionsinducerende behandling kan vælges: ICE, DHAP, GVD og MIME. Følgende algoritme anvendes:

Primær refraktær klassisk Hodgkin’s lymfom

Patienter med primær refraktær klassisk Hodgkin’s lymfom har en yderst dårlig prognose. Anden linie behandling adskiller sig ikke fra recidivbehandling, bortset fra at man hos yngre patienter (≤ 70 år) bør overveje allogen transplantation. Standard allogen transplantation for patienter ≤ 20 år, minitransplantation for patienter ≥ 20 år.

Responsevaluering

Respons (CR, CRu, SD, PR, PD) evalueres på basis af anamnese, klinisk undersøgelse og paraklinik i form af blodprøver og billeddiagnostik. Hvis der på diagnosetidspunktet var knoglemarvsinvolvering skal der også som led i responsevalueringen foretages knoglemarvsundersøgelse.

Responset vurderes løbende på baggrund af anamnese, klinisk undersøgelse og blodprøver. Billeddiagnostisk undersøgelse foretages som anført i nedenstående skema:

*Midtvejs-evaluering: 21-dages kure: Dag 17-21; 14-dages kure: Dag 10-14.

**Slut-evaluering: Min. 3 uger efter kemoterapi/kemoimmunoterapi; 2-3 mdr. efter RT (radioterapi).

Patienter, som på diagnosetidspunktet var PET-positive scannes ved såvel midtvejs- som slutevaluering med PET-CT, hvorimod patienter, som var PET-negative på diagnosetidspunktet, kun skal have foretaget CT-scanninger.

Når der er foretaget en slutevaluering efter afsluttet behandling, overgår patienterne til kontrolfasen, såfremt slutevalueringen er tilfredsstillende.

LYFO-2 skema vedr. primær behandling udfyldes.

Kontrolforløb

Kontrolforløbet begynder efter responsevaluering (eller umiddelbart efter diagnose hos patienter med lavmalignt lymfom i ”wait and watch”-fase) og har til formål at opspore recidiv/progression og sene behandlnigsrelaterede bivirkninger.

Hodgkin lymfom

Klinisk kontrol med forudgående blodprøvetagning hver 2. måned x 2, derefter hver 3. måned det første år, hver 4. måned det andet år, herefter halvårlige kontroller frem til den afsluttende 5-års kontrol. Hvis patienten ikke afsluttes på dette tidspunkt, kan der som oftest overgås til årlige kontroller.

• • OBS! at patienter med NLPHL, bortset fra st. 1A skal opfattes og følges som lavmaligne lymfomer

• • Opfølgende scanninger (CT eller PET/CT) hver 6. måned i 2 år

Højmalignt non-Hodgkin lymfom

(Burkitts lymfom, diffust storcellet B-lymfom, follikulært lymfom, gr. 3b, perifert T-celle lymfom)

* Der er ingen evidens for anvendelse af rutinescanninger hos lymfompatienter. Målet er at opspore tidligt recidiv – derfor bør rutinescanninger kun anvendes, når der er en kurativt intenderet recidivbehandling.

** Ved afsluttende kontrol bør patienten undervises i recidivsymptomer og kontakt til afdelingen, evt. via egen læge.

Lavmaligne lymfomer

(småcellet lymfocytært lymfom, marginalzone lymfom, mantlecelle lymfom, follikulært lymfom, gr. 1, 2 og 3a)

Rutine CT-scanninger skal IKKE foretages under kontrollen af lavmaligne lymfomer. CT-scanning og knoglemarvsundersøgelse bør kun udføres på mistanke om behandlingskrævende progression.

* Hos patienter med MALT-lymfom i ventriklen skal der også foretages gastroskopi med biopsier og endoskopisk UL, se dette afsnit!

** Hos patienter med lavmaligne lymfomer, der er strålebehandlet med kurativt sigte, kan kontrollen overgå til egen læge efter 5 år uden tegn til recidiv.

Mistanke om recidiv

Ved begrundet mistanke om recidiv skal patienten udredes med blodprøver, scanning og knoglemarvsundersøgelse. Som oftest vil der være indikation for at foretage en ny biopsi fra en lymfeknude. Ved begrundet mistanke udredes i hæmatologisk kræftpakkeforløb. Hvis mistanken er stor hos patienter med tidligere Hodgkin lymfom eller højmalignt non-Hodgkin lymfom bør PET/CT-scanning overvejes frem for CT-scanning pga. høj sensitivitet og negativ prædiktiv værdi. PET/CT-mistænkt recidiv skal biopsiverificeres pga. lav positiv prædiktiv værdi.

Appendix

A) Ann Arbor stadieinddeling

B) IPI – International Prognostisk Index

C) Flipi-index

D) International prognostic score - klassisk Hodgkin's lymfom

D) Performance-status (ECOG)

E) WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues

F) Respons-evaluering

A) Ann Arbor stadieinddeling

Lymfeknuderegioner:

Rhinopharynx, Waldeyers svælgring, tonsiller, glandler hals øvre, supraklavikulært (nedre hals), infraklavikulært, aksiller, mediastinum, lungehili, retroperitoneum, tarmkrøs, pelvis, ingvinalt.

Extralymfatisk (nodale) væv/organ:

Orbita, øje, tårekirtel inkl. conjunctiva, bihuler, cavum nasi, mundhule, spytkirtler, glandula thyroidea, cor, mamma, lunger, ventrikel, tyndtarm, tyktarm, pancreas, nyrer, lever, perikardieekssudat med indhold af lymfomceller, pleuraekssudat med indhold af lymfomceller, ascites med indhold af lymfomceller, testis, urinblære, ovrarier, vagina, uterus, hud, muskulatur, knogler, CNS (cerebrum, cerebellum, medulla), leptomeninges (med eller uden celler i cerebrospinalvæske) og intravaskulært (knoglemarv, milt).

Stadium/Definition

1. I. Involvering af én lymfeknuderegion, evt. med lokaliseret involvering af et ekstralymfatisk område (IE).

2. II. Involvering af flere lymfeknuderegioner på en side af diaphragma, muligt ledsaget af lokaliseret involvering af en ekstralymfatisk region (IIE).

3. III. Involvering af lymfeknuderegioner på begge sider af diaphragma og muligt også milt; muligt endvidere lokaliseret involvering af et ekstralymfatisk område (IIIE).

4. IV. Diffus eller dissemineret involvering af ekstralymfatiske organ(er) med eller uden lymfeknudeengagement. Knoglemarvsinfiltration.

• BEMÆRK: 

Bogstavet A eller B angiver fravær eller tilstedeværelse af et eller flere af almensymptomerne feber (temperatur > 380 sidste måned), kraftig nattesved, vægttab på over 10% af legemsvægten over 6 måneder).

E er forkortelsen for lokaliseret ekstralymfatisk sygdom. Ekstralymfatisk spredning er sædvanligvis (og som hovedregel) ensbetydende med stadium IV-sygdom, men ordet ”lokaliseret” betyder i denne sammenhæng: ”i nær tilslutning til engageret lymfeknude, hvor direkte overvækst per kontinuitatem kan formodes og her anvendes suffikset E til stadiet i øvrigt”.

Bulk tumor defineres som:

• • Enhver masse > 7,5-10 cm

• • Mediastinal masse > 1/3 af den bredeste interne thoraxdiameter (Th5-Th6)

Mushoff stadieinddeling af primære ekstranodale lymfomer modificeret af Nordisk lymfomgruppe 1997.

Stadium/Definition

Pe IPrimært involvering af ekstranodalt organ/væv

Pe IIEPrimært involvering af ekstranodalt organ/væv med vækst over på et andet organ/væv

Pe IIIInvolvering af ekstranodalt organ med spredning til regionale lymfekirtler

PeII1EPrimært involvering af ekstranodalt organ med spredning til regionale lymfekirtler og vækst over på et andet ekstranodalt organ/væv

PeII2Primært involvering af ekstranodalt organ med spredning til lymfekirtler udover de regionale, men på samme side af diaphragma

PeII2EPrimært involvering af ekstranodalt organ med spredning til lymfekirtler udover de regionale, men på samme side af diaphragma samt vækst over på et andet ekstranodalt organ/væv

B) IPI – International Prognostisk Index (IPI) ved DLBCL

Følgende risikofaktorer indgår i IPI:

• • Alder > 60 år

• • Stadium III-IV

• • >1 ekstranodal lokalisation

• • LDH > øvre referencegrænse

• • Performancestatus ≥ 2 (ECOG)

Score Risikogruppe

• • low risk

• • low-intermediate risk

• • high-intermediate risk

• • 4-5 high risk

For patienter 18-60 år findes det aldersjusterede indeks (aIPI):

• • Stadium III-IV

• • PS ≥ 2

• • LDH forhøjet

Score Risikogruppe

• • 0 low risk

• • 1 low-intermediate risk

• • 2 high-intermediate risk

• • 3 high risk

C) Flipi-index – follikulært lymfom

Risikofaktorer

• • Alder > 60 år

• • Stadium III/IV

• • Hæmoglobin < 7,5 mmol/l

• • > 4 involverede regioner

• • LDH forhøjet

Lavrisikogruppe: 0-1 risikofaktorer

Intermediær risiko: 2 risikofaktorer

Højrisiko: ≥ 3 risikofaktorer

D) International prognostisk score – klassisk Hodgkin lymfom

• • Mand

• • > 45 år

• • Stadium IV

• • Albumin < 40 g/l

• • Hæmoglobin < 6,5 mmol/l

• • Leukocytose > 15 x 109/l

• • Lymfopeni < 0.6 x 109/l, < 8% af total leukocyttal eller begge)

E)Performance-status (ECOG)

F) WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues

WHO classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissue 2008

NOS, not otherwise specified.

The italicized numbers are provisional codes for the 4th edition of ICD-O. While they are expected to be incorporated in the next ICD-O edition, they currently remain subject to changes.

The italicized histologic types are provisional entities, for which WHO Working Group felt there was insufficient evidence to recognize as distinct diseases at this time,

*These lesions are classified according to the leukaemia or lymphoma to which they correspond, and are assigned the respective ICD-O code.

Reference: WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, Fourth EditionWHO Classification of Tumours, Volume 2

IARC WHO Classification of Tumours, No 2

Swerdlow, S.H., Campo, E., Harris, N.L., Jaffe, E.S., Pileri, S.A., Stein, H., Thiele, J., Vardiman, J.W

G) Respons-evaluering

International Workshop Criteria (IWC) til responsvurdering efter behandling af non-Hodgkin lymfom

Respons evalueres på basis af anamnese, klinisk undersøgelse og paraklinik i form af blodprøver, billeddiagnostisk samt knoglemarvsundersøgelse, hvis der på diagnosetidspunktet var knoglemarvsinvolvering.

SPD: Summen af produkterne af de 2 største diametre i lymfeknuden/glandelkonglomerater.

Komplet remission (CR)

• • Ingen kliniske, parakliniske eller radiologiske tegn på sygdom

• • Ophør af sygdomsrelaterede symptomer

• • Normal knoglemarvsundersøgelse (hvis der var primær infiltration) bedømt på biopsi (flow cytometri ikke et krav)

• • Primært forstørret milt skal være reduceret i størrelse og være ikke-palpabel

• • Fokale forandringer i organer skal være regredieret

Regression af involverede lymfeknuder:

• • Primær læsion >1,5 cm (største diameter) reduceret til maks. 1,5 cm

• • Primær læsion 1,1 – 1,5 cm reduceret til maks. 1,0 cm eller mere end 75% reduktion i SPD.

Usikker komplet remission (CRu)

Som ovenstående men med et/flere af flg.:

• • Lymfeknude eller lymfeknuder der tidligere har dannet konglomerat som nu enkeltvis (en eller flere) er over 1,5 cm, men er reduceret med over 75 % i SPD.

• • Knoglemarv ”indeterminate” – øget antal/størrelse af lymfocyt aggregater uden påviselig cytologiske abnormiteter

Dette begreb indgår ikke i responsevaluering med PET/CT.

Partiel remission (PR)

• • 50 % reduktion af SPD for de 6 største lymfeknuder (hvis primær sygdom involverede mediastinum/retroperitoneum skal disse knuder gerne være inddraget i vurderingen og der bør vurderes knuder fra flere forskellige regioner af kroppen hvis muligt)

• • Ingen nytilkomne patologiske lymfeknuder

• • Ingen vækst af tidligere påviste patologiske lymfeknuder

• • Evt. spleniske/lever forandringer skal være reduceret med 50 % i SPD

Ikke krav om knoglemarvsundersøgelse/vurdering af øvrige patologiske områder i kroppen, i det der i disse områder ikke er tale om målbar sygdom.

Stabil sygdom (SD)

• • Mindre en PR, men opfyldes ikke PD definition

Relapsed Disease (RD)

Tidligere CR eller CRu og en af flg:

• • Nytilkomne patologiske områder eller over 50% øgning i størrelse af tidligere patologiske områder

• • Over 50 % øgning i største diameter af lymfeknude tidligere målt over 1 cm i kort akse eller over 50 % øgning af SPD af flere knuder

Progressiv sygdom (PD)

Patienter med PR eller non responders der opfylder flg:

• • Over 50 % øgning af SPD fra ”nadir” tidspunktet af tidligere påvist patologisk lymfeknude

• • Nye patologiske områder ved evaluering efter terapi

Reference

Diffust storcellet B-lymfom

1. 1. Rekommandationer for diagnostik og behandling af Diffust Storcellet B-celle lymfom (DLBCL), Dansk Lymfomgruppe 2005

2. 2. Pfreundschuh M et al. CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy alone in young patients with good prognosis diffuse large-B-cell lymphoma: a randomised controlled trial by the MabThera International Trial (MInT) Group. Lancet oncology 2006; 9, 105-16.

3. 3. Pfreundschuh M et al.Two-weekly or 3-weekly CHOP chemotherapy with or without etoposide for the treatment of young patients with good-prognosis (normal LDH) aggressive lymphomas: results of the NHLB1 trial of the DSHNHL. Blood 2004; 104: 626-633

4. 4. Coiffier B et al. CHOP Chemotherapy plus Rituximab Compared with CHOP Alone in Elderly Patients with Diffuse Large-B-Cell Lymphoma. N Engl J Med 2002; 346:235-242

5. 5. Pfreundschuh M et al. Two-weekly or 3-weekly CHOP chemotherapy with or without etoposide for the treatment of elderly patients with aggressive lymphomas: results of the NHL-B2 trial of the DSHNHL..Blood 2004 104: 634-641

6. 6. Bonnet C et al. CHOP Alone Compared With CHOP Plus Radiotherapy for Localized Aggressive Lymphoma in Elderly Patients: A Study by the Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adulte J Clin Oncol 2007 25:787-792Højdoisbehandling (

7. 7. Pfreundschuh M et al. Six versus eight cycles of bi-weekly CHOP-14 with or without rituximab in elderly patients with aggressive CD20+B-cell lymphomas: a randomised controlled trial (RICOVER-60). The Lancet Oncology 2008 , 9, 105-16.

Follikulært lymfom

1. 8. Rekommandationer for diagnostik og behandling af FOLLIKULÆRT LYMFOM (FL) Dansk Lymfomgruppe 2007

2. 9. M. Dreyling1 On behalf of the ESMO Guidelines Working Group. Annals of Oncology 19 (Supplement 2): ii77–ii78, 2008. Newly diagnosed and relapsed follicular lymphoma:ESMO Clinical Recommendations for diagnosis,treatment and follow-up

3. 10. Wolfgang Hiddemann, Christian Buske, Martin Dreyling, Oliver Weigert, Georg Lenz and Michael Unterhalt British Journal of Haematology 2006, 136, 191–202: Current management of follicular lymphomas

Morbus Waldenström

1. 11. Demipoulos MA et al. Primary treatment of Waldenström macroglobulinemia with dexamethasone, rituximab, and cyclophosphamide. J. Clin Oncol. 2007, Aug. 1;25 (22):3344-9

2. 12. Treon SP et al. Extended rituximab therapy in Waldenström’s macroglobulinemia. Ann. Oncol. 2005, Jan. 16(1):132-8

3. 13. Treon SP et al. Primary therapy of Waldenström macroglobulinemia with bortezomib, dexamethasone and rituximab: WMCTG clinical trial 05-180. J. Clin. Oncol. 2009 Aug. 10,27(23):3830-5

Marginalzone lymfom

1. 14. Brad Kahl, David Yang. Marginal zone lymphomas:Management of Nodal, Splenisc, and MALT NHL. Hematology: 2008, 359-364

Lymfoblastært lymfom

1. 15. Hoelzer D, Gökbucket N. Treatment of lymphoblastic lymphoma in adults. Best practice and research clinical haematology 2003 713-728.

Burkitts lymfom

1. 16. Archibald S. Perkins. Jonathan W. Friedberg. Burkitt Lymphoma in Adults. ASH editorial 2008

2. 17. Alfred Reiter et al. Improved Treatment Results in Childhood B-Cell Neoplasms With Tailored Intensification of Therapy: A Report of the Berlin-Frankfurt-Münster Group Trial NHL-BFM 90. Blood 1999 3294-3306

Primært CNS lymfom

1. Gavrilovic IT, Hormigo A, Yahalom J, et al.: Long-term follow-up of high-dose methotrexate-based therapy with and without whole brain irradiation for newly diagnosed primary CNS lymphoma. J Clin Oncol 24 (28): 4570-4, 2006.  [PUBMED Abstract]

2. Reni M, Ferreri AJ, Landoni C, et al.: Salvage therapy with temozolomide in an immunocompetent patient with primary brain lymphoma. J Natl Cancer Inst 92 (7): 575-6, 2000.  [PUBMED Abstract]

1. 18. Abrey LE, Moskowitz CH, Mason WP et al.: Intensive methotrexate and cytarabine followed by high-dose chemotherapy with autologous stem-cell rescue in patients with newly diagnosed primary CNS lymphoma: an intent-to-treat analysis. J Clin Oncol 21 (22): 4151-6, 2003.  [PUBMED Abstract]

CNS-involvering ved systemisk lymfom

1. 19. Rizzieri DA, Johnson JL et al: Intensive chemotherapy with and without cranial radiation for Burkitt leukemia and lymphoma. American Cancer Society, 2004, vol 100, nr 7,1438-1448.

2. 20. Region Hovedstaden: Retningslinjer for behandling af aggressive B-celle lymfomer i Region Hovedstaden, version 1.3, 24-03-2009.

CNS-profylakse

1. 21. Harris E, Paneesha S, et al.: Burkitt’s lymphoma: single-centre experience with modified BFM protocol. Clin.Lab.Haem 2002, 24, 111-114

2. 22. Haioun C, Besson C et al: Incidence and risk factors of central nervous system relapse in histologically aggressive non-Hodgkin’s lymphoma uniformly treated and receiving intrathecal central nervous system profylaxis: A GELA study on 974 patients. Annals of oncology, 11:685-690, 2000.

3. 23. Arkenau H-T, Chong G et al: The role of intrathecal chemotherapy prophylaxis in patients with diffuse large B-cell lymphoma. Annals of oncology 18: 541-545, 2007.

4. 24. Navarro J-T, Vall-Llovera F et al: Decrease in the frequency om meningeal involvement in AIDS-related systemic lymphoma in patients receiving HAART

Respons evaluering

1. 1. 1. Cheson BD, Horning SJ, Coiffier B et al. Report of an international workshop to standardize

 response criteria for non-Hodgkin's lymphomas. NCI Sponsored International Working Group. J Clin Oncol 2000 Jun;18(11):2351.